第十一章 麻痹性斜视(2)
（二）陆南山治麻痹性斜视验案（《眼科临证录》）
医案1杨某，男，32岁，门诊号73195。
1973年12月19日初诊。约20个月以前，右眼曾患外展神经麻痹而治愈（病史不详）。这次就诊前27天起，又有类似症状发作，视一物成二体，己用其他药物治疗，疗效不明显。
检查与诊断：右眼外直肌运动受阻，眼球仅能转过中线约1~2mm，眼球内转正常。眼部未发现其他明显病变。诊断：右眼外直肌麻痹。
辨证与治疗：右眼眼球不能外转，视一物成为二体，病来突然。《内经》云：风者善行而数变。又云：邪中于项，适逢其身之虚，病邪更能深入目系，目系急则目眩睛斜，睛斜则成视岐，视岐可见两物。据此所述，邪中于项者，即风邪入于风池、风府而窜入经络。因此营卫不能流通，血行受阻，导致右眼转动呆滞。治宜祛风、活血、通络法。
【处方】当归9g，橘络3g，丝瓜络6g，荆芥3g，防风3g，羌活3g。
12月27日二诊：上列处方已服8剂，右眼向外转动依然受阻。前方加党参9g。
1974年1月17日三诊：上列处方已服21剂，右眼眼球已能外展，但尚未完全痊愈。中药原方继续再服。
2月2日四诊：上列处方又服14剂，右眼球转动完全灵活，各个方位运动均不受阻。因已痊愈，治疗结束。
【解析】本例为原因不明的右眼外直肌运动受阻。在初诊时是以《内经》所述的理论为辨证依据的。认为其眼球运动受阻，是受风邪中于项而窜入经络。所以处方以羌活、荆芥、防风等祛风为主药，配合全当归的活血，橘络、丝瓜络的通舒经络。服7剂后，因鉴于病程略久，且疗效亦未著，故于第二次处方中增加党参，以补脾益气。第三次复诊时症状明显减轻。以后继续服原方14剂而告痊愈。
医案2包某，男，14岁，门诊号75612。
1975年10月30日初诊。1个月前，左眼部被人用拳击伤。除局部疼痛外尚伴有恶心呕吐，面色苍白，嗜睡。当时检查左眼上睑内眦处青紫，皮下积有瘀血，瞳孔等大，对光反应存在，左眼球运动不能内转。神经科检查：未发现明显脑部受伤。耳鼻喉科检查：鼻腔未见出血。超声波检查：颅脑未见明显特殊。受伤后第7天开始用西药地巴唑、维生素B1、维生素B12，以及三磷腺苷(ATP)等治疗，疗效不明显。
检查与诊断：右眼视力1.2，左眼视力0.3。右眼正常。左眼上睑能张开，但眼球不能向内侧转动(不能转过中线)。角膜感觉略迟钝。主觉眼球有疼痛感。眼底检查：黄斑区略模糊，视盘色泽尚无明显改变。X线眼眶摄片显示正常。诊断：左眼外伤性内直肌麻痹。
辨证与治疗：左眼被拳击伤，已近一月，眼球不能向内侧转动。自觉眼眶内部疼痛。此为被伤后瘀血凝滞，故眼球转动受阻。因瘀血停留，则伤经络，经络伤则血行更阻。且拳击所伤，风邪可以乘隙而入。据此，治宜祛散风邪，通利血脉，使瘀血不能留滞，则眼球自可转动。
【处方】当归9g，川芎3g，赤芍9g，骨碎补9g，荆芥6g，羌活3g，防风3g。
11月6日二诊：上列处方连服7剂。左眼视力已见进步（由0.3进步至0.6）。眼球转动略见灵活，已能转过中线。疗效已见，继续原方未更。前后共服20剂后，眼球转动已恢复正常，视力亦升至1.5。至此，治疗告一段落。
【解析】本例初诊时的辨证，认为左眼被拳击所伤，势必瘀血凝滞，而且受到外伤时风邪又可乘隙而入。据此，处方用药时，以当归、川芎、赤芍活血祛瘀；荆芥、防风的宣散风邪；羌活既能散风，疏导血气，又能治疗口眼歪斜；骨碎补能治骨折损伤。服7剂，左眼向内侧转动时已能转过中线。共服20剂，症状完全消失而痊愈。
