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第17章 健康与人权(1)

人权特指一组国际公认的原则和规范,体现在国际相关法律文件中。这些国际人权原则和规范是各成员国在共同关心的问题上进行广泛深入地磋商的结果。人权在法律上由人权法保障,保护公民和社团享有不受侵扰的基本自由和人的尊严。人权包括民事、文化、经济、政治和社会方面的权利,主要关注的是个人与国家之间的关系。政府在人权方面的义务主要遵从的原则是:尊重、保护和满足。二次世界大战后,国际社会采用的是“全球人权宣言”(UniversalDeclarationofHumanRight,UDHR,1948)。

自1930年以来,和健康与人权有关的国际协定与公约有20项,国际宣言、准则和标准有13项,地区性文件有13个,国际性会议文件及补充有13个。健康与人权正越来越受到国际社会的高度重视。

健康与人权之间有着复杂的联系。对人权的忽视或侵犯可产生严重的健康后果;卫生保健政策和项目在设计和实施时可以推动或侵犯人权;通过采取尊重、保护和满足人权的步骤,可以减少健康不良状况及其影响。

首先,人们有权积极、自由和有意义地参与,自由地寻求、接受和传递各种健康信息与理念,享有科学技术进步及其应用所带来的好处,有权获得接受教育的机会,以使他们对诸如儿童健康与营养、母乳喂养的好处、卫生习惯、环境卫生和防止意外事故等的基本知识有能力了解。

其次,人人有权获得一定的生活水准,包括适宜的食物、衣物、居住、医疗保健服务和必需的社会服务,有权得到社会保障,包括社会保险。

第三,人人有权不受残酷、非人道或质量低劣的治疗或惩罚,尤其是在未经本人自愿同意下,不得对其进行医学或科学实验;应采取一切必要的立法、行政、社会和教育措施以保护儿童免于一切形式的躯体或精神摧残、伤害、虐待或粗枝大叶的治疗甚至是剥削利用;采取有效和适当的措施取缔有损于儿童健康的传统实践。

维护人们的保健权不是说不能生病,也不是说穷国政府必须提供力有不逮的昂贵的医疗服务;保健权是要求政府和公共服务部门拿出政策和行动计划,这些政策和行动计划将在最短时间内导致人人享有力所能及的保健。“可获得的最高标准的保健权”首见于1946年WHO章程,在AlmaAta宣言及1998年世界卫生大会所采纳的世界卫生宣言中再次被重申。在国际人权法中,可获得的最高标准的保健权要求有一整套社会安排---准则、制度、法律、得以生效的环境---以便最大限度地保证享有这一权利。保健权与其他方面的人权密切相关,并倚赖于其他人权的实现,包括获得食物、居住、工作、教育、参与的权利,享有科学进步及其应用所带来的好处的权利,生存权,平等、不受歧视的权利,隐私权,知情权,自由结社、集会和运动权。

保健权不但是指有权得到及时和适当的卫生保健,而且包括那些对健康有决定性影响的因素,如能得到干净的可饮用水,足够的卫生设备,安全食品、营养和住宿的充分供给,健康的职业和环境条件,能受到健康方面的教育和信息,包括性与生殖健康。

在社会中,弱势和边缘群体容易遭遇较高比例的健康问题。对他们公开或隐蔽的歧视违背了基本人权原则。在实践上,歧视可表现为目标不充分的保健项目和对于健康服务的限制。比如,近二十年在美国迅速兴起并对医疗体系造成最大影响的“管理保健”(managedcare),在立法允许保险公司与医疗服务机构谈判各种服务价格的前提下,大量采用“按人头计费”的结算方法。所谓按人头计费,指的是一种按人按月的计费方式,“管理医疗”机构以固定金额向医院支付医疗费用,病人“要使用恰当的、必需的医疗服务”。处在这种支付体系中,许多医疗机构宁愿不接受重症病人,因为他们往往需要大量的、昂贵的治疗;或者省略一些必需但也是昂贵的检查治疗程序或转诊,目的只不过是为了节约费用。此外,对于疑难重症病人多、手术复杂、同时还要用临床方面的收入来补贴教学和科研的教学医院,由于成本较高,按人头计费尤其麻烦,甚至造成或加剧了入不敷出。

