【专家评析】
本案中，郑某下楼时不慎从楼梯上摔下，导致“右足跟骨粉碎性骨折”和“右第一楔骨骨折”，到某医院就诊，某医院用石膏为郑某进行右足跟骨固定。此后，郑某回家休养并按期拆除了石膏。郑某认为某医院对其治疗处理不当，造成其跟骨原45度坡度消失，要求某医院作出处理。双方为此而发生争议。正确地处理本案，首先应当明确：本案实际上是由于病情自然转归导致的医疗事件。所谓病情的自然转归，即指患者病情自然发展的结果。在医疗实践中，由于病情自然转归导致不良后果的情况是无法避免的。医疗工作直面人的生命和健康，具有极大的风险性和特殊性，医学科学的进步并未达到各种疾病均可治疗、治愈的程度，病情的自然转归就是其中的情形之一。从法律上来将，病情的自然转归应当具备两个基本因素：（一）医疗机构及其医疗人员的医疗行为必须是符合法律要求的，即医疗机构及其医务人员对患者的诊断、治疗方法和过程都必须符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医疗机构及其医务人员的医疗行为没有过失；（二）患者所患的疾病，在现有的医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果。《医疗事故处理条例》明确规定，在现有的医学科学条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果，不属于医疗事故。在本案中，某医院对郑某的诊治方法符合“石膏固定术”指征，是按照诊疗常规操作的。郑某在拆除石膏后发现跟骨45度坡度消失，是由于严重的外伤引起的病情的自然转归，并非某医院诊疗不当导致的。因此，郑某要求某医院赔偿其各项物质和精神损失，缺乏法律依据，不应当支持。
【法条指引】
《侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《医疗事故处理条例》
第三十三条第一款第三项在现有的医学科学条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果，不属于医疗事故。
51、医疗机构按一般医疗水准进行了术前常规检查未发现手术禁忌症的，是否具有过错？
【宣讲要点】
医疗机构在手术前为患者进行了常规检查，有手术指征，未查及手术禁忌症，在手术后发现手术禁忌症，导致手术失败的，医疗机构实施的手术治疗中并无过错，不应承担侵权赔偿责任。
【典型案例】
冯某因出现进食哽咽感，并进行性加重伴消瘦，于2002年6月到某医院接受治疗。某医院为其进行了胃镜检查，发现贲门部有新生物。2002年11月，冯某在某医院再次做胃镜检查，显示：贲门狭窄，贲门癌可能性大，并建议手术治疗。2003年1月，冯某住院准备接受手术，手术前经治医生有进行CT检查的医嘱，但未执行。在手术中经探查发现，贲门癌已在腹腔、腹膜广泛转移，回盲部有一肿块与腹壁粘连固定，质硬，故未能切除腹腔肿块，术后病理检查显示为低分化腺癌。出院后，冯某进行了化疗和中医治疗，最终因贲门癌晚期而去世。冯某的家属与某医院发生纠纷，向当地人民法院提起诉讼，称：某医院经治医生在冯某的手术前作出的医嘱要求进行CT检查，但未执行。某医院在未进行腹部CT检查、未确定是否有肿瘤转移的情况下即进行手术，显然违反了手术常规，而贲门癌腹腔转移恰恰是手术的禁忌症范围。某医院手术不当，不仅促使肿瘤细胞进一步扩散，使患者病情不断加重，更由于腹腔探查造成了肠梗阻，最终导致冯某死亡。冯某的过早死亡与某医院的手术不当密切相关。某医院的行为侵犯了患者的生命权，请求人民法院依法判决某医院赔偿因冯某死亡造成的各项物质和精神损失20万元。某医院答辩称：患者冯某的疾病是贲门癌，该院在手术前为冯某进行了常规检查，有手术指征，未查及手术禁忌症。该类病症术前必须进行的X钡餐检查、纤维胃镜检查及腹部B超，该院都已经完成。CT检查并不是必须进行的常规检查，在可以选择的非必要检查项目中也没有腹部CT检查，所以，该院未进行腹部CT检查不能说明其有过错。另外，在手术前，该院已经将手术的危险告知冯某的家属，并在取得冯某家属的同意后进行手术。在手术中因发现肿瘤已经广泛转移，故未能切除肿块。冯某家属所说的肠梗阻是肿瘤增大的自然结果，与手术没有关系，而且手术的并发症之一就是肠梗阻，其不能证明患者死亡的原因就是肠梗阻。因此，冯某的死亡是其疾病的自然转归，某医院对此没有过错，请求人民法院依法驳回冯某家属的诉讼请求。
