第7章 男科杂病 (4)
肝经绕阴器过阴部，胆附于肝。若情志抑郁或暴怒伤肝，肝失疏泄，郁久化热，或胆中相火妄动，均可导致阴部气机不利，营卫失和，腠理开合失常而津液外泄为阴汗。阴部热湿且臊臭，伴小腹胀痛，或睾丸胀痛，女子月经不调，男子梦遗，口苦，苔黄，脉弦数。治当疏肝利胆，用龙胆泻肝汤加茵陈。若肝胆郁热又伤阴者，用一贯煎加味。
产后恶露不尽，留滞阴部，或跌打损伤阴部，或阴部病久入络，以致气滞血瘀，枢机不利，清阳失展，营卫不和，腠理开合失常而阴汗出。阴部潮湿，肤色暗红，舌紫暗，脉迟涩。宜行气活血，气血畅运，则清阳展、营卫和，腠理开合有权而汗止，用沉香散加减。
【典型医案】
例1 湿热蕴蒸型
张某，男，35岁。1993年8月19日诊。
阴部汗出如水洗3个月。患者因不洁性交感染淋病，致发热，尿道流脓，阴部汗出，经治疗淋病已瘥，但阴部汗出未止，伴见阴部瘙痒，有粟米样红疹子，尿黄热，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。血、尿常规及前列腺液细菌学检查均正常。脉症合参，证属湿热毒邪未尽，蕴久化热，损伤阴部肌腠所致。用甘露消毒丹加土茯苓、炒蚕沙、蛇床子、苦参。每日1剂，水煎，分两次服，药渣煎水外洗阴部。用药10剂而愈。
例2 阴湿伤阳型
李某，男，45岁。1987年6月8日诊。
阴部汗出，入夜尤甚，历时半年，患者从事河中捞沙业已10年，于半年前阴部开始汗出绵绵，入夜尤甚，逐渐加重，以致寝时汗出如水，浸湿裤褥，汗出肤冷，伴神疲乏力，困倦思睡，小便清长，舌淡微胖，苔白腻，脉濡缓。四诊合参，证属阴湿伤阳，脾阳被困，用苓桂术甘汤加党参、砂仁、吴茱萸、草豆蔻、石菖蒲、紫苏叶。进药15剂而获痊愈。
例3 阴虚内热型
赵某，男，30岁。1994年5月20日诊。
阴部汗出1年。患者结婚5年，房事每周常达4～5次，于1993年4月末起阴部汗出，逐渐加重，入夜尤甚，裤褥浸湿，伴尿热，手足心热，腰痛，梦交而精不遗，口苦，舌红少苔，脉细数。思其纵欲伤精，虚火内生为病本，用知柏地黄汤加金樱子、沙苑子、芡实、黄精、龙骨、牡蛎。每日1剂，水煎，分两次服。进药20剂而汗止，症状明显好转。
例4 阳虚失固型
王某，男，18岁，学生。1989年10月7日诊。
患者手淫3年，1年前手淫而泄精时阴部汗出，近半年来加重，动则尤甚。伴头晕，腰膝冷痛。四肢不温，易感冒。用肾气丸加黄芪、党参、煅龙骨、煅牡蛎、杜仲、锁阳、续断。每日1剂，水煎，分两次服。服23剂而获痊愈。
例5 肝胆郁热型
温某，男，37岁。1988年9月10日诊。
患者素来急躁易怒，有胆囊病史3年。近两个月来阴部汗出潮湿，内裤每日换仍无干爽，汗热而黏，伴胁胀痛，小腹胀痛牵引阴囊，尿黄，口苦，舌红苔黄腻，脉弦数。四诊合参，证属肝胆郁热，用龙胆泻肝汤加茵陈、延胡索。每日1剂，服10剂获愈。
例6 气滞血瘀型
吴某，男，45岁。1989年9月8日诊。
患者于4月初行膀胱结石手术治疗后，阴部汗出，潮湿，夜间尤甚。伴小腹胀痛，神疲乏力，舌紫暗，脉迟，用沉香散加黄芪、党参。服15剂而汗止。
张文彩诊治经验
例7 朱某，男，28岁。1989年8月5日初诊。
患者结婚已3年，两年来常觉阴囊潮湿，阳物举而不坚，每遇饮酒后症状加重。1个月前因连赴酒宴，遂致阴囊湿冷如洗，且大腿内侧近腹股沟处及少腹经常出汗，汗热黏，气味臊臭，影响工作，方思医治。诊时见患者形体稍胖，面红目赤，舌边尖暗红，苔黄厚而腻。询知性情暴躁，心烦易怒，大便不爽，切其脉弦滑而数。综观诸症，此乃湿热之邪盛于下焦，淫于肝脉，热扰湿动致阴部汗出。治以清利湿热，泻肝养阴。用龙胆泻肝汤加减。
处方：柴胡6g，龙胆草12g，黄芩10g，栀子10g，木通10g，泽泻10g，车前子15g（布包），生地黄12g，当归10g，防风10g，甘草6g。嘱其服药期间节房事，戒酒，稳定情绪，少食辛辣油腻食品。服3剂药后黏汗减少。守上方随证加减，共服药20余剂。诸证皆瘳。1991年因感冒来诊时，喜告曰：二年余阴汗未作，其妻于1990年11月生一健康女婴。