禁止歧视不意味着对事实上存在的差异视而不见,而是不允许差别对待,是建立在客观合理的标准上以纠正社会内部不平等的对待。不允许根据种族、肤色、性别、语言、宗教信仰、政治、国别、财产、出生、躯体或精神残疾、健康状况(包括HIV/AIDS)、性取向、教养、社会地位等因素影响获得卫生保健的权利。精神残疾患者尤其容易受到歧视。这不仅会影响他们获得合理治疗和照料的机会,而且伴随精神疾病而来的耻辱意味着他们在生活的其他许多方面遭遇歧视,影响他们就业、住房、教育等方面。歧视常以复杂不同的方式表现,直接或间接地影响健康。比如,消除针对妇女的暴力宣言,就意识到针对妇女的暴力和历史造就的两性不平等权利关系之间的联系。

在公共卫生实践上,受到无意中的歧视的很大困扰。比如,延伸服务常“假设”所有人都能通过电视得到以单一的官方语言播放的信息,或者是分析时“忘记”包括与某些群体特别相关的健康问题,如乳腺癌或地中海贫血;或是一个问题“忽略”了不同人群的真实反应能力,如作出铅中毒警告时没想到减少铅摄入所需要的财力。无意歧视是公共卫生政策和项目中一个普遍存在的现象。

常常有人强调穷国因资源有限,不能照搬发达国家那一套。那么这些国家对于人权标准和健康又待如何呢?首先,从尽到政府的人权义务出发,有条不紊、坚定地、逐步充分地实现这些权利。一切适当的措施,包括立法、强制提供医疗、行政管理、财政、教育和社会措施都可以采用。对人权的“渐进性实现”原则使政府有义务向目标努力。尽管受到资源有限的困扰,但无论穷国或富国都应在充分实现人的权利这个问题上不断取得进展,要紧紧围绕充分利用现有最大程度的资源这个中心,澄清不能和不为的问题;其次,要充分利用和发扬国际间合作。疟疾、HIV/AIDS和肺结核都是严重影响世界上最穷人口的疾病,在这一人群中,它们发生的比例远远超出一般人群,从而对发展中国家的经济构成巨大的负担。这时,根据国际有关人权文件,他们有权得到其他国家的援助与合作,这是建立在平等独立、相互依靠和互利基础上的;也就是说,发展中国家在健康领域的需求应予以认可。第三,充分动员政府以外的其他资源。政府的角色和责任正愈来愈多地向其他方面转移,比如健康保险公司、社会保障体系和其他机制,以确保弱势人群获得所需要的服务。政府有责任通过立法、政策等手段确保这些第三方在其管辖范围内遵守人权法,一旦有人被其产品和服务排斥在外时予以追究。譬如政府必须对烟草行业立法及建立赔偿机制以保护其人民的健康权、知情权等。

健康以人权为基础,在人权框架内发展健康,对任何健康政策、项目或法律,要评估与强调其人权意义,在设计、实施、监督和评价健康相关政策和项目时把人权作为不可分割的一部分。具体地说,要维护人的尊严;关注社会中最弱势的人群---儿童、青少年、妇女、土著与部落民、移民、少数民族、不同宗教和语言者、难民、老人、残疾人、囚犯、经济困难或不发达人群。比如,对于儿童,首要考虑的是孩子的最大利益,孩子本人的看法应予尊重。要在法律上和实践上,确保所有人都能进入医疗保健系统,并且没有歧视;要认识到生物和社会文化因素对两性健康差异的显著影响,政策和项目的制定要有意识地强调这些差异;解析健康数据以发现潜在的歧视;确保健康发展政策或项目的受益方自由、有效地参与制订过程;促进和保护教育权和寻求、接受和传递信息和健康理念的权利,但知情权不应妨害隐私权,个人健康数据应予保密;把任何健康立法、政策或项目的人权意义放在与想得到的公共卫生目标同等重要的位置,在良好公共卫生目标和促进与保护人权间取得平衡;把“可获得的最高标准的保健权”的实现作为各项努力的终极目的;找出“标志和阶段目标”以确保健康领域的权利渐进性实现;在健康项目的任何阶段都要优先考虑增加透明度;要防止以多数人的利益压倒、牺牲少数人、移民或其他非主流群体;一旦与健康有关的权利受侵,应采用补偿机制。

