我国地区间税收负担水平的差异及原因分析
耿立娟
摘要：本文对我国不同经济地区间的税收负担差异现状和原因进行了探究和分析。分析认为：造成地区间税负水平差异的原因有经济发展和税收制度两个层面的因素，进而又对地方税负和全国税负的不同进行了分析，在最后又得出了注重税收公平的结论。
关键词：地区间税负差异宏观税负原因
一、引言
宏观税负，又称宏观税率，是指一国一定时期（一般为一年）内税收总额占该国同期国内生产总值的比重，即国家在参与国民收人分配过程中以税收形式所集中的价值总额及其比率，反映了政府的社会经济职能及财政功能的强弱。在我国，由于各地区经济发展水平差异、产业结构不一致等因素，造成了地区间总体税收负担水平的差异。本文通过对这一现状的阐述及其造成地区间差异的原因分析，思考地方税负和全国税负的差异，以及地方经济发展和地方税负增长的关系。
二、我国地区间税收负担差异的现状
宏观税收负担可简称为税负，是指纳税人承受国家税收的状况，反映一定时期内社会产品在国家与纳税人之间的税收分配数量（赵志城，1992）。税收负担水平对社会经济生活和国民经济运行的影响起着举足轻重的作用，它是国家运用税收调节宏观经济的一个有力工具。随着近年来学者对税收与经济增长关系的重视，税收负担水平问题也引起了国内外很多学者的关注和研究。
目前，学界存在的衡量税负水平的统计口径主要有三种：大口径宏观税收负担、中口径和小口径宏观税收负担。如果只用政府的税收收入占同期GDP的比重来衡量宏观税收负担率，称之为小口径税收负担，不足之处在于既不能正确反映政府所能支配财力的程度，也难以进行宏观税收负担的国际比较；财政收入占GDP的比重，可以称之为中口径的宏观税收负担。这里的“财政收入”指纳入财政预算内管理的收入，包括税收收入和预算内的非税收收入；政府收入占GDP的比重，可以称之为大口径的宏观税收负担。这里的“政府收入”指的是政府凭借政治权力获得的全部收入，不仅包括预算内的财政收入，而且包括各级政府及其机构的预算外收入和制度外收入。不同的分类口径源于我国政府收入来源的多元化——不仅包括一般意义的税收收入，还存在有相当大程度上的预算内非税收收入、预算外收入、制度外收入等多种形式。大口径宏观税负主要反映整个社会的负担水平并且由于制度外收入等难以衡量且计算复杂的税收。
1994年分税制改革后，我国宏观税收负担水平经过短暂的下降后，继而平稳中上升，且近年来有加速增长的趋势。与此同时，另一现象也不容忽视——我国不同地区的税收收入水平的差异以及税负的不平等性也在逐渐加强，本文着重对我国地区间总体税负的差异现状及原因进行探究。首先采用我国大多数学者的分类方法，根据经济技术、发展水平、地理位置相结合的原则，将我国划分为东部、中部和西部三大经济区域，其中东部地区包括京、津、冀、辽、沪、苏、浙、闽、鲁、粤、琼11个沿海省、市；中部地区包括晋、吉、黑、皖、赣、豫、鄂、湘8个省，西部地区包括渝、川、黔、滇、藏、陕、甘、青、宁、新、内蒙古、桂12个省、市、自治区。
就总体税收负担状况而言，我国各地区之间严重不平衡。区域间的差异是很显著的：（一）东部直辖市税负最高。2002年北京税负为43.5%、上海为33.296%、天津为22.1%，稳居各省区税负前列，东部直辖市平均税负为34.87%，当年全国宏观税负为14.4%，三市税负高于全国平均水平20.27个百分点。（二）在同一地区内部，税负水平也存在差异。东部沿海省区税负低于东部直辖市，但高于全国平均水平，也明显高于中部和西部地区。2002年东部沿海六省平均税负为15.24%，高于全国平均0.64个百分点，高于中部地区5.95个百分点，高于西部地区3.13个百分点。东部沿海省区内部省际税负差异较大，最高的广东省为21.6%，最低的山东为10.7%.差异值达10.9个百分点。（三）中部地区税负最低：2002年中部地区平均税负为9.29%，低于当年全国平均5.31个百分点，居各地区排名之末.该地区内山西宏观税负最高为15.4%，最低的河南为8.5%，湖北为8.6%、江西为8.7%，河北和湖南则分别为8.996和9.1%，以上诸省税负不仅远低于东部地区，甚至低于西部大部分省区（仅高于西藏自治区）。该地区内各省区税负普遍较低，税负差异较小。（四）西部地区税收负担低于东部地区，但高于中部地区。2002年西部地区平均税负为12.11%，低于全国平均2.49个百分点。其中云南税负最高为23.6%，贵州为15.4%、甘肃为13.6%，西藏最低为7.1%，四川较低为10%，地区内税负差异较大，各省区间最大差异值达到16.5个百分点。
三、地区间税收负担差异的原因分析
注意到目前日益加大的地区税收负担水平差异的现状，对其原因的探究是很有必要的，也为采取合理有效措施解决问题和便于制定新的决策提供依据和思路。通过对已有文献的归纳和思考，得出造成我国地区间税收负担差异的因素主要有以下几方面：
（一）经济发展方面的因素
1.经济发展水平的差异
税收是对国民收入的分配，一定时期内税收分配的规模和增长速度首先取决于社会经济发展规模和速度。我们用各地区的人均GDP来衡量地区的经济发展水平。一般说来，区域的经济发展水平越高，税基就越宽广，税收总体负担能力就越强。人均GDP水平越高，经济对税收的承受能力就越强，提供的税收也就越多。长期以来在我国地区间经济发展不均衡，东部经济发展迅速，中西部相对缓慢，这也对地方总体税负差异的形成中起到了相当大的作用，整体上看东部地区的税负水平高于中西部地区。
