第十三章 屈光不正 (3)
用药6剂后自觉诸证悉减，视力右0.8，左0.6。继宗上方加鸡内金、白术各6g，健脾补胃，消补并举，以助气血生化之源而明目。嗣后随症加减，继服45剂，诸证全消，双眼远视力均为1.5。又守方服药后半年，观察3年，情况良好。
【解析】本例辨证为****亏损证，治宜补肾益精，养肝明目，养心安神。方中熟地黄、枸杞子滋补肾阴，益精明目；桑椹、黑芝麻滋肾补血，养肝明目；山茱萸、五味子滋阴涩精，生津安神；当归、白芍养血敛阴止痛；决明子疏散风热，益精明目；蔓荆子疏散风热，清利头目；山药、茯苓健脾补中，益气利湿；柏子仁、灵芝养心安神。诸药合用，共奏滋阴益精，养肝明目之效。
第三节弱视
弱视是指眼部无器质性病变，而矫正视力≤0.8者。主要是由于先天性或在视觉发育的关键时期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会和（或）两眼视觉输入不等，引起清晰物像与模糊物像之竞争，所造成的单眼或双眼视力障碍。临床主要以视力减退，拥挤现象，异常固视以及眼位偏斜、眼球震颤等为表现。屈光不正经矫正后视力0.6~0.8者为轻度弱视，视力0.2~0.5者为中度弱视，视力低于0.1者为重度弱视。
本病属中医学“视瞻昏渺”的范畴，甚者则为“小儿青盲症”。中医学认为，先天禀赋不足，脾胃虚弱，或肝肾精血不足等与本症形成有关。
一、辨 证 论 治
（一）脾胃虚弱证
【证候】弱视，食欲不振，精神倦怠，面色晄白，易出现视力疲劳，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。
【分析】脾胃虚弱，受纳运化失职，脏腑精气不足，清阳不升，目失濡养，故见弱视；全身症为脾胃虚弱，失去营养所致。
【治法】补脾益气。
【方药】补中益气汤（《脾胃论》）加减。若有食滞不化，可加麦芽、谷芽；若经常尿床，可加菟丝子、枸杞子、桑螵蛸；若视力提高缓慢或有反复，可加黄精、巴戟天、石菖蒲。
（二）肾精不足证
【证候】弱视，素体虚弱，头昏，记忆力差，夜尿频繁，舌质淡，苔少，脉细弱。
【分析】先天禀赋不足，或后天失养，肾气不充，以致肝肾阴精亏损，精气不能上承，目失濡养，神光发生无源，视力不佳，日久而成弱视；全身症均为肾精不足所致。
【治法】补益肾精。
【方药】四物五子丸（《审视瑶函》）加减。若有视力疲劳，可加黄芪、蔓荆子补气扶正。
二、名家医案·妙方解析
李纪元治弱视验案（《现代名中医五官科诊治绝技》、《屈光不正与中医疗法》）医案1韩某，女，10岁。
1981年10月5日初诊。自诉双眼自幼视物不清，干涩羞明，并频频眨目，配镜矫正，自感戴镜与不戴一样。经北京、天津、广州等地医院诊断为弱视，治疗效果不佳。检查：双眼眼位正位，外眼正常，视野正常，远视力双眼均为0.2；近视力双眼均为0.3。1%阿托品眼药水散瞳检查：屈光间质清，眼底以+4D可窥及，视盘色红，且小于正常人，黄斑中心凹反光点弥散。屈光检查：左眼矫正为0.4，右眼矫正为0.6。伴见纳呆厌食，食而不化，下午腹部胀满，烦躁易怒，夜卧不安，面黄肌瘦，毛发稀疏不泽，困倦喜卧，精神不振，舌苔浊腻，脉滑。证属积滞伤脾型弱视。治以消积导滞，理脾和中，药用肥儿丸（《和剂局方》）加减。
【处方】神曲15g，肉豆蔻6g，麦芽12g，陈皮8g，木香4g，白术6g，茯苓15g。
上方服15剂后，患儿纳食渐增，夜能安卧，诸症悉减。视力右眼0.7，左眼0.5。继守上方，重用白术、鸡内金各15g，健运脾胃，消补并举，以助气血生化之源；并加枸杞子、菟丝子、女贞子、谷精草各15g以补肾明目。随症加减继服50剂，诸症尽除，双眼视力均达到1.2。又守后方服药3个月，以巩固疗效。随访5年，眼明体健，疗效巩固。
【解析】小儿具有气血未充，脏腑娇嫩的生理特点。加上目前独生子女多偏食择食，饮食不节，积滞损伤中焦，气机受阻，运化失职，消化吸收功能长期障碍，影响儿童营养和生长发育，目失濡养而致弱视。本例综合脉证，属积滞伤脾弱视。当以消积导滞，理脾和中为首务。又因儿童弱视由运化失职，肝虚血少，目失濡养所致，故宜佐以养血益肝明目之品。方选肥儿丸加减。加谷精草以助清热明目；加枸杞子、女贞子以滋补强壮，养阴明目；加菟丝子补肾益精明目，配合主方，共奏消积导滞，理脾和中，养肝明目之功。
医案2李某，男，12岁。
1979年2月3日初诊。自幼左眼视物不清，配镜矫正不适应，经数家医院诊断为：屈光参差性弱视；共同性斜视。治疗效果不佳。检查：右眼视力为1.5/1.5，左眼0.5/0.4。双眼视野正常。配镜矫正不适应，眼位外斜10°，屈光间质清晰。右眼眼底正常，左眼视盘小于正常人，边界模糊，稍隆起，静脉充盈。兼见两眼干涩，头晕耳鸣，腰膝酸软无力，健忘多梦，舌红，苔薄白，脉沉细而弱。证属肝肾不足所致之弱视。治宜养血益精，补益肝肾。方选四物五子汤（《审视瑶函》）化裁。