按：《黄帝内经》云：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是圣度。”前阴为足厥阴肝脉所过之处，患者长期饮酒，酒者，气味俱阳，属水火之性，能生里之湿热，湿热既盛，则气机因之郁阻，肝胆疏泄失常，湿热循肝经之脉下注，阴阳失于和谐，阴泄于外则阴汗出。宗筋乃肝所主，湿热既淫肝脉，则气血不得濡润宗筋而宗筋弛缓。故阳物举而不坚。用柴胡入肝为引，泽泻、车前子、木通淡渗，利小便以除臊气，生地黄、龙胆草、栀子、黄芩苦寒以泄湿热，车前子又可撤肝中邪气，当归、生地黄养肝血，使泄中有养，甘草和药调中，加防风一味，取其风药能胜诸湿故也。诸药共奏清热利湿热，泻肝养阴之效。
戎冬梅诊治经验
例8 肾阳虚型
蒋某，男，53岁。1994年11月20日初诊。
阴部冷汗1年，遇风股寒，口苦饮不多，心烦，腰膝酸软，纳眠可，舌苔薄黄微腻，脉濡弱。初见此证，口苦，心烦，苔黄，以为肝经湿热，始服龙胆泻肝丸，病益甚，近来又增阳痿。退而思之，口虽苦而饮不多知其并非实热，且阴部冷汗，股寒，阳痿，腰膝酸软，为肾阳不足，寒湿蕴结肝经之象，治以温肾暖肝化湿之剂，药用：蛇床子30g，小茴香12g，枸杞子9g，乌药12g，茯苓12g，仙茅9g，淫羊藿9g，丁香9g，竹叶6g，连翘6g，守方服药24剂，诸症消失，继服龟灵集以巩固疗效。
按：《素问·评热病论篇》说：“汗者，精气也。”如肾阳虚则肾中精气封藏，气化功能失职，精气不能升腾上达，反渗于下而为阴汗，故应以温阳补肾法治疗，温阳则精气上达而冷汗自止，补肾则虚火下归而龙雷自息。
例9 心阴虚型
赵某，男，39岁。1996年4月16日初诊。
阴部汗出，量少而黏，热汗，并伴有心烦口干，五心烦热，心悸多梦，纳可，小便黄，大便干，舌尖红苔少，脉细数。治以清心凉血之剂：连翘心15g，竹叶9g，生地黄12g，赤芍12g，牡丹皮12g，麦冬12g，酸枣仁15g，生牡蛎15g，浮小麦9g。守方服用21剂治愈。
按：心主血，在液为汗，故有汗血同源之说，心火亢则迫津外泄为汗，即《素问·阴阳别论》所说：“阳加于阴谓之汗。”心阴虚则营血有热，营强而卫弱则汗出，故以清心凉血之法治疗，清火以抽薪，凉血而止沸，阴平阳秘，津液得固。
淋证
淋证是指小便频急，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，痛引腰腹的一种病症。淋证最早见于《黄帝内经·素问》的《六元正纪大论篇》，称之为“淋 ”。《金匮要略》则对其进行了详细的论述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”后世医家对此多有发挥，将淋证进行了许多临床分类，如热淋、产后淋、暴淋等。现代根据临床实际，通常分为热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋六种常见淋证。
【病因病机】
中医学认为，淋证主要是由膀胱湿热、脾肾亏虚、气滞血瘀、阴虚火旺所致。多食辛热肥甘之品或嗜酒太过，致湿热下注膀胱或外阴不洁，秽浊上犯膀胱皆可发为淋证。久淋不愈，湿热耗伤正气或年事已高，久病体虚或房事不节、房劳过度，均可致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚下元不固，因而发为淋证。气滞血瘀，气郁化火，影响膀胱气化则可发为淋证。阴虚火旺，灼伤膀胱脉络亦可发为淋证。现在医学认为，某些泌尿生殖系统疾病可导致淋证，如肾盂肾炎、肾结石、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎、泌尿系统结石等。
【临床表现】
1．淋症最基本的临床表现是小便频急，淋沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，痛引腰腹。凡具有上述症状者即可诊断为淋证。但需与癃闭、血尿、尿浊进行辨别诊断。癃闭为排尿困难，小便量少甚至点滴全无，并无淋证之尿频、疼痛。血尿为小便带血，尿色红赤，并无血淋之尿频、尿急，小便滴沥不畅，疼痛难忍。尿浊为小便混浊，白如泔浆，上有浮油如脂，并无膏淋之排尿痛、尿急、滞涩不畅。