从这几年的税收超常增长看，我国的平均税收弹性一直保持在1.96左右（林鲁宁，2002），这说明从边际税收负担看，我国的经济每增长1个百分点，税收就会增长1.96个百分点（李永友，2004）。在我国的不同经济地区，由于经济增长速度和发展水平的不同，带来的对税负水平的影响大小也不同。
2.产业结构方面的原因
经济结构决定着税源。目前，我国的宏观税负主要来源于第二、三产业，尤其是第二产业对我国的税收水平贡献很大，由此在产业结构中第二产业比重较大的东部地区税负水平很高。我国的东部经济带除第一产业产值占全国的比重不足一半外，第二产业和第三产业产值占全国的比重均超过一半，这从一个方面说明东部经济带成为国家税收的主要来源的原因。
与此相对，中、西部经济带由于自身具有的资源优势，占全国比重最高的是第一产业。我国目前免征农业税，第一产业税负水平非常小，即使是在没有免征农业税的时代，第一产业的税负也是很轻的。第二产业由于受自然约束条件较小，税收增长弹性强，因而税负水平偏高，第三产业虽然税基宽、税源广，可以承担很重的税负，但是长期以来我国对第三产业采取鼓励发展的政策，因对其常课以低税负，长期的低税制使之所作的税收贡献不及第二产业。拿2004年来说，三大经济区域相比较看来，第二产业的税负最高，第三产业次之，第一产业税负最低。一般而言，第二产业比重较高的地方，税收负担也必然比较重，比如浙江省。所以产业构成比例是造成三大经济区域税负水平不同的原因之一。
3.所有制结构的不同
我国实行以公有制为主体，多种所有制经济共同发展的社会主义经济体制。为实现多种所有制成分的共同发展目标，国家采取了一系列对非公有制的优惠政策，其中包括税收优惠政策。非国有企业的赋税负担水平低于国有企业的税收负担水平，这对东南沿海的势力强大的民营企业带来的优惠是很丰厚的；另外内外资企业中，外资企业享有更多的税收优惠。我国长期以来的经济发展战略，西部经济区以国有大中型企业为主，与之相对的，在经济发展活跃的东部，经过一系列改革后，民营企业、股份制企业发展迅猛，还有相当大比例的外资企业，在发展壮大中都从国家的优惠政策中获益。
4.物价指数
税收收入对价格的变化是比较敏感的。价格上升的情况下，必然导致税收收入上升，国内学者刘起运曾测算2003年北京市行业价格变化和行业税负变化的关系，其得出的结论是二者并不是完全的线性关系，但大多数行业之间高度相关。
从我国的税种结构去分析，目前以流转税为主体的税制结构决定了物价的上涨必然带来流转税额的增加，从而引起总体税收增长。在我国市场化进程加快的情况下，商品价格基本上是由市场决定，但由于各地区资源禀赋的差异和运输成本的客观存在，各地的物价存在一定程度的差异。地区间物价指数的差异必然为地区间税负水平的差异做贡献。
（二）税收制度方面的因素
1.税收征收管理的不同
税收征管是税收工作的主要内容，是发挥税收作用的根本途径，并始终是将潜在经济税源转化为现实税收的决定力量。在一定时期内，真正实现的税收收入取决于最后一个环节的效率，即税收征管的效率。我国各地区税收征管水平也存在较大差异，东部地区征管水平始终走在前列，如山东省自实施金税工程以来，税收收入明显上升，税负水平逐年上升。
我国为提高税收征管效率，确保中央财政收入，将金融、保险等中央直属国有企业的所得税和部分流转税集中在总机构所在地（一般在北京）集中入库，相应增加了所在地入库税收收入及税负水平。此外，我国对特定对象的征税也影响了一部分地区的税负水平，如对证券交易征收印花税，使得上海地区的印花税收入远高于其他省份；对卷烟、酒类、小汽车、贵重首饰和化妆品征收高额消费税，使得这类企业所在地的税负水平明显提高。例如，云南省为卷烟大省，2003年消费税税收收入为163.7711亿元，居全国最高，使得云南省的税负水平不仅在西部地区最高，而且也高于东中部大部分省市区。
2.分税制影响分析
在当前的分税制财政体制下，地方政府的税收管理权限相对有限。虽然中央试图通过基数返还和转移支付来确保地方基数，但地方分享的税收数量不稳定甚至相对下降，加之地方经济、社会发展的要求十分强烈，地区公共品的提供能力严重不足。地方财政收支缺口长期存在，甚至逐年加大，不论是经济发达地区还是落后地区都同样如此，但相比而言，西部地区程度更为严重。2004年西部地区所筹集的各项财政收入仅占当年各项财政支出的34.69%，中部地区为44.49%，东部地区为67.59%。这就迫使西部地区政府想尽办法不断创收，从上至下层层加码，制定较重的税收计划任务，应收尽收，“寅吃卯粮”的现象也比较严重，使得西部地区承担较重的税负。而东部一些经济发达、税源充足的富裕地区有税不收，藏富于民，藏富于企业的现象较普遍，如税负水平较低的广东省，这也成为地区内部税负差异及地区间税负差异的原因之一。
3.税式支出政策的影响
我国目前的税式支出政策以地区优惠为主。就东中西部三地区而言，税式支出政策多集中于经济特区、开发区和东南沿海地区。这些地区竞相以优惠政策吸引外资，并不断降低外资企业税负，造成东南沿海地区税负低于京津沪三市税负及中西部部分省市的税负。就中西部而言，税收优惠政策多集中于“老、少、边、穷”地区，但这些优惠政策多与税收收入联系不密切，加之这些地区税源少、财政困难，使得税收优惠政策难以发挥作用，从而未引起税负的下降。
四、地方税负与全国税负的不同
通过对上述地区间税收负担差异及其成因的分析，我们可以很明显地看出地方税收负担与全国总体税收负担的不同，我们可以从以下几个方面进行进一步的阐述：
（一）从税收负担的计算公式来看，全国的税收负担是全国的税收/同期全国的GDP，而地方的税收负担则是地方的税收/同期地方的GDP，全国的税收负担更侧重体现整个宏观经济的负担水平和中央政府的调控能力，而地方税收负担则反映某个地区具体的税收负担水平，地方的税收税负与地方的经济发展水平、产业结构有直接的联系，而全国的税收税负则与全国的经济相联系，从另一个侧面可以看出各地方的税收负担因诸多因素的影响差异较大。