医案3蒋某，女，20岁。门诊号76706。
1976年3月4日初诊。1个月前，因患流行性脑膜炎，在当地医院治疗。在发病初期，头痛剧烈，继则昏迷，抽搐达40多个小时。经过20天的治疗，病情痊愈而出院。但留有后遗症，即左眼不能张开，眼球呈外斜状，眼球转动受阻，如强欲张开左眼时，即感觉头痛。
检查与诊断：右眼远视力0.3，近视力1.2；左眼远视力0.2，近视力1.2。右眼外眼正常。眼底检查：除屈光不正外，未见明显病变。左眼上睑下垂，不能张开。左眼球在弧形视野计检查外斜42°。眼球向鼻侧转动受阻。瞳孔对光反应良好。诊断：左眼内直肌麻痹兼上睑下垂。
辨证与治疗：患流行性脑膜炎痊愈后，左眼即不能张开，眼球转动受阻。此为大病愈后，元气未复，阳气不能上荣于目。《内经》云“阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”。因阴气偏盛则阳气不荣，故眼睑无力张开。又因邪入经络，血行受阻，导致脉道不通，故眼球无法转动。治宜升阳、活血、通络法。
【处方】升麻3g，葛根3g，柴胡3g，炙甘草4.5g，当归9g，川芎3g，丝瓜络6g，忍冬藤6g。
4月2日二诊：上列处方已服21剂，左眼睑已能张开，上眼睑启闭已属正常，但眼球无法向鼻侧转动。此系血行受阻，导致脉道不通。拟活血通络法。
【处方】当归9g，川芎3g，络石藤9g，忍冬藤9g，丝瓜络6g，防风3g，橘络3g，炙甘草4.5g。
4月29日三诊：上列处方已服21剂，左眼球外斜已见好转。弧形视野计检查：外斜32°。两手脉象虚弱。按照原方加炙黄芪12g。
5月13日四诊：上列处方已服14剂，左眼球外斜症状明显好转。弧形视野计检查：外斜12°，原方未更，继续再服。
6月4日五诊：上列处方又服14剂，左眼外斜症状已完全消失。两眼均在正中，无明显外斜。至此，所患左眼上睑下垂，和眼球内直肌麻痹症已告痊愈。为求肃清余邪起见，原处方继续配药7剂，带回乡间再服。
【解析】本例系流行性脑膜炎的后遗症，眼睑下垂以及眼球不能转动，根据祖国医学基本理论的阴阳学说，以能升发阳气的升麻、葛根及柴胡等作为升提阳气的主要药，又加活血通络药。服第一次处方后，眼睑已能张开，但眼球活动依然受阻。故于第二次处方时将升麻、葛根、柴胡等除去，加入祛风通络的络石藤以及祛风解痉的防风。同时又考虑到血随气行，故在第三次处方中在原有的当归、川芎的活血药之外又加入黄芪，以后眼球活动力即明显增强。由此说明我们在临床辨证中，必须对矛盾的特性，作具体的分析，才能有准确的治疗。
医案4朱某，男，17岁，门诊号73199。
1973年12月12日初诊。
病史：4个月前偶被他人注意，患者双眼张开看物时，左眼眉毛较右眼为高，才发觉系上眼睑向下垂。同时又感觉看一物成为二体。每天上午症状较轻，下午转重，至晚间更重。有时全身有疲惫感。在某医院曾用新斯的明等药治疗。用药期间，症状尚能暂时改善。药力消失后，症状又复明显。
检查与诊断：视力：右眼1.5，左眼1.5。两眼上睑无力张开，左眼更为明显。用力张开时，左眼仅能张至角膜的9～3点的水平线。右眼眼球向内转动受阻。诊断：重症肌无力。