【专家评析】
判断医疗机构及其医务人员在医疗技术上是否具有过错，应当以一般的医疗水准为依据。所谓医疗水准，是指本过当时临床医学实践中医疗的一般水平与标准，是现实中医学界已普遍化的实施技术。决定医疗水准的因素包括学术界的不断尝试、实践经验的积累、医疗技术实施改善等。虽然一般的医疗水准是判断医院在医疗技术上是否具有过错时遵循的基本原则，但并非完全依赖于此，对于超出一般水准之上的技术，医院经过权衡之后有权选择是否对患者进行使用，但由此产生了相关的说明义务，要求医生对超出一般医疗水准之上的技术向患者履行不带任何倾向性的说明义务，即对患者说明此项技术的存在，对患者是否使用不作引导，是否选择完全由患者决定，从而产生的后果也由患者承担，这样既满足患者利益的最大化，又没有加重医院的责任。在以一般的医疗水准判断医院在医疗技术上是否具有过错的同时，还要考虑医生所处的具体环境与具备的条件，即医疗的地域性因素，表现为医院的大小差别、地区的经济发展程度的差别。综合性的大医院具有设备精良、人才丰富的特点，通常在一个国家的医学领域处于领先的地位。与这些条件相适应，患者期待合理范围内更好的医疗效果和更完善的服务是法律所允许的。而偏远地区的医疗水平相对比较落后，在认定过失时应当结合实际情况，但是对于明显超出自己能力范围的，医院应当履行专员义务，除非患者明确表示不同意，否则医院应当及时转院。
在本案中，判定某医院是否承担赔偿责任的前提是其在为冯某进行的医疗活动中是否具有过错及过错与冯某的死亡之间是否具有因果关系。而某医院在医疗技术是否具有过错是由其诊疗活动是否达到了一般的医疗水准决定的。首先，根据国际统计分类，贲门与食管连接处的恶性肿瘤属于胃恶性肿瘤的范围，所以对冯某贲门癌累及食道下段的病症的诊治应当遵循胃癌的治疗原则。而在相关的医疗规定及医学文献中，对胃癌的术前检查常规为胃镜、X线钡餐检查、腹部B超，并没有必须进行CT检查的规定。胃癌的诊断主要依赖X线钡餐检查和胃镜加活检。虽然某医院未执行CT检查的医嘱，在诊治过程中不够严谨，但由于某医院已经进行了常规检查，并未发现手术禁忌症，治疗活动已经达到了一般的医疗水准，尽到了相当的注意义务。所以，某医院在对冯某实施的手术治疗中并无过错。其次，冯某的家属认为某医院的手术探查造成了冯某在手术后的肠梗阻，而肠梗阻是造成冯某死亡的原因之一，但没有提供充分的证据。事实上，肠梗阻是肿瘤增大的自然结果，与手术没有关系，而且手术的并发症之一就是肠梗阻。因此，冯某的家属主张某医院手术造成肠梗阻并到只冯某死亡的理由不能成立。综上所述，由于实施手术是目前惟一能够治愈胃癌的方法，所以，某医院在术前检查没有发现手术禁忌症的情况下对冯某进行手术治疗是符合诊疗常规的。其治疗活动达到了一般的医疗水准，没有过错。某医院未进行CT检查与冯某的死亡之间没有因果关系，冯某家属的诉讼请求没有事实和法律依据，不应当支持。
【法条指引】
第三十三条第三项有下列情形之一的，不属于医疗事故：……（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的。
52、医疗机构对急诊疾病初诊和手术探查的结果不一致，是否应当承担过错责任？
【宣讲要点】
医疗机构对急诊疾病的初诊结果和手术探查的结果不一致，但医疗机构对患者的治疗活动无原则性过错，符合医疗常规的，医疗机构对患者的人身损害不应承担赔偿责任。