（二）从观察的角度来看，地方税负反映了以地域为界限的一定范围内的税收负担水平，全国税负则反映了以整个国家为范围的总体税负水平，各地方税负的简单加总并不等于全国的税收负担水平。
（三）非税收收入影响税负水平的同时，也是观察地方税负和全国税负时应注意的不同点。各地区的非税收收入的简单加总必定大于全国的非税收收入的数额，这是由政府部门制度等因素造成的，有部分收入会在政府部门之间转移时流失。另一方面，非税收收入的增长，导致税收收入规模的减少，近几年在政府采取一系列的预算管理体制改革之后，非税收入的增长得到有效控制，其增长速率与税收收入相比减缓，非税收入与税收收入之比已经下降很多。
（四）在税制结构方面，不同的税制结构由于其征收的侧重点、税收作用点不同，从而形成了不同的宏观税负水平。税收种类按照收益主体的不同，可以分为中央税、地方税和共享税三种，如何用小口径来衡量税收负担水平，那么，在GDP一致的假设前提下，全国的税收收入和各地方的税收收入也存在巨大的不同。此外，税收执法是否具有法律强制力，是否具有科学严密的征管程序和办法，是否具有有效的打击偷逃税的办法措施，税收部门监控税源、征收税款能力的强弱及纳税人依法纳税的自觉性和能力的高低都会影响到税收收入的实现，从而影响到宏观税负水平的高低，全国的法律法规比地方规章制度具有更高的法律权威性。
（五）在现代社会中，政府为了发挥其职能作用，其规模和作用范围都在日益扩大，而政府职能范围的不同，政府支出的规模也不同，所以就要求有相应规模的财政收入来支持，就全国而言政府的职能范围远远大于地方政府的职能范围，因而全国的财政支出规模也大于地方的财政支出规模，因此全国的税收负担要大于地方的税收负担。而在政府职能既定的条件下，政府财政资金使用效率越高，政府所需要的财力只需较少的资金即可满足，因此需要相对较小的税收规模，从而要求宏观税收负担较低。如果政府财政资金使用的效率低，浪费严重，那么同样职能的实现就需要较多的资金才可满足，这就需要相对较大的税收规模，也相应要求较高的宏观税负水平。
五、相关结论
通过上面的分析，可以得出下面的结论：
首先在观察全国税负水平时，不能不加区分，模糊区别，要注意到地方间的税负差异，观察和分析不同地方的税负水平。
其次在追求经济发展的同时，更要注意到各个地区的均衡全面发展，尤其注意充分利用地区资源优势，优化产业结构，使得经济更加健康、快速、合理的发展。
再次完善分税制改革体制，适度扩大中央与地方税共享范围，并适当提高地方在共享税中所占比重，调动地方经济发展，同时加快财政转移支付形成完整的体系，解决地方税负差异引起的地区公共品供给的水平不均衡问题。
此外在运用税收这一调控工具时，要注意缩小地区差距，使得实现税收的公平和效率并进。一方面，应该完善财税体制，合理分配政府收入，保证地方具有稳定的财源；另一方面，改革GDP政绩考核机制，加强财政管理，遏制地方政府攫取行为。针对我国经济的不均衡发展的状况，一方面应加大对中西部地区的转移支付力度，另一方面，要推动我国中西部地区的产业结构升级和非国有制经济的发展以提高财政收入水平。
参考文献：
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浙江省新农合补偿制度探讨
李彦俊（18）
摘要：新农合的补偿制度直接关系到参合农民的就医行为和就医效率，也最终关系到新农合的有效性和可持续性。通过对目前新农合运行过程中的几种补偿模式进行比较分析，得出最适宜浙江省新农合的补偿模式，同时亦对浙江省的补偿比例做了简单的探讨。
关键词：新农合补偿模式补偿比例
新农合的补偿模式，指的是新农合的基金以什么样的原则和方式用于补偿参合农民发生的医疗费用，怎样确定基金补偿的支付方式、补偿水平、补偿范围和使用方向。新农合的补偿模式关系着新农合用于解决农村医疗卫生、农民医疗负担的最终效果，也影响着新农合对参保者的吸引力以及参保者的医疗行为。完善的新农合补偿模式能够使得有限的新农合医疗基金发挥最大限度的使用效率，缓解农民的医疗负担。
一、主要补偿模式的比较
在新农合的补偿模式中有这样几种补偿模式：“大病统筹”、“大病统筹为主，兼顾大额门诊”、“大病统筹为主，兼顾小病门诊”与“大病统筹，兼顾个人账户”。根据毛正中提出的“统筹模式”就是在“补大”与“补小”两者之间作出选择的观点，这四种模式可以用这样的组织模式表示：
下面从效率与公平的角度来探讨这几种医疗补偿模式的优劣性。
（一）“单纯大病统筹”的补偿模式
从社会保障理论上讲，真正的社会保障的理念就在于互助互济。从效率的角度来讲，把全部的新农合的基金全部用于对大病的社会统筹更能实现新农合的政策目标，较低的起付线、更高的报销比例以及较高的封顶线能更有效的减轻农民治疗重大疾病所带来的医疗负担。同时，也存在这样的一种观点：仅仅保大病会降低医疗效率。有研究表明，预防效率远远高于治疗效率，治小病的效率要远远高于治大病的效率。任何一项制度的改变也会使制度关联者的行为产生变化。若仅仅保大病，就会使参合者产生轻预防、重治疗的观念和习惯，农民可能会产生小病不看慢慢拖着造成大病没法才去治理的就医行为，这样一方面会造成新农合基金的流失，另一方面也违背了新农合制度保障农民健康水平的本意。到底最终是能提高效率还是降低效率关键在于两种力量的对比。但从公平性的角度看，大病统筹同样有着比较大的争议。反对者认为有不可回避的“逆向选择”所带来的新农合制度吸引力问题。