【处方】当归10g，白芍10g，川芎6g，熟地黄10g，五味子10g，菟丝子10g，车前子10g，覆盆子10g，枸杞子10g。
先后服用64剂，右眼视力正常，左眼1.0/1.0，诸症皆除。为巩固疗效，嘱取上方5剂之量，共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，日服2次，每次2丸。
【解析】肝藏血，肾藏精，目赖肝血肾精以视物精明，故肝肾之气充，目则精彩光明，肝肾之气乏，目则昏蒙。若因久视、久病或热邪伤阴而致肝肾不足，水不涵木，精不化血，血不养肝，精血亏乏，不能濡养于目，则表现眼无器质性改变，单眼或双眼视力减退在0.3以下，不能矫正或矫正低于0.8，对排列成行的视标分辨较单个视标差，并可伴全身症状。本例参合脉证，辨证为肝肾不足型弱视，用四物五子汤加减治疗。若阴虚火旺而见口干，神烦，舌红少苔，脉细而数者，可重用生地黄，并加知母、黄柏、决明子、谷精草等滋阴降火，清肝平肝之品；气虚懒言，倦怠乏力者，加太子参、黄芪、白术等以健脾益气；血瘀者易白芍为赤芍，加桃仁、红花以活血化瘀；气滞者加香附、郁金；血虚头痛加白芷、藁本。
医案3许某，女，9岁。
1983年11月17日初诊。右眼上睑发现不能上举，视力下降已有2年，经西医检查，认为由上睑下垂，长期妨碍正常视网膜的刺激而致弱视，曾用中西药与针灸治疗，疗效不著。检查：视力右0.4，左1.0，右眼上睑下垂3mm，提上睑肌功能差，眼位正常，眼球运动自如，无眼震，眼底正常。屈光检查：右眼+1.00D=0.4，左眼+1.00D=1.5。患儿有经常腹泻达半年之病史，且头晕目眩，神疲乏力，纳呆食滞，面色不华，舌苔薄白、舌有齿痕，脉细弱。脉证合参，属气血亏损，清阳不振，精气不足所致之弱视。治宜益气升阳，养血明目。药用补元增明汤（《屈光不正与中医疗法》）加减。
【处方】紫河车粉6g（冲），枸杞子15g，菟丝子18g，楮实子15g，人参4g（或党参10g），牛膝10g，木瓜10g，山药15g，伸筋草15g，丹参20g。
复诊时随证加升麻、葛根、陈皮、神曲、山楂、灵芝、制马钱子等，共服药174剂，患儿右眼眼睑启闭自如，视力达1.0，左眼视力1.2，诸症尽失，体健力增。随访年余，疗效巩固。
【解析】气血是维持视觉功能的主要物质。气对眼的作用甚大，《太平圣惠方·眼内障论》曰：“眼通五脏，气贯五轮。”《灵枢·决气篇》说：“气脱者，目不明。”而以血对眼的关系而论，也是非常密切的，正如《审视瑶函》所谓：“目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病。少有亏滞，则目病生矣。”若年弱体衰，久病亏损，竭视伤血，过功损气，或饮食失调，运化不足而致视物昏蒙，目若忽无所见，或上睑下垂，或眼位偏斜，兼见头晕目眩，神疲乏力，纳呆食滞，面色不华。舌苔薄白或无苔，脉沉细而弱。则属气血亏损之弱视。当治以益气养血，补虚明目法。本例属气血亏损之虚证，治法当补，但应防止补之不当，反致气血壅塞。因此，在益气养血的同时，稍加活血导滞之品，使补气而不壅，补血而不涩。
医案4单某，女，16岁。
1978年4月14日初诊。自述右眼从小视力不好，配镜矫正不适应，并有内斜视十余年。经北京、天津等地医院诊为“斜视性弱视”、“共同性内斜视”。曾用针刺、中药、遮盖法等治疗，效果不著。检查：右眼远视力0.06，近视力0.1，矫正不良；左眼远、近视力均为1.5。双眼外眼正常。1%阿托品散瞳验光，双眼均屈光间质清晰；眼底基本正常；眼位内斜15°，右眼主斜眼；伴见身体素虚，头晕目眩，神疲乏力，舌苔薄白，脉象细弱稍沉。辨证：气血亏损，精髓不足证。治法：益气养血，补精开窍，通络舒筋。药用补元增明汤（自拟方）。
【处方】紫河车粉10g（冲），菟丝子18g，楮实子15g，人参4g（或党参12g），牛膝10g，木瓜10g，山药15g，伸筋草15g，丹参20g，当归12g。
上方随证加减僵蚕、地龙、灵芝、制马钱子等药。先后共服214剂，右眼远视力达0.8，眼球正位。观察5年余疗效巩固。
【解析】方中以紫河车粉大补元气；人参、山药、当归益气补血；菟丝子、楮实子益肝肾，补精血，明眼目；丹参、牛膝活血散瘀；伸筋草、木瓜舒筋通络，畅旺血行。气血肾精充足，则目亮而增明。患者目珠偏斜，加僵蚕、地龙祛风通络以纠正目位偏斜；加灵芝以补虚强壮，兴奋神经而明目。
