本章讲述的医疗保险包括：重大疾病保险和商业医疗保险。
重大疾病保险
重大疾病保险是指由保险公司承保的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保险人患有上述疾病时，由保险公司对被保险人所支付的医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。根据保费是否返还来划分，重大疾病保险可分为消费型重大疾病保险和返还型重大疾病保险。
重大疾病保险承保的重大疾病种类
重大疾病保险所指的重大疾病主要包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术、造血干细胞移植术、终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）。除这几种疾病外，保险公司还可以选择保险其他重大疾病。
重大疾病保险的除外责任
因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：
1. 投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害。
2. 被保险人故意自伤、故意犯罪。
3. 被保险人主动服用、吸食或注射毒品。
4. 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。
5. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病。
6. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。
7. 核爆炸、核辐射或核污染。
8. 遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。
重大疾病保险的作用和特点
抵御人生重大风险
有关数据表明，人的一生罹患重大疾病的概率高达70％左右。目前重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元以上（不包括康复费用和误工费用）。那么，我们靠什么来抵御重大疾病造成的巨大风险呢？
重大疾病保险所保障的重大疾病通常具有以下三个基本特征：一是病情严重，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是治疗花费巨大，此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付高昂的医疗费用；三是不易治愈，病程会持续较长一段时间，甚至是永久性的。重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。
定额给付
重大疾病保险是以疾病为给付保险金条件的疾病保险，即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种重大疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的一次性定额补偿。
比如，你投保了30万元的重大疾病保险，哪怕你只交纳了一年的保费，只要你罹患重大疾病后被确诊，保险公司会按照投保额30万元进行理赔，而不是按照你已经交纳的保险费进行理赔。
重大疾病保险人人都适合
有的人可能会说：我有了社会医疗保险而且单位福利也不错，所以没有必要买重大疾病保险了。实际情况果真如此吗？我们来看看社会医疗保险的保障范围：
1. 社会医疗保险只报销因疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能报销。
2. 社会医疗保险不对非工作期间发生的意外伤害和意外医疗责任进行赔付。
3. 无论意外身故还是疾病身故，社会医疗保险都是没有身故赔偿的，身故后只是返还当时个人账户的金额，而且这部分金额是很少的。
4. 社会医疗保险报销或者单位报销是一个先支出再补偿的概念，这就意味着即使属于赔付范围，你也必须先支出，才能在这个基础之上报销，而且报销的数额不会大于开支总额。不在医保药品清单目录上的进口药和营养药是不能报销的。
5. 社会医疗保险对医保人员的保障是“保而不包”的，社会医疗保险有起付线限制，额度内的费用需要自付，住院费用和大病医疗的自付比例和金额相对都比较高。
6. 社会医疗保险重在保障，支付的标准以保障被保险人基本生活为前提，对于追求高品质生活的人来说是远远不够的。
所以，对于有社会医疗保险的人来说，重大疾病保险可作为一种必要的补充，而对于没有社会医疗保险的人来说，重大疾病保险尤其重要。
购买重大疾病保险要注意的问题
1. 了解保险责任。现在中国保险行业协会与中国医师协会合作，已经对我国重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。你要仔细阅读保险合同中对重大疾病的定义，知道自己得到了哪些保障。重大疾病给付指被保险人被确诊为首次患有约定的重大疾病中的一种，保险公司将按照约定金额理赔。满期给付，也就是人们常说的“保费返还”，是指保险合同期限届满时，如果被保险人仍然健在，并且没有发生过重大疾病的理赔，则保险公司将给付满期保险金，保险合同终止。
2. 责任免除。责任免除是指保险公司按法律规定或合同约定，不承担保险责任的范围。责任免除条款内容会在合同中以列举方式出现，比如：自残、犯罪、吸毒、先天性疾病、艾滋病、战争、核辐射等。在投保前，你要通读一遍这些责任免除条款，知道在哪些情况下，保险公司是不承担保险责任的。
3. 保费交纳。保险合同条款中通常会写明投保人应当以什么样的方式交付保费、交费的最后时限等，投保人应当按照保险合同约定及时交费，防止保单中止或者失效。
4. 保险金的领取。一旦发生保险事故，被保险人应与保险公司取得联系并索赔，特别要注意应在多长时间内向保险公司提出申请，申请时应提供哪些文件等，以免自己遭受损失。