如果仅仅实行大病统筹的补偿模式，就会使新农合制度本身的受益面缩小，毕竟生大病的还是少数，这样会造成参保者考虑自身的健康水平和参保是否收益，一部分年轻、身体状况良好的农民就会做出不参加新农合的行为。这样新农合制度中剩下来的就是大部分的年老、身体很差、有重难病史前科的一部分农民，使新农合的基金更加入不敷出，或提高个人缴费水平，或增加财政补贴，但这样同样又会驱除一部分抱着买保险以防万一的参合者，或者增加了财政的负担压力。农民参保率的降低意味着该制度的公平性的缺失。由于政府财政在新农合的基金筹集中占着越来越重要的地位，浙江省财政各级补贴达到70%以上，新农合基金本身的自我筹资能力较差，若参合率降低的话，新农合的可持续性就会成为很大的问题。但支持者从医疗卫生使用的公平性方面考虑，认为目前较低的筹资水平必然导致较低的补偿水平，若门诊和住院都补偿，则必然导致住院补偿比例的相对下降和个人共付比例的提高，这样会造成贫困农民依然无能力支付高昂的个人共付费用，这种政策对贫困农民的看病行为刺激力度不够，但会刺激富裕农民过多的使用医疗卫生费用，从而造成贫富农民在医疗卫生利用上的不公。因此，大病统筹意味着更高的补偿比例和较低的个人共付费用，增强医疗卫生服务利用的公平性。
（二）“大病统筹为主，兼顾大额门诊”的补偿模式
该补偿模式最大的特点是新农合基金对住院进行补偿的同时对门诊医疗中涉及特殊疾病（如肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、移植手术后排异药的服用等）和需要长期治疗的慢性病（如糖尿病、高血压、冠心病等常见和多发的慢性病）进行大额补偿，而对一般普通的门诊病种不予补偿。这种统筹模式在一定程度上兼顾了公平与效率。从效率上来讲，据调查，在我国农村医疗致贫家庭中至少85%以上是因为重病和慢性病以及特殊疾病造成的，普通的门诊治疗并不会对一个家庭造成灾难性危机，农村中的慢性病、特殊病、常见病常常由于补偿模式的不合理而得不到有效的补偿，最后导致家庭卫生支出严重超出灾难性卫生界定标准，家庭遭到重创。因此，大额门诊能够更加有效的减轻农民看病贵的负担，效率更佳。从公平的角度看，该模式补偿范围覆盖了占门诊就医次数大多数的慢性病、常见病患者，相对于单纯的大病统筹来说，公平性比较足。
（三）“大病统筹为主，兼顾小病门诊”的补偿模式
国内外研究新农合的专家学者对新农合这种模式的态度也是迥异：一方面许多国内学者从效率的角度上一致认为门诊报销分流了有限的新农合基金，使真正患大病急需大笔医疗费用的农民不能有效地缓解他们的医疗负担。同时，随着乡镇村医疗卫生院作为新农合定点医院的确立，农民发现基本医药产品的价格有一定程度上的上浮，使得个人账户用于门诊费用报销的费用被提高的医药价格所抹杀，农民并没有从门诊医疗费用中得到根本性的改善。门诊统筹报销也会增加管理难度和管理成本，消耗新农合基金。另一方面，持赞同态度的学者则是从公平的角度分析，门诊的医疗补偿有利于扩大新农合的受益面，在一开始就使得新农合制度拥有很强的吸引力，若从一开始新农合只有大病统筹而没有小病门诊报销的话，对很多自感身体状况比较好的参合对象缺乏吸引力。更何况，农民患小病的面更广些，概率也更高些，用于对小病门诊报销能更有利于形成农民对小病不掉以轻心、早预防、早治疗的习惯，能有效地降低农民患大病的概率，从而降低用于大病统筹的资金需求。
（四）“大病统筹为主，同时采用个人账户门诊支付”的补偿模式
在我国中西部城市“大病统筹为主，同时采用个人账户门诊支付”的补偿模式比较普遍，甚至达到90%左右。这种补偿模式与“大病统筹”的最大的不同在于“个人账户”或者“家庭账户”的设立。在新农合的基金筹资过程中，建立个人账户或以家庭为单位建立家庭账户，将农民个人缴费的资金全部进入个人账户或家庭账户，用于对门诊费用的支付。个人账户主要是农民群体用于新农合筹资、注册和用于门诊消费的凭证。采用这种补偿模式的目的在于加快推进新农合制度在中西部的实施，由于对新农合制度的疑虑，农民持观望态度的居多，个人缴费部分或者全部进入个人账户，农民能够实实在在的看到自己缴纳的资金，这样有利于提高农民的参合率。但考虑到个人缴费水平低下，个人账户甚至不足以支付一次门诊费用，同时这种缴费方式相当于完全由各级政府补助来筹资实现大病统筹，个人账户对新农合基金分流造成既不能保障提高大病统筹的比例，同时也没有形成预防医疗疾病的效果，还没有形成农民参保需要承担的社会责任，这种补偿模式在公平性和效率性方面都比较差。
（五）浙江省新农合补偿模式讨论
从某种意义上讲，这“补大”与“补小”更像是“社会保险”和“社会福利”之争。“大病统筹”更像是“社会保险”，把新农合作为一种医疗保险，用于对未来生大病的风险投资，毕竟小病并不会对一般家庭有多大影响，对一个家庭来说患大病才是伤筋动骨。而“大病统筹，兼顾小病门诊”更像是“社会福利”，让更多的参合者能够真真切切享受到新农合所带来的医疗福利，起到缩小贫富差距的作用。这两种制度孰优孰劣，尽管由于补偿模式安排的自主性，不同的地方实行不同的补偿模式，我国各个地方都有各自独特的特点，应该选择自己最优的模式，但更多学者认为“大病统筹，兼顾小病门诊”和“大病统筹，兼顾大额门诊”更适合新农合目前的发展态势。封进（2009）通过对不同补偿模式的模拟实验发现，目前单单实行大病统筹并不能减轻农民的平均医疗负担。对贫困的农民群体来说，其门诊医疗费用相对于收入来说依然是个不小的开支，特别是慢性病，不同于一般病种，不适合住院，但频繁累积的门诊费用若得不到报销的话依然是个很大的负担。浙江省新农合目前实行的是“大病统筹为主，兼顾门诊”的补偿模式，其主要政策是重点对住院医疗进行报销，对门诊医疗的报销主要是乡镇卫生院等基层医疗机构，而市县级的卫生院则不予报销。浙江省自身有着自己优势，浙江省农民个人纯收入连续27年位列全国第一（北京、上海除外），有足够的支付能力支付普通的门诊费用，但真正威胁他们生活导致贫穷的疾病还是慢性病和常见病。因此，采用由“大病统筹，兼顾大额门诊”取代“大病统筹，兼顾小病门诊”的补偿模式对农民的医疗负担的减轻效果会更好些。