在公共卫生中强调人权能增加什么好处呢?首先,明确承认了“可获得的最高标准的保健权”是一项人权,而不是商品;其次,通过把人权融合在健康政策和项目的设计、实施和评价中,提升了保健结果;第三,作为一项“自强”性保健策略,使弱势和边缘群体作为有发言权的主动参与者;第四,加强了政府对于健康的责任性,作为评价政府卫生工作表现的一项标准。

人权为评价现有的健康政策和项目提供了一个标准,包括突出了不同人群在疾病表现、发生频率和严重程度以及政府应对措施上的差异,人权准则和标准也为保健体系优先满足弱势和边缘群体卫生需求奠定了坚实基础。卫生立法可以成为促进和保护健康权的重要载体。在起草和回顾卫生立法时,人权为确定这些法律是否有效和恰当地与人权和公共卫生目标两者相符提供了有用的工具。从这个意义上,HIV/AIDS已经使许多国家重新思考其公共卫生法规,包括与检疫和隔离有关的内容。有意聚焦于某些人群的限制性法律政策,如果缺乏充分的流行病学或其他数据,就可能有问题。这方面的例子一是对来自某些群体的妇女强制性绝育以保护她们的健康的政策,一是把同性间性关系犯罪化以防止艾滋病传播的所谓“鸡奸法”。政府不但要有能力建立国家卫生政策和立法,还要有办法发现和纠正在其字面和实际应用中违反人权的情况。

世界上大量和不断变化的紧急事件和冲突,包括民族宗教骚乱和地区紧张局势的爆发,使人道主义和难民法成为保护无辜人们的必要手段之一。在发生不幸事件时,必须准备、评估、实施和评价健康救助的影响。伤病员、医疗工作者、医疗设备、医院和其他医疗单位(包括医疗救护)都在人道主义原则下受到保护,在某些情况下,不准医疗救护可构成战争罪。

伦理是个人和社会的行为准则。这些准则来源于许多方面,包括宗教、文化、传统和内省,这至少部分解释了伦理观点的复杂性。伦理作为一个准则系统,使用了很多组成概念,像义务和责任,美德的特征,行动的结果与后果的价值和好坏标准,公正的标准,资源分配的公平性,回报与惩罚的公平性,等等。现代医学伦理具有“行善、不伤害、有利、自主”四大原则。伦理尤其在那些人权不能提供明确答案,如新涌现的还未及应用人权法律的实践领域,比如克隆人时特别有用。

平等也是基本人权之一。平等意味着由人们的需求,而不是社会特权,来指导保健机遇的分配;意味着消除在卫生保健上的差别,消除与社会内部存在的劣势密切相关的健康主要决定因素的差异;意味着在现有卫生保健服务的进入、支付和接受上的公平。

贫穷是一种以享有足够生活标准和其他民事、文化、经济、政治和社会权利所必需的资源、能力、选择、安全和权力被持续剥夺为特征的人类状况。贫穷和健康不良是一对双胞胎。残疾可以是贫穷的原因,贫穷反过来也是残疾的危险因素。

世界卫生组织曾经警告,亚洲的保健费一涨再涨,一些国家贫穷家庭的医药开销竟然高达他们微薄收入的30%。低收入人家缺乏医药保险等经济保障计划加剧了这个问题。

设在马尼拉的世界卫生组织西太平洋办事处区域主任小见说:“一般所关注的是保健费猛涨和资源的无效使用。”他还认为,亚洲发达国家保健费上涨主因在于滥用高科技医药服务。在发展中国家,由于没有社会保障,公众的保健负担越来越沉重,他估计,低收入家庭的收入有20%到30%花在保健方面,包括购买药品在内。一些国家医药设施和服务管理不当,是基本医疗服务开销偏高的原因。在柬埔寨、中国、老挝、菲律宾和越南,小手术、高科技诊断和药物成为医院大财源。

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