2．六种常见淋证在淋证基本临床表现的基础上，还具有各自不同特点，应该辨证论治。
1热淋：起病急骤，或伴发热，或伴腰痛，小便热赤，排尿时灼痛，口苦，苔黄腻，脉濡数等。
2气淋：实证表现为脘腹或少腹滞痛，小便滞涩，淋沥不畅，苔薄白或黄，脉多弦滑等。虚证表现为少腹坠胀，尿有余沥，面色淡白无华，舌质淡，脉虚细无力。
3血淋：实证表现为小便热涩刺痛，尿色红赤或挟有血块，心烦，苔黄，脉弦数或滑数等。虚证表现为尿痛滞涩不甚，尿色淡红，腰膝酸软，神疲乏力，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数等。
4膏淋：实证表现为尿道热涩疼痛，小便如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块、脂块，口干心烦，舌红苔黄腻，脉弦滑而数等。虚证表现为尿痛涩滞不甚，小便如脂如膏，形体消瘦，腰膝酸软，头晕乏力，舌淡苔腻，脉细无力等。
5石淋：尿道刺痛，痛引腰腹，小便点滴或排尿中断，尿出沙石，舌红苔黄，脉细数。
6劳淋：遇劳则发，小便涩痛，余沥不尽，腰痛缠绵，面色少华，舌淡苔白，脉细无力。
【辅助检查】
尿常规检查可提示白细胞和脓细胞增多，尿血，蛋白尿。
【名医验案】
尹剑平诊治经验
例1 石淋
余某，男，32岁。1996年7月12日诊。
曾有多次肾区绞痛病史。晨起运动后，突感左上腹拘急绞痛，呕吐清水，并伴有尿频、尿急、排尿痛，肉眼血尿。望诊：急性病容，痛苦貌，舌质偏红，苔薄黄。脉弦细数。经尿常规、B超及X线摄片检查，西医诊断为左侧输尿管结石。中医辨证为石淋（湿热蕴结型）。治宜清热利湿，通淋排石。
八正散加减：金钱草30g，萹蓄10g，瞿麦10g，栀子10g，海金沙15g，鸡内金15g，蒲公英20g，小蓟10g，车前子10g，滑石粉10g，大黄8g，泽兰10g，麻黄6g，甘草梢6g。3剂。并即刻静脉滴注654-2以缓急痛。
7月16日再诊：诸症减轻，左上腹仅觉闷胀隐痛，尿色已清，尿急尚存，舌淡苔薄，脉弦细。热象已减，排石是务。上方去蒲公英、小蓟、甘草梢，加麻黄10g，琥珀10g。嘱大量饮水，多进行跳跃式运动。当服方第二剂时，突感左腹部疼痛加剧，并向会阴部放射，尿急，尿刺痛。在尿中段挣努后，随尿流冲出一粒约黄豆大小、形状不规则之结石，所有症状随之若失，经B超复查，结石消失。
按：湿热下注，尿液煎熬成结石。经气受阻，水道不畅，故腹痛较甚，尿频、尿急、排尿痛；湿热偏盛，则见舌红苔黄，脉弦滑数。八正散清热利湿，通淋排石。加金钱草、海金沙、鸡内金能增强排石的功能；蒲公英、小蓟、甘草梢清热、止血；琥珀、麻黄利水排石。据现代药理研究表明，麻黄中的生物碱等成分具有很强的利尿、松弛尿路平滑肌的作用，有利于结石的排出。
例2 气淋
程某，男，63岁。1998年11月7日诊。
半月来，夜尿次数明显增多，常感会阴部不适，疼痛并向睾丸部放射，尿频、尿急、尿等待，排尿困难，小便后尿道口有白色分泌物溢出。伴少腹坠胀，心烦梦多，口干。舌质红，苔薄黄，脉沉弦。经B超及前列腺液等检查，西医确诊为前列腺炎。中医辨证为气淋（肝郁气滞）。治法：疏肝理气，利水通淋。
方用沉香散加减：沉香3g，石韦10g，当归10g，滑石10g，柴胡8g，王不留行10g，冬葵子10g，赤芍10g，白术10g，甘草6g，乌药10g，泽泻10g。3剂，每日将煎药渣用毛巾浸泡后热敷于下腹部。
方尽，疼痛及下腹坠胀等症皆减，但仍尿频、尿有余沥，自感神疲乏力，口淡纳少，虚烦眠差。苔薄黄，舌质淡红，脉沉细。此为虚实夹杂之证。改用调补中气，行气利水之法，方用补中益气汤加减治疗。
处方：党参15g，白术10g，黄芪15g，茯苓12g，当归10g，佛手10g，柴胡8g，山药20g，泽兰12g，桂枝6g，升麻8g，败酱草20g。四剂后，症状若失。嘱戒酒及辛辣食物。随访多年未见复发。