二、浙江省新农合补偿比例探讨
浙江省新农合实行逐级递减的补偿报销比例，乡镇、县（市、区）、市、省的住院报销比例逐级递减，并且规定了比较明确的转诊制度，在异地市县就医其报销比例要低于本地市县的比例。
浙江省实行这样的政策规定其初衷在于一方面能够有效地缓解和分散省、市级医疗机构庞大的流量，另一方面充分利用农村和乡镇医疗机构的医疗资源。但这样的政策在实行起来确是问题重重：一是新中国成立以来我国医疗资源主要集中在大城市中，政府投资制度在改革开放后没有得到明显改善，目前政府对县级和乡镇的医疗资源投入仍显不足，农民得小病到门诊治疗无可厚非，但当农民得了重病和大病时，乡镇医疗机构和县级医疗机构限于医疗水平和医疗设备等无法满足农民的医疗需求，因此农民仍需到专业权威的医疗机构救治。但问题在于更高级的医疗机构医疗费用更高，农民家庭负担更重，而新农合保险的起付线提高，补偿比例降低，农民自付比例过高，并没有真正起到解决农民家庭因病致贫返贫的问题，导致新农合的有效性大大降低。
因此，单纯的从浙江省新农合住院补偿的有效性方面来看，实行报销比例逐级递减的补偿政策是不完全有效的。但是即使实行严格的转诊制度，目前无论是实行与乡镇均一的报销比例或逐级递增的报销比例，都不可避免的会诱惑人们争相去大医院的行为，更何况严格复杂的转诊制度审批程序对医疗住院需求者来说太费时和麻烦，会影响新农合的满意度和认可度，恐怕效果会适得其反。所以，真正解决浙江省新农合有效性的关键在于政府对乡镇卫生事业的投入，先进医疗设备的引进和专业技术人才的培养。只有真正提高乡镇卫生院的医疗水平，保障低级别医院对高级别医院的竞争，而不是单纯通过政策管制对医疗群体进行分流，这样才能真正实现农村医疗卫生事业的发展，新农合制度有效性的满足。
三、完善浙江省新型农村合作医疗补偿制度的基本原则
（一）平衡新农合的广受益面和抗风险能力的关系
新型农村合作医疗的实施目标就是提高农民抵御疾病风险的能力，防止农民因病致贫返贫，最终提高农民的身体健康水平。因此，新农合的最主要目标就是要实现医疗的有效性。但作为社会保障的重要组成部分，新农合必须遵循社会保障内在的公平性的理念，同时，由于新农合采用自愿参合的原则，为增强新农合的吸引力，也必须考虑到新农合的受益面，保障新农合的广覆盖面。因此，在新农合的补偿模式中一定要平衡新农合的受益面和有效性的关系。浙江省实行“大病统筹、兼顾小病门诊”的补偿模式，具体是在对住院医疗的报销之外，也实行小病报销的政策，而对门诊医疗的报销主要是乡镇卫生院等基层医疗机构，市县级的卫生院则不予报销。浙江省的这种补偿模式针对性并不强，对门诊一刀切的低水平报销政策分散了门诊基金的使用，更降低了门诊基金的使用效率。在对农村因病致贫返贫的调查中，慢性病和常见病是造成农民贫困的主要原因。根据福利经济学的社会总福利最大化的思想，农民从小额门诊疾病的低水平报销中获得的效用比较小，而真正能获得比较大的边际效用的是那些需要大额报销的常见病和慢性病患者，因此，可以考虑将浙江省的补偿模式改为“住院补偿，兼顾大额门诊”，在以大病住院补偿为主之外，在对门诊的医疗报销中注重常见病和慢性病等的报销，提高门诊报销的比例，从根源上预防重大疾病的发生。
（二）确定合理的补偿比例、起付线和封顶线
新农合最具吸引力的是直接体现在补偿比例、起付线和封顶线的高低，同时，确定合理的补偿比例、起付线和封顶线也是实现新农合有效性和可持续性的重要环节。新农合的补偿标准是以按照“以支定收、收支平衡”的原则来确定的。浙江省的新农合的筹资水平每年都以比较快的速度提升，因此，科学的制定合理的新农合补偿标准是实现新农合有效性的重要前提。在我国其他地方，由于缺乏制定合理补偿标准的精算模型等，使得一开始补偿比例比较低，农民的获益性比较小，但低水平导致新农合基金年度结余比较多，所以实行“二次返还”的补偿政策，浪费了很高的成本。在对起付线和封顶线的制定上，我国实行了相对比较高的起付线和与当地上年度平均工资挂钩的封顶线政策。其主要是为避免参合患者过度使用医疗资源而导致的道德风险问题。但这种为防止道德风险而将真正急需大病治疗却无力支付高起付线的患者排除在外的起付线的标准是不公平的。对道德风险的防范应该是通过监管和其他的制度措施来实现，而不是通过高起付线来实现，这样会使医疗资源的使用趋向富人，将穷人排除之外。林淑周等学者提出在医疗的报销方式上由现在的“以人为单位”改为“以户为单位”更公平。她认为“以人为单位”的报销方式存在着一个盲区，假设两个经济水平相当，各有三个家庭成员的参合者，甲户有一人得病，医疗费用达到起付线，实现了部分报销。乙户三个家庭成员都得病，医疗费用总额与甲户报销前所花费用相差无几，但每个人都不到起付线标准，因此，乙方家庭不能实现报销，这对乙方家庭是不公平的。
参考文献：
[1]冒晓慧，郭东敏，杨建荣.浅析新型农村合作医疗制度的缺陷及其解决对策.长春理工大学学报（高教版）.2009（4）.
[2]焦克源，李魁.新型农村合作医疗制度补偿模式的分析、比较与选择——基于甘肃省的实践调研.农村经济，2010（8）.
[3]张英洁.新型农村合作医疗统筹补偿方案研究.北京：经济出版社，2009.