购买重大疾病保险的预算
购买重大疾病保险要考虑以下几方面的因素：
第一，要衡量自身的经济状况、社会医疗保障、单位福利保障，测算出自己目前已经拥有的保障是多少。
第二，假设自己不幸罹患重大疾病所需要的费用，该费用主要包括三个部分。一是医疗费用中社会医疗保险不能报销的自费医疗费用及可报销费用中需自付的部分。社会医疗保险目前最高报销额度为18万左右，
1 200元起付，大概报销比例为70％，由此可以推算在此项费用中自己大概需要补充10万左右。二是收入方面的补偿，也就是说在被保险人患病不能工作的这段时间，收入减少带来的损失。一般罹患重大疾病至少需要1年以上的休养时间，由此推算，在此项目中自己大概需要补充一年的工资费用。三是后期疗养费用，比如吃营养品，请护工（保姆），理疗费用等，大概的最少花费为5万元左右。如果你的年收入在10万元左右，按照这三个花费大概可以预估出最低需购买的重大疾病保险保障金额为25万~30万元。
第三，你在确定好保障金额后，再开始分析目前家庭的经济情况。一般交纳的保险费在家庭年收入的10％以内，就不会对家庭经济造成太大的压力。目前市场中的重大疾病保险，可以分为消费型产品和返还型产品两个类别。我建议购买重大疾病保险尽量购买消费型产品。
第四，要注意各个险种的合理搭配。
商业医疗保险
商业医疗保险是指由保险公司经营的、营利性的医疗保障保险。投保人交纳保险金，在被保险人罹患疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用补偿。
我国商业医疗保险面临的问题
目前我国商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。虽然医疗保险的投保价格超出了百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然不赚钱，这主要是由以下原因造成的：
第一，投保人的逆选择。所谓逆选择是指投保人在得知自己得病时才去投保，并以各种手段欺瞒保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照保险合同条款支付其医疗费用。
第二，道德风险。道德风险是指被保险人（病人）和医生联合起来“算计”保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在有些地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位骗取保险费的现象。
商业医疗保险的种类
普通医疗保险
普通医疗保险是医疗保险中保险责任最广泛的一种，保险公司承担被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式投保，或者作为个人长期寿险的附加责任险投保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次的最高限额。
意外伤害医疗保险
意外伤害医疗保险负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，一般作为意外伤害保险的附加责任险。该保险通常采用补偿方式给付医疗保险金。保险合同中不但规定保险金额，还规定治疗期限。
住院医疗保险
住院医疗保险负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支出的医疗费用，不负责被保险人的门诊医疗费。保险金给付既可以采用补偿给付方式，也可以采用定额给付方式。
手术医疗保险
手术医疗保险属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。手术医疗保险可以单独承保，也可以作为意外伤害保险或人寿保险的附加险投保。采用补偿方式给付的手术医疗保险，在保险合同中只规定累计保险金最高给付限额；采用定额给付的手术医疗保险，保险公司只按照被保险人施行手术的种类，定额给付医疗保险费。
特种疾病保险
特种疾病保险以被保险人患特定疾病为保险事故，当被保险人被确诊患了某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金。一份特种疾病保险的保险单可以仅承保某一种特定疾病，也可以承保若干种特定疾病。保险金的给付一般采用定额给付方式，保险公司按照保险金额一次性给付保险金后，保险合同终止。
商业医疗保险与社会医疗保险的区别
第一，两者属性不同。商业医疗保险是保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，保险公司可以从中营利。而社会医疗保险是国家根据《宪法》规定，为保护职工身体健康而设立的一种社会保障制度，是国家或地方政府通过立法方式强制执行的，不取决于个人意志，具有非营利性质。
第二，保险对象和作用不同。商业医疗保险以自然人为保险对象，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定程度的经济补偿。社会医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于社会安定和维护社会公平。
第三，两者的权利与义务对等关系不同。商业医疗保险的权利与义务建立在合同关系上，任何一个有完全民事行为能力的自然人和法人，只要与保险公司自愿签订保险合同并按照保险合同规定交纳了保险费，其本人或成员就能获得相应的保险金给付的请求权，保险金额的多少取决于所交纳的保险费数额的多少，即保险公司与投保人之间的权利与义务关系是一种等价交换的对等关系。而社会医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，劳动者交纳少量的保险费，就可以得到较高的保障，也就是说劳动者领取的保险给付金与其所交纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。
