第九章 视网膜病 (15)
（二）姚芳蔚治老年性黄斑变性验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1沈某，女，58岁。
主诉：双眼视物模糊，变形已3月。检查：视力：双眼皆为0.4，加镜片无进步。外眼(-)，瞳孔对光反应良好，晶状体(-)，玻璃体(-)；眼底视盘(-)，网膜血管(-)，黄斑区中心反射不见，色素分布紊乱，伴散在性玻璃膜疣，荧光血管造影透见荧光斑。体征：头晕，时而耳鸣，腰酸，失眠，舌淡，脉细涩。
诊断：双眼老年性黄斑变性，萎缩型早期。
辨证：肝肾不足，气血失调。
治则：补益肝肾，调理气血。
【处方】生地黄24g，赤芍12g，当归12g，川芎6g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，丹参15g，郁金10g，炒酸枣仁24g，炒杜仲12g。7剂。
治疗经过：服上方7剂，自觉头晕、腰酸等症状减轻，睡眠亦香。继续原方去枣仁加枸杞子12g。又服14剂，主诉各种体征消失，视力模糊好转，检查视力为0.6。于是继续原方去杜仲加炒白芍12g。再服14剂，主诉视物又较清晰，变形亦有好转，检查视力为0.7，眼底黄斑部中心凹反射仍未出现，玻璃膜疣减少。嗣后以该方加减，共治3个月，检查视力右眼1.0，左眼0.9，眼底玻璃膜疣消失，黄斑反光见，荧光造影正常。
【解析】本病多发生于50岁以上老年人，病因复杂，其根本病机在于肾精亏衰，脾虚不运。本例为萎缩型早期，故以肝肾不足，气血失调为主，治宜补益肝肾，调理气血，方用归芍地黄汤加减。
医案2程某，男，64岁。
主诉左眼视物不清已5个月，近半个月来，发现左眼眼前有黑影遮住，无法认辨物体。检查视力，右眼0.9，左眼0.08，加镜片无进步。右眼无特殊；左眼玻璃体轻度混浊，眼底黄斑部中心凹反射消失，圆盘状水肿，且伴出血，荧光造影可见黄斑区有新生血管膜形成，荧光素渗漏，且有遮蔽荧光。体征：头晕，乏力，胃呆纳少，舌苔薄腻，脉细涩。
诊断：左眼老年性黄斑变性，渗出型中期。
辨证：脾胃气虚，痰湿瘀阻。
治则：补气活血，化痰利水。
【处方】党参12g，炒白术12g，茯苓12g，泽泻12g，炙甘草3g，制半夏10g，陈皮3g，丹参15g，郁金10g，蒲黄15g(包)，三七粉2g(吞)，车前子15g(包)。7剂。
治疗经过：上方服7剂，自觉头晕减轻，胃纳仍差。原方加砂仁2g(后下)，又服14剂。主诉胃口开，晕眩乏力亦几乎消失，同时眼前黑影淡，视物较前清晰。检查左眼视力为0.2，眼底黄斑水肿渗出减少，出血范围缩小。继续原方去砂仁加花蕊石15g，服10剂后，检查眼底，黄斑水肿退，出血吸收。
【处方】党参12g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草3g，制半夏10g，陈皮3g，赤芍10g，当归12g，海藻15g，昆布15g。
服14剂后查视力为0.4，所见眼底黄斑渗出少许。嗣后以上方加减调治3月，黄斑渗出吸收，中心凹反射隐约见到，并见色素分布不均，视力增至0.7。以后继续调治，视力未见继续进步，荧光造影，未见渗漏与遮蔽荧光，乃终止治疗。
【解析】姚芳蔚认为，本病眼征方面，玻璃膜疣、渗出以及浆液性盘脱为痰湿所致；而痰湿的治疗，以化为主；又由于湿性凝滞，而气能行湿，故化湿痰离不开理气。故本例辨为脾胃气虚，痰湿瘀阻，治以补气活血，化痰利水，方用六君子汤合二陈汤加减。
第十一节视网膜脱离
视网膜脱离是指视网膜感光上皮层与色素上皮层的分离。包括裂孔性、非裂孔性及牵引性三大类。前者又称原发性视网膜脱离，临床上较为常见。本病的临床特点为：视力下降，或视野缺损，视网膜灰白色隆起，血管爬行其上。孔源性视网膜脱离患者可在脱离的区域内发现裂孔。