浅议人口老龄化背景下我国养老模式的构建——以社区为中心的养老服务模式构建为例
夏磊
摘要：在人口老龄化和传统养老方式逐渐弱化的背景下，如何维持或提高老年人口晚年的生活质量；怎样满足老年人口的多样化养老需求；什么样的养老方式能够有效、合理的缓解老龄化带来的养老问题成为摆在我们面前不可忽视的现实问题。基于此本文提出构建以社区居家养老为主，其他养老模式为辅的“一拖多”的多元化养老模式，并同时提出构建另一种全新的多元融合为一元的养老服务自选“超市”方案，以满足老年人口不同层次的养老需求。
关键字：人口老龄化社区养老模式多元化
人口老龄化是经济社会发展的必然产物，也是社会文明进步的一个重要标志，与此同时人口老龄化也带来了诸多的问题。与西方发达国家的人口老龄化进程相比，人口老龄化所带来的养老的问题在中国呈现出自身独特的特点。相对与上个世纪关于“谁来养活中国人”的粮食话题的国际热点讨论，随着我国经济、社会的发展，也引发了关于老龄化背景下“怎样养活中国人”的讨论，促使特殊国情下的养老问题提前暴露出来，凸显了我国养老模式选择与构建的重要性和迫切性。
一、我国人口老龄化的现状和特点
人口老龄化是养老模式选择和构建的重要动因，人口老龄化反应的是人口的年龄结构的变动趋势在一个时期的动态的过程，国际上通常将60岁以上老年人口占总人口比例为10%，或65岁以上老年人口占总人口的7%的情况视为一个地区或国家是否进入人口老龄化的标准。（19）我国的人口老龄化的过程始于上世纪80年代初，1982年党的十二大确定将计划生育作为我国的一项基本国策以来，我国实行了近30年最严格的计划生育政策，在很大的程度上加速了人口结构、家庭结构变化以及我国人口老龄化的进程。加上我国医疗卫生事业的发展，人口平均寿命的延长，我国人口结构倒金字塔型趋势发展明显。我国正面临着底部老龄化和顶部老龄化（20）的双重夹击，老年人口数量不断增长，人口老龄化的形式严峻，特点鲜明。
可以看出，我国65岁以上的老年人口占总人口的比重早在2000年第五次人口普查的时候就已经接近7%，2010年的第六次人口普查时所占的比重已经突破7%达到了8.87%，增长了2.18个百分点，远高于前几次的人口普查所增长的百分点。因此中国进入老龄化社会已经是不争的事实，且老龄化程度呈上升趋势，速度越来越快。人口老龄化既是生育率持续下降和平均期望寿命不断提高的历史产物，一种具有必然性的人口现象；又是社会结构的一个重大变革，是总体可持续发展必须认真考虑的战略性问题。（21）
按照国际上通用的将一个国家和地区65岁以上老年人口占总人口的比重7%作为老龄化的标准，除西藏、青海、新疆等个别省份外，我国大部分地区65岁以上老年人口占总人口的比重均已经超过7%，且地区间的老龄化程度不一。由此可见我国面临的不仅仅是一些地区和城市“点”的老龄化，还要面对全国范围整体上“面”的人口老龄化，老龄化问题将是未来中国发展过程中所要面对的巨大挑战。庞大的老年群体成为社会经济发展过程中不可忽视的重要群体，怎样处理好养老问题将是中国未来发展中不可回避的重大课题。老年群体是一个特殊的群体，老年阶段也是人的一生中较为特殊的阶段，这个阶段的老年人有着老年人独有的特殊生理、心理特点，这就决定了老年人在这一阶段的需求的特殊性。而现阶段家庭和社会所能提供的养老方面的内容与老年人的需求之间还存在着很大的差距，也就产生了社会所关注的老年人的问题，养老已不再只是一个关于中国传统文化方面的问题，已经关系到国民生计、社会和谐以及可持续发展等诸方面的问题，这就构成了探讨我国现阶段养老模式选择和构建的鲜明的时代背景。
二、老龄化背景下养老供给新变化
上个世纪末我国就解决了温饱的问题，朝着小康社会顺利的迈进，经济社会发展的同时，养老所面临的形势也发生了改变，养老问题不再是“有无养”的问题，而更多的考虑的是“怎样养、养得好”的问题，传统的养老保障模式已不能满足老龄化不断发展所带来的新要求，因此我国的养老服务供给模式朝着多元化的方向发展，呈现出多元化的特征。从养老服务供给的具体形式来看，随着人们养老观念的转变以及相关养老政策制度上的完善和创新，目前我国出现了多种新型的养老方式。不同的养老方式针对不同老年群体，冲破了传统家庭养老的桎梏，给新时期的老年工作带来了新的思路和方法。
从单一的经济物质保障到追求自我实现，老年人的需求层次也随着客观社会环境在不断的改变。在现实的生活中老年人具体的需求种类繁多从生活照料、医疗保健、托老到文化娱乐、心理咨询、再就业服务等，其中有较低层次的精神需求，也有较高层次的追求自身人生价值的自我实现的需求。养老需求的变化也引导了养老供给层次和方式的变化，截至2010年底，全国共有各类老年福利机构39904个，比上年增加233个；床位314.9万张，比上年增长9.0%，收养老年人242.6万人，比上年增长6.6%；老年教育事业持续发展，全国各类老年大学、老年学校已有49289所，在校人数近587万；全国共有各级老年人协会401100个，参加人数4389万人。共有其他各类老年社团组织37193个，参加人数456万人。（22）这些发展的趋势和成果充分地展现了我国养老供给方式方面的趋势变化，引导了我国养老模式的构建和选择。
三、养老模式选择和构建的需要遵循的原则
养老模式的选择与构建会受到两个方面的影响，首先是现实存在的客观环境的影响，其次就是人们主观上的认识能力水平影响。为了使有限的养老资源能够得到有效合理的分配和利用，老年人的需求能够在现有条件下得到尽可能的满足，因此在模式的选择和构建的过程中必须遵循一定的原则，主要有以下几点：
老年生活质量维持和提高的原则，是养老模式选择和构建的前提条件，不能满足养老需求的养老模式安排是没有价值和生命力的；区别对待原则，是养老模式选择和构建的重要的考量，由于老年人群体的职业、爱好、身体状况、支付能力等千差万别，再加上城乡和地区间的差异，养老模式选择与构建必然要考虑这些客观存在的差异性；以人为本和人道主义原则，是养老模式选择和构建的核心理念，在服务的提供、设施的建设、养老产品的设计等方面都要着眼于老年人，能够抓住老年群体的迫切的现实需求，尊重老年人的选择和自身发展；实事求是原则，养老模式的构建和选择不能离开中国的具体国情，要与社会经济的发展相适应，不能一刀切或者盲目追求高品质、高消费。
