第九章 视网膜病 (4)
1987年12月12日住院。主诉：左眼视物不清，视力下降1个月。检查：左眼视力0.4；左眼视盘边界清，色泽正常，视网膜中央静脉纡曲怒张，并有出血，视网膜有散在片状出血，黄斑区下方可见片状出血，中心凹反射消失；舌质淡红，苔薄白，脉弦。
诊断：左眼视瞻昏渺症（左眼视网膜中央静脉阻塞）。
【处方】柴胡、茯苓、白术、白芍、赤芍、丹参、蝉蜕、木贼、羌活、防风、牡丹皮、栀子各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：服药36剂，左眼视力1.2，左眼视盘边界清，色泽正常，中央静脉通畅，出血已吸收，视网膜及黄斑区下方出血吸收，中心凹反射约见。观察4年，未再反复。
【解析】本病多因肝经郁热，玄府郁闭，脉络不通，血行受阻，迫血溢于脉外所致。治宜舒肝解郁，破瘀通脉，方用庞氏舒肝破瘀通脉汤加减。方中柴胡、茯苓、白术、白芍舒肝解郁；赤芍、牡丹皮、丹参疏通脉络，凉血活血；蝉蜕、木贼、羌活、防风开通玄府，发散郁结；因郁热日久，用栀子清解郁热，凉血止血，共奏解郁明目之效。
医案3赵某，女，47岁，教师。
初诊：1988年6月1日。主诉：右眼视物不清，视力下降4个月，素有原发性高血压。检查：视力右眼0.7；眼底：右眼视盘边界清，色泽正常，颞上支静脉呈节段状，在其血管走行区域，视网膜上可见出血，波及黄斑区，中心凹反射不见。舌质淡红少苔，脉弦细数。血压：165/90mmHg。
诊断：右眼视瞻昏渺症（右眼视网膜颞上支静脉阻塞）。
【处方】生地黄、珍珠母各15g，枸杞子、白芍、南沙参各12g，山药、麦冬、盐知母、盐黄柏、龙骨、牡蛎、牛膝、丹参、赤芍、蝉蜕、木贼各10g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：6月16日复诊，右眼视力0.8，前方继服。7月3日检查：右眼视力0.8，右眼视盘边界清，色泽正常，颞上支静脉出血有吸收，视网膜及黄斑区出血基本吸收。血压：135/90mmHg。前方珍珠母改为10g，加枳壳5g，服至9月13日，检查：右眼视力1.0，右眼视盘边界清，色泽正常，颞上支静脉已通畅，视网膜及黄斑区出血完全吸收，中心凹反射不清。血压：120/82mmHg，遂停药。
【解析】本例证属阴虚阳亢，选用庞赞襄经验方育阴潜阳通脉汤加减，意在育阴潜阳，破瘀通脉，开通玄府，发散郁结。该方适用于视网膜中央或分枝静脉阻塞而伴有血压高的患者，方中蝉蜕、木贼与常法用之有异，以往多用于外眼病，在此借以开启玄府，散结解郁，在治疗本病中，发挥着重要的作用。
（四）陆绵绵治视网膜静脉阻塞验案（《中西医结合治疗眼病》）医案王某，男性，47岁。
1973年1月16日初诊，主诉1个月来右眼视力下降，他院检查为高血压性眼底出血，曾用止血药、血管扩张药、泼尼松、糜蛋白酶等，1周后视力由0.08增加至0.2+1，近1个月来视力没有再增加。本院检查视网膜动脉细小、反光增强、交叉压迹（＋）；右眼颞上部静脉曲张，有许多出血斑，黄斑部水肿，有散在小出血点。治以理气活血祛瘀为主。
【处方】三棱、莪术、大蓟、小蓟、地榆、山楂各五钱，豨莶草、车前草各四钱，生地黄、赤芍、牡丹皮、白术、昆布各三钱。
1月29日右眼视力增至0.8，眼底出血吸收，黄斑水肿减轻，继续服石斛夜光丸、十灰丸。