本病的先兆症状为闪光幻觉，属中医学的“神光自现”范畴，若骤然失明者，则属“暴盲”范畴。多因水湿内聚，日久化热，湿热上泛；或肝郁气滞，郁而化热，郁热上扰；或肝肾亏虚，目失所养，视衣不固所致。
一、辨 证 论 治
（一）湿热上泛证
【证候】视力骤降，眼前有闪光感，眼底视网膜脱离，视网膜下积液多或手术后裂孔封闭，积液留滞；兼有头重体倦，胸闷泛恶，尿短而赤；舌红，苔黄腻，脉弦滑。
【分析】饥饱劳役伤脾耗气，脾主运化水湿，性喜燥而恶湿，湿热之邪内困脾土，导致脾运失常，浊气上泛，故视力骤降，眼前有闪光感，眼底视网膜脱离，视网膜下积液多或手术后裂孔封闭，积液留滞；脾阳困阻，清气不升，故头重体倦；湿浊内阻则胸闷泛恶；湿热伤津，故尿短而赤；舌红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热上泛之象。
【治法】清热利湿。
【方药】猪苓散 (《银海精微》)加减。热重者加黄连、黄柏；湿热重者加金钱草、海金砂、琥珀末；视力差者加枸杞子、女贞子。
（二）肝郁气滞证
【证候】视物模糊，眼胀而不耐久视，眼底视网膜青灰色隆起；神情抑郁，胸闷胁痛，暖气太息，口苦咽干；舌边尖红，苔薄白，脉弦。
【分析】肝失条达，疏泄失司，故有视物模糊，眼胀而不耐久视；气血不和，津液停聚故见眼底视网膜青灰色隆起；情志不舒，肝郁气滞，则胸闷胁痛，暖气太息，口苦咽干。舌边尖红，苔薄白，脉弦乃肝郁气滞之征。
【治法】疏肝解郁，理气活血。
【方药】逍遥散（《和剂局方》）加减。
眼目干涩者，加枸杞子、女贞子养肝明目；口苦咽干、苔薄黄者，加栀子、黄柏清肝泻热。
（三）肝肾亏损证
【证候】年老体衰，高度近视多年，眼前黑影飘动；或网脱术后日久，视力未曾恢复；头晕耳鸣，腰膝酸软；舌质红，苔少，脉细。
【分析】年老体衰而精血不足，或竭视劳瞻而精血耗损，肝肾两虚，目失濡养而致视物模糊，飞蚊幻视；肝肾阴虚，精亏血少，失于濡养，故头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数均为肝肾不足，精血亏虚之象。
【治法】滋补肝肾。
【方药】杞菊地黄丸（《医级》）加减。若口干咽燥，脉细数者，加知母、黄柏滋阴降火。
二、名家医案·妙方解析
（一）陈达夫治视网膜脱离验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案张某，女，45岁。
自幼近视，逐渐发展为高度近视。十多天前，左眼视力突然减退，眼前有黑影遮挡，并逐渐加重。检查：视力右眼0.04，左眼眼前手动。右眼前节正常，眼底为高度近视改变。左眼轻度睫状充血，睫状区有压痛，房水闪光（＋），周边晶状体呈放射状混浊；视网膜呈漏斗状全脱离，赤道部网膜呈灰白色幕状高起，后极部脱离稍低，尚可窥见部分正常红色眼底，黄斑中心凹处有一红色区，似一裂孔，眼压极低。
诊断：三阴里虚目病。
治则：生津益气，兼补肝肾。
方药：生脉散加味。
【处方】明沙参60g，麦冬25g，五味子6g，木瓜10g，补骨脂20g。
配合西药泼尼松5mg，一日3次，口服；1%阿托品液、0.25%氯霉素液，点眼。
治疗17天后，视力增加，右眼0.1，左眼前数指，眼压已升起，接近正常，上方网膜已平复，下方网膜用+5D窥见，水囊状突起度要降低一些。治疗4周后，网膜全部回贴良好，玻璃体轻度混浊，****边界模糊，近****部网膜稍高起，有微黄色皱褶，黄斑区模糊，未见裂孔，明显豹纹状眼底，视力右眼0.2，左眼0.02。改服下方，以防复发。
【处方】楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子12g，郁金12g，丹参25g，南沙参30g，五味子6g，麦冬25g，木瓜10g，补骨脂30g。
7天后，网膜完全平复，视****边界稍模糊，黄斑中心凹有白色机化物和网膜放射状皱折，其余网膜的黄色线条已消失。追踪观察6年，未见复发。