四、以社区为中心的养老模式的构建
（一）“一拖多”的多元模式（社区居家养老为主的多元）
传统的家庭养老已经难以为继养老的供需平衡，但与此同时由于受到当代中国的生产力发展水平、传统养老文化和观念等的影响，实现社会化的养老又面临会来自各方面的阻力。因此从我国的具体国情出发，有必要对我国的现有的主要养老模式做出适当的改革，把单一、孤立、不稳定的家庭的养老至于社会的大网络之中，拓宽养老资源的获取途径，找到家庭养老和社会养老的最佳的切合点，这样既发挥了社会养老在现代的社会养老体系中应有的作用，又可以满足绝大多数老年人对家庭养老的偏爱。因此考虑以家庭和社区相结合的社区居家养老模式为主的同时以其他养老模式为辅，为我国的家庭养老注入新的活力，即以社区居家养老为主的多元化的养老模式，形成“一拖多”的多元化养老模式格局。
1.“一拖多”模式的合理性与可行性
从健康、收入、年龄、教育、地区等影响因素看，老年人口的需求存在多样性，老年人口的分层存在必然性，不同群体老年人口的养老需求存在差异性。而特定的养老模式只针对一定的老年群体，服务所覆盖的范围有限，因此单一养老模式不可能照顾到各层次老年人口的多样养老需求；从文化传统的角度来看，我国有着浓厚的“家”文化，绝大多数的老人偏爱家庭养老，对于机构养老的认同度偏低，且我国现阶段的机构养老存在整体规模小、服务承载能力有限、工作人员专业化的程度较低等问题；从资源分配的角度看，如果社会养老资源的总量是不变的，增加一种养老模式的投入，将会直接或间接的减少其他养老模式的投入，因此在我国新的养老模式不断涌现的情况下，虽然各种养老模式都有很多的可取之处，但也要考虑整体需求的基础上做到协调发展。
每一个社区就是一个小社会，是整个社会的子系统，几乎所有日常社会活动都是在基层的社区中进行的，从20世纪80年代，民政部就开始在全国倡导社区服务，不断完善的社区服务和管理，社区服务的产业化和基层组织的发展为社区与家庭相结合的社区居家养老提供了极大的可能和空间。对于中国的老人们来说，大多看重传统的家庭关系、邻里关系、地缘关系等，对自己久居的社区环境和家庭有着深厚的情感，一般不会主动的选择离开自己熟悉的生活环境，社区对于广大老年人来说成为他们晚年生活最理想的人际交往和活动场所。（23）因此将养老主要地点放在社区的家中，接受来自社区以及家庭的多种服务和照顾的模式适应了老年人身心的需要，也减少庞大的社会养老开支，于此同时在考虑老年人口养老需求的共性和个性的基础上吸收其他养老模式。社区通过提供服务的方式为居家的老年人提供照顾，其他养老模式为老年人个性化需求提供服务，家庭则通过亲情为老人提供一些日常的照顾和精神上的慰藉。家庭、社区、养老模式之间互为依赖互为补充。
2 .“一拖多”模式的具体构建和运行
（1）组织建立专业社区养老服务管理机构。
虽然社区配备了专职的社区干部，但由于一般社区规模较大，管理的日常事务较为繁杂，承担了过多的行政职能，老年人工作只是其中之一，养老服务的承载能力较弱，无法腾出充足的时间和精力来考虑社区老年群体的管理问题，很难在养老服务提供和社区养老资源的整合方面有太大的作为。（24）因此在老龄化日趋明显的趋势下，成立一个专门的社区养老管理机构对社区的养老服务保障进行管理显得尤为必要。社区养老服务管理机构的主要职能在于协调一切有利于本社区养老保障的资源，保障本社区老年群体的基本需求，形成医疗保健和日常生活帮助为一体的工作机制，能够保障老年人日常生活的安定有序进行。
（2）确定和协调养老服务供给主体。
养老模式多元化是老年人养老需求服务多元化的外在表现，多元化的服务不可能依赖于单一的服务供给主体，“一拖多”的养老模式同样如此，多元供给主体对于“一拖多”模式的实现具有重要的意义。与此同时在养老服务社会化和市场化的趋势下，要逐渐的明确不同的养老服务参与主体之间的责任和范围，形成政府、民间组织、市场机构等养老服务参与主体的规范。因此“一拖多”的养老模式在强调养老服务多元化、供给主体多元化的同时，应该把确定不同的养老服务供给主体的角色定位、具体职责范围放在首位，形成以政府为主导，民间组织为服务提供的重要组成部分，市场机构为必要补充的养老服务提供体系：
政府是服务提供的主导者，应为弱势群体的老人提供制度性的保障和福利安排，扮演财政支持者、服务监管者、制度安排者、资源整合者、政策制定者的角色，建立涉老服务公共财政的投入机制和养老服务的监督和评估机制、制定出台相关的涉老服务的法律和政策、整合养老资源的同时也积极培育民间组织机构和鼓励社会资本的投入等等。
民间组织作为养老服务实施的重要组成部分，相对于政府来说更加的贴近群众，反映老年群体的真实需求，因此在公共服务领域更加具有优势。民间的组织包括大型的慈善组织、公益性机构、志愿者协会等，通过与政府合作、政府扶持资助、政府向民间组织购买服务的、免费的志愿服务等方式为老年群体提供养老服务，或向服务的对象收取相对低廉的服务费来维持自身的运营，这些主要体现在日常的家政服务和生活照料方面。
市场机构作为必要补充主要是为了弥补养老服务需求不断增加的情况下，政府所出现的服务供给不足、效率低下、财政支出不均等问题。由于政府的购买力有限，只能提供基础的养老制度性保障和福利安排，如24小时高护服务、涉老旅游、高级疗养所等这些养老需求都是通过政府和民间无法满足的，这些只能通过市场对资源的优化配置，吸引商业机构和私营部门进行投资兴办各类养老场所设施、提供以营利为目的的养老服务、生产更具特点和针对性的老年用品等。
（3）建立稳定的养老服务工作队伍。