【解析】陆绵绵经验，本病眼底病变发展较快，证属血热妄行，治宜清热凉血止血，视力不再下降之时，逐渐加入活血祛瘀药，减少清热凉血药；若视力下降到相当严重程度而不再下降，眼底典型出血者，应立刻使用活血祛瘀法；出血吸收后，可用六味地黄汤调理。本例发病已月余，眼底出血明显，故以活血祛瘀为主，后期改用石斛夜光丸、十灰丸善后。
（五）韦玉英治视网膜静脉阻塞验案（《韦玉英眼科经验集》）
医案1倪某，男，30岁。门诊号：210800。
初诊日期：1991年7月11日。主诉：右眼视力下降1个月余。病史：1个多月前无明确诱因自觉右眼视力下降，在某医院诊断为“眼底出血”，当时右视力0.7，住院治疗1个月右视力继续下降。患者无高血压、糖尿病史。纳可，二便调，睡眠不实，平日性格较急躁易怒。检查：视力右0.3，不能矫正，近视力耶格3；左1.2，耶格1。右眼前节正常，眼底视盘红，颞下、鼻下两支主干静脉均充盈、纡曲，伴随线状、火焰状、斑状出血，黄斑区淡黄色硬性渗出多，组织轻度水肿，中心凹反射不见。左眼前后节正常。舌质稍红，苔薄白，脉弦细，偶有结代。
诊断：右视瞻昏渺(右下半侧视网膜静脉阻塞)。
辨证：痰热上壅证。
治则：清热凉血，燥湿化痰。
【处方】生地黄15g，赤芍10g，白茅根15g，墨旱莲10g，夏枯草10g，大、小蓟各10g，白及10g，丹参10g，路路通10g，茯苓10g，炒白术15g，薏苡仁10g，14剂。每日1剂，水煎服。
1991年7月27日二诊：自诉右视力进步，有时眼痛，寐欠安。检查右视力0.7，眼底视盘鼻下、颞下静脉仍充盈纡曲，出血如首诊所见，黄斑区水肿、渗出减轻。双眼压均为18.86mmHg。舌、脉如前。仍守原方加蔓荆子10g，每日1剂，连服20剂。
1991年9月5日三诊：二诊汤药共服27剂，自感视力稳定，全身无其他不适，检查右视力0.8，眼底出血部分吸收、变薄，黄斑水肿消退，渗出以下方为多。原方去赤芍10g，加决明子10g，隔日1剂或每周2剂。
末诊：2个月后复查右视力0.8，眼底出血明显吸收，仅残留稀疏斑点，阻塞支静脉部分小分支伴白鞘，黄斑部色素不均，下方散在渗出点。
【解析】肝为刚脏，主动主升，肝的阳气升动太过则性情急躁易怒。肝主疏泄，调畅情志，情志不舒，气滞血瘀，壅塞络脉，血溢络外，则眼底出血，肝失调达，脾失健运，聚湿生痰，痰郁生热，则黄斑区水肿、渗出。方中夏枯草、生地黄、赤芍、白茅根、大蓟，小蓟、白及苦寒清热，凉血止血；牡丹皮、墨旱莲养血活血，凉血滋阴；白术、茯苓、薏苡仁甘温健脾，利水渗湿；路路通苦平入肝胃经，行气活血通络。诸药合用共达清热凉血，燥湿化痰之功。
医案2陈某，男，58岁。门诊号：212236。
初诊日期：1991年8月5日。主诉：右眼视力突然下降20天。病史：右眼视力明显下降20天，曾到某职工医院住院治疗2周，视力自0.2提高到0.3。近1周右视物模糊加重。患者眼病前工作繁忙，常加班。现双眼胀痛，神疲乏力，纳不香。检查：视力右0.3不能矫正(近视力0.1)；左1.0(近视力0.25)。眼压：右18.86mmHg，左17.30mmHg。右眼虹膜上无新生血管，玻璃体絮状混浊，眼底视盘充血，颞上、下支及鼻下支静脉均明显怒张、纡曲，伴随火焰状、片状出血，黄斑区组织黯褐水肿。血、尿常规、血沉、血脂三项均正常。舌质淡，舌体胖，苔薄白，脉中取弦细。