【解析】陈达夫认为，玻璃体属于太阴肺金，治疗首先应补肺阴、生津益气，以填充玻璃体，回顶视网膜；继之补肝益肾，改善视网膜代谢。故本例先治以生脉散加味，再治以驻景丸加减方，从而达到恢复视功能的目的。
（二）姚芳蔚治视网膜脱离验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1施某，男，36岁。
主诉：双眼高度近视，1周前，右眼被皮球击伤，顿时发黑，在某医院诊为视网膜脱离，因未发现裂孔，保守治疗无效，所以转中医治疗。检查视力：右眼前数指／0，加片无进步。左眼0.08／1.0，戴镜－8.0DS=0.7，右眼玻璃体高度混浊，眼底隐约见到颞上象限视网膜呈青灰色隆起，并波及黄斑部，视网膜血管爬行其上。左眼玻璃体轻度混浊，眼底呈高度近视象，黄斑部中心凹反射见。体征：头晕，乏力，舌质淡，脉细弱。
诊断：双眼高度近视。右眼视网膜脱离。
辨证：脾肾两虚，水湿瘀阻。
治则：温阳利水，双补脾肾。
【处方】党参12g，黄芪30g，熟地黄24g，白术12g，茯苓12g，车前子15g(包)，桂枝6g，泽泻12g，猪苓12g，丹参12g，菟丝子30g(包)，淫羊藿15g。3剂。
治疗经过：上方服3剂，自觉眼前黑影变淡，继续原方加当归12g，服5剂后查右眼视力，眼前二尺数指，眼底所见，脱离范围仍广。继续原方7剂后。查视力为0.02／0.2。所见眼底，网脱范围缩小，因舌质转红，原方去桂枝，以后又去淫羊藿，共服40余剂，网脱复位，视力：-8.0DS=0.5。
【处方】党参12g，黄芪30g，当归12g，熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，枸杞子12g，炒白术10g，茯苓12g，甘草3g。14剂，以巩固疗效。
【解析】姚芳蔚认为，本症网膜下积液为津液代谢、调节、气化功能失调所致，故中医的治疗原则是：在以利水为重点，促进积液吸收的同时，也必须从体征中探求病因，调补脏腑。本例证属脾肾二虚，水湿瘀阻，故治以益气利水，方用四君子汤合五苓散加减。方中加入黄芪，既可增强益气作用，又可配合利水之药消退积液。
医案2王某，女，48岁。
主诉右眼得病已数月，视力突然模糊，曾在某某医院治疗，诊为黄斑裂孔，建议激光治疗。因尚有视力，恐激光后视力更差，所以嘱保守治疗，但无明显效果，因而转中医治疗，得病前，无外伤。检查：右眼视力0.1，加片无进步。外眼阴性，瞳孔对光反应良，玻璃体混浊，眼底视盘及视网膜血管无异常，独黄斑区有一圆形约1／3****大小之深红色斑，向下凹陷，较低于周围网膜之平面，其边缘境界清晰，斑中且见较多之暗红色颗粒，左眼视力1.0，眼内外阴性。体征：头晕，腰酸，口干，舌质红，边有齿痕，脉细。
诊断：右眼黄斑裂孔。
辨证：气阴二亏。
治则：滋阴补肾，益气固脱。
【处方】生地黄24g，山药12g，茯苓10g，泽泻10g，女贞子10g，牡丹皮10g，党参12g，麦冬15g，黄芪30g，白及6g。
治疗经过：服上方后，自觉头晕腰酸等症状好转，眼糊仍旧。嘱继续7剂，以后又连服7剂，主诉视物清晰，检视力为0.2，眼底象尚无明显变化。原方加阿胶10g（烊冲），再服14剂，眼底检裂孔范围缩小。于是继续原方加减，又服2月，发现黄斑中央部起皱折、机化、伴色素，裂孔已不复见，中心凹反射亦未见到，视力已增至0.5。以后再予上方加减，因视力未见继续进步，乃中止治疗。
【解析】本例仅见黄斑裂孔而未发生网脱，多由于退行性病变所致，乃目失肝肾气血濡养引起。故治宜益阴补气，活血利水，方以六味地黄汤加减。方中加入黄芪，功能益气生肌，善治气血不足，疮疡内陷；加入白及，既可生肌，又可促进病灶钙化，与滋阴益气药配合，既能起到滋养强壮的作用，又能促进病灶纤维化，因而对本病的治疗，有一定针对性。