服务是养老模式运行的基础，专业稳定的养老服务队伍则是服务提供的有效保障，只有从事养老服务的人才到位，“一拖多”模式的养老服务安排才能得以有效的实施，模式的运行才能走上健康、正常、可持续性的发展轨道。因此要构建一个低、中、高专业等级的养老服务人才体系。一是组织志愿服务队伍或老年人互助队伍，将不同形式的志愿者服务常态化、规范化，形成志愿者养老服务的稳定队伍；发挥老年人的能动性和价值，参与到自我服务当中来，建立如“时间储蓄卡”（25）制度，让老年人间的互助形成一种美德和机制。二是对需要失业救助和“4050”人员等进行家政服务、日常护理等方面培训，有意识的培养一批具有一定专业技能和职业道德的专业养老护理员队伍，既为养老服务提供了人力资源，又为社会就业分流提供途径。三是通过与学校、医院以及其他涉老机构的合作，为社区提供专业的养老服务人才队伍，如老年社会工作、老年养生保健、老年学、老年产品设计等方面的专业人才。
（4）优选养老方式，拓展养老服务项目。
老年人的生活方式、养老观念、支付水平等方面都会存在差异，在尊重老年人的需求、选择、意愿的基础上，通过多元化、多层次的养老模式服务安排提供公共性、营利性、非营利性的服务来满足不同老年人的需求，于此同时根据老年人的需求特点，拓展更加人性化的服务。
治疗型：主要针对身体或心理有健康问题的老人，以向老年人提供治疗为服务手段，医疗点的范围覆盖一个或多个社区，如社区医院、老人医院、周日医院、日诊医院、心理诊所等。
康复型：以经过一段时间的治疗，身体机能进入康复恢复阶段的老年人为服务的对象，根据自身情况入住康复机构或选择定期的上门康复指导和服务。
利用型：指解决暂时照顾或特定时间照顾的托老所、为老年人提供交流学习活动的老年人活动室和社区图书馆、为不能自理或半自理提供日间照护中心等。
居住型：主要提供院舍式的养老服务，服务的对象较广，居住对象主要以无人照顾、没有住房等原因希望入住的老年人为主。主要包括老年社会福利院、养老院、老年公寓、护老院等。
自助互助型：建立养老合作社或家庭养老院，特别是在青壮年劳动力大量流出的农村社区，利用空置的民房建立小型的家庭庭院式的小型养老院；养老合作社旨在发挥老年人自身的优势，形成老年人间互帮互助的制度和氛围，如养老“时间储蓄”就是很好的制度实践。
疗养型：主要针对支付能力较强，有较高层次养老需求的老年人，如设施齐全环境优雅的疗养型养老公寓、旅游资源和生态环境比较好的地区兴建的疗养型和休闲娱乐型的养老设施、专门的养老旅游服务等。
（二）多元融合的一元模式（养老服务自选“超市”）
养老并不是一个或两个“模式”所能解决的问题，不同类型的养老模式都有其自身独有的特点和价值。“兼容并蓄、多元一体”是中国思想文化中的重要组成部分，因此博采众长、扬长避短，跳开模式谈模式，从养老模式所提供的具体服务出发，抛开众多模式化整为零，将各具特色的模式所提供的服务集中于一个专业化的平台——养老服务自选“超市”，老年人可以根据自己的需要自主的选择自己所需要的服务项目，甚至可以自主选择服务的人员、服务的方式等。形成经营性、公益性和福利性并举的多元融合的专业养老服务自选平台。
1 .养老服务自选“超市”的运行机制
养老服务自选“超市”以每个社区为日常运营的网点建立服务自选平台，政府在其中发挥主导性的作用，制定相关的政策法规、监督服务的提供、提供必要的财政支持等，采取官办民主或者民办官助的形式，由社区网点的经理人来负责每个社区的总体运行，包括社区养老服务的需求量和需求特点的调查、服务的选择和上架、服务工作开展的监督等等，类似于英国的社区照顾的运行模式。“超市”基本上自身不提供养老服务，主要是将服务生产者所提供的服务通过“超市上架”销售的形式展现给消费者，由消费者自行选择自己需要的服务。
2 .养老服务自选“超市”的选购模式
养老服务自选“超市”类似我们现实生活中的超市运营模式，并非“超市”里所有的“商品”都会收费，有免费的基础性或福利性的公共服务、志愿者提供的服务、低廉的非营利性服务、较高层次的营利性的收费服务等，这些服务都可以根据自己的切身需要来自行选择，避免了一些普惠性的服务所带来的资金和人力的浪费。养老服务的选择可以通过实地选择和网上选择来实现。实地选择是服务需求者到社区业务网点选择需要的服务；网上选择是通过互联网网站上养老服务相关的介绍和展示的页面来了解和选择，直到最后的服务费用的网上预支付，足不出户方便快捷。养老服务可以像在超市里面选购商品一样可以自由选择和组合，网点的工作人员也会根据计算机里本社区服务需求者的动态个人信息资料（26）给出选择的意见和建议。选择结束后到网点服务台进行个人资料匹配的网上登记和相关的服务费用的预支付，再将这些信息通过网络和其他途径快速传递给各个服务的生产单位，以便生产单位及时地做出服务的安排和提供。
3 .养老服务自选“超市”的服务供给
“超市”所提供的“商品”主要来自政府、民间组织、市场机构等正式的或非正式的组织、机构或个人，政府在其中主要提供一些基础性、福利性的公共服务和资金的支持，如一些养老设施的建设、为高龄的老人提供的高龄津贴或服务、为社区老人购买的福利性的服务等；民间组织主要包括前面所提到的大型的慈善组织、公益性机构、志愿者协会等，他们提供的服务相对的低廉或者免费，如免费的志愿者服务、低廉养老或托老服务、老年人的交流和学习娱乐活动服务等；营利性质的市场机构主要有涉老服务的家政服务公司、专业的老年人用品生产企业、公司性质的养老公寓和养老院等，提供的服务特点鲜明，服务项目众多，从老年用品、日常生活照料到高级护理、保险、旅游度假等服务；同时服务的需求者也可以积极地参与到养老服务的供给中来，如老年人的自助互助、邻里关怀互助等。社区网点的经理人在服务的管理安排中扮演重要的角色，经理人根据了解的本社区老年人的需求的状况，安排“超市”上架服务的清单，并对提供服务的服务生产者进行择优筛选。对已经选择进行服务的服务生产者进行服务的质量监督和评估，以此确定服务生产者在服务周期满后在本社区的去留。
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