辨证与治疗：左眼眼胞下垂，右眼眼球转动受阻。据述，早晨起床时症状尚轻，自午后至晚，症状逐渐加重，察病审因，与脏腑气血有关。因眼胞属脾，若脾气不足则眼胞无力张开。眼球之有转动能力者，赖经络之气血所推动。若气血受阻，则眼球之活动能力势必减退。据此可知，欲求此病痊可，必须健脾益气，佐以活血、祛风、通络之剂，庶可见效。
【处方】炙黄芪12g，党参9g，当归9g，丝瓜络6g，荆芥3g，防风3g，羌活3g。
12月26日二诊：服上列处方14剂，右眼球向内眦转动已见灵活，但视远尚有复视。左眼上睑下垂依然存在。原方加橘络3g。
患者来自农村，因农忙未能随时来院门诊，自觉服上列处方后，症状逐渐减轻。因此将上列处方，连续服至4月3日。从初诊起，共服中药110帖，症状完全消失而痊愈。1977年4月8日（距初诊3年余）随访检查，两眼均属正常。在此3年余亦未复发。
【解析】本例为重症肌无力症。从局部的上睑下垂、眼球转动受阻的症状来看，与上述三例眼肌麻痹症无甚差异。但是其特征是上午症状较轻，午后至晚间逐渐加重，特别是腹中饥饿时，局部症状亦能明显加剧。据此辨证，系属脾气不足，气血受阻。进一步依据五轮学说中的眼睑属脾，若脾气不足则眼睑无法张开，所以治疗以能健脾益气的党参、黄芪为主。至于眼球不能转动，系经络之中气血受阻，因此以橘络、丝瓜络宣通经络，当归活血通滞，荆芥祛风而通利血脉，羌活、防风搜风燥湿。
（三）姚和清治麻痹性斜视验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）医案1余某，女，26岁，已婚。
初诊日期：1956年6月15日。1个月前，因受到刺激，顿时左侧半边偏头痛，未几左眼眼球相继酸痛。1周后，更感觉左眼转动不灵，看东西模糊，有复视现象。得病后曾先后至某医院眼科和神经科治疗，亦经过针灸，但都没有效验。目下眼部、头部仍痛，痛剧兼有恶心呕吐现象。检查：两眼视力均为远1.2，近1.0；睑结膜轻度充血，球结膜、角膜、巩膜、前房、虹膜和晶状体均完好，瞳孔对光反应存在；右眼运动正常；左眼向右、右下、右上、正中、中上、中下运动正常，向左、左下、左上则转动不能；左眼球偏向内侧15°。复视现象：向右、右上、右下无复视，正中、中上、中下及左上、左中、左下显同侧性复视。真像与假像之距离：在正中、中上者约33cm许，中下40cm，左上、左中、左下则皆为46cm。脸部姿势：常将头偏向左侧，视线向右。
初步诊断：双眼轻度沙眼，左眼麻痹性内斜视。
治疗经过：初诊给予温胆汤。
【处方】制半夏9g，陈皮3g，茯苓9g，甘草3g，竹茹12g，炒枳壳4.5g。内服，同时配合针刺太阳、瞳子髎、合谷、足三里、委中与球后等穴。
次日复诊，头痛好了一半。又二日，头痛完全消失，眼球酸痛亦减去1/3，但左眼眼球仍不能向外旋转，于是改投六君子汤。
【处方】党参9g，炒白术9g，茯苓9g，炙甘草3g，制半夏9g，陈皮3g。同时，隔日针球后穴1次。
至7月7日眼痛全除，但复视等眼部症状依然，改服补中益气汤。
【处方】党参9g，炒白术9g，炙甘草3g，黄芪30g，陈皮3g，升麻6g，柴胡9g，当归9g。
3剂后复视现象减少，眼球亦稍能向左转动，于是继续原方服10余剂，左眼转动灵活，复视全部消失。
【解析】本案因脾虚失运，痰湿内生，突受刺激，风邪外袭，挟痰上扰，风痰阻络，筋肉失养，眼珠偏斜。故初期以温胆汤祛湿化痰治标，后改用六君子汤健脾化湿，标本兼治，最后以补中益气汤治本，使气血旺盛，筋肉得以温养而病愈。