诊断：右视瞻昏渺(右视网膜分支静脉阻塞)。
辨证：脾虚气亏证。
治则：益气养血，凉血散瘀。
【处方】党参10g，黄芪15g，当归10g，赤芍10g，熟地黄10g，白茅根30g，墨旱莲10g，三七粉3g(冲服)。7剂，每日1剂，水煎服。
1991年8月12日二诊：服药后右视力稳定，余症大致如前。检查右视力0.4+2，眼底无变化。守方10剂，血栓通每日2支（400mg）肌注，连用10天。
1991年8月26日三诊：右视力0.7，眼底出血减少，黄斑水肿减轻，无中心凹反光。全身无其他不适。原方加丹参20g，葛根15g，服14剂，加强活血化瘀之力。
1991年9月9日四诊：右视力0.6，自觉近日神烦失眠，五心烦热，无盗汗。舌质黯红，苔薄白偏腻，脉细数。证属阴虚血瘀，虚火上炎，扰动心神。治宜滋阴养血活血，选用四物五子汤化裁。
【处方】生、熟地黄各15g，赤芍、当归、川芎、鸡血藤、党参、女贞子、枸杞子、菟丝子、茺蔚子各10g，丹参20g，陈皮10g，水煎服，14剂。
血栓通肌注已停，改用活血通脉片每次4片，1日3次，口服。
1991年9月23日五诊：右视力0.8，眼底出血变稀变薄，守方14剂。
1991年10月15日六诊：右视力1.0，眼底出血大部分吸收。继以原方为主加减，隔日服用，以巩固疗效。
1991年12月2日七诊：右视力1.2，右玻璃体絮点状混浊，眼底沿阻塞静脉大片出血基本吸收，残存细丝或斑点状陈旧出血斑，部分小分支静脉纡曲变形或伴白鞘，黄斑中心凹反射隐见，色素不均。
【解析】《兰室密藏》曰：“夫五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。脾者，诸阴之首也，目者血脉之宗也。故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。本例近花甲之年，担任行政工作日夜劳倦，属脾虚气亏之体。故用党参、黄芪扶正祛邪，益气摄血为主，治病之根；当归、熟地黄、墨旱莲补血活血，养血滋阴；赤芍苦寒，入肝经血分，散瘀血而不留滞；白茅根、三七止血消瘀。全方合用既治出血之因，又止血而不留瘀。治疗月余，脾虚症状大减，出现阴虚火旺之证，故改用四物五子汤化裁，补肝益肾，滋阴活血而取效。由此可见法随证立，方随法出，不可不辨。
医案3胡某，男，73岁，干部。
初诊日期：1963年。主诉：右眼视力减退3个月。病史：患者3个月前右眼突然视力下降，经专家会诊，诊断为“视网膜中央静脉阻塞”。目前尚缺乏既安全又有效的治疗方法，认为由中医辨证施治，整体治疗为首选。检查：视力右眼0.1。眼底可见大片出血、水肿，黄斑区中心凹反射不见。全身可见口干，出汗，视物模糊如有物遮盖，有时偏头痛。舌红，苔薄黄，脉大无力。
诊断：暴盲（右眼视网膜中央静脉阻塞）。
辨证：思虑过度，劳伤心神，心阴不足，心火上炎，络伤血溢。
治则：滋阴降火，平肝明目，辅以凉血止血，活血破瘀。
方药：坠血明目饮加自制滋阴降火四物汤加减。
【处方】炒知柏各10g，生地黄10g，石决明10g，蒺藜10g，丹参10g，当归尾10g，赤芍10g，川芎10g，牛膝10g，五味子10g，山药10g，防风10g，细辛10g，党参10g。7剂，水煎服。
二诊：服药1周后，患者自觉口干好一些，全身很舒服。
