据新华社2002年2月25日讯，约占全国总人口15%的城市居民享受着2/3的医疗卫生保障服务，而约占85%的农村人口却仅能享受不到1/3的医疗卫生保障服务。宋斌文、熊宇虹、张强：《当前农民医疗保障的现状分析与对策构想》，http：//www.social-policy，info/900.htm。90%左右的农民是无保障的自费医疗群体，由此可见，农村占有的卫生资源非常少，阻碍了合作医疗的健全和实施。在建设社会主义新农村的时代背景下，国家加大了对新型合作医疗的投入，并汲取上世纪90年代的经验教训，紧抓合作医疗的落实，避免重蹈覆辙。从2003年下半年起，我国新型农村合作医疗试点得以在全国各地开展，这一制度的推行得到了各级地方政府和广大农民的积极响应，试点范围不断扩大。2004年全国有333所试点，2005年就已经发展到678个试点，覆盖农业人口236亿，占全国农业人口的267%，参合率达到了756%。总的筹资金额达到了10903亿元，这是不包括西藏地区的。2005年，国家对建立农村新型合作医疗制度加大了工作力度。中央财政2005年安排新型农村合作医疗试点补助资金54亿元，其中，通过彩票公益金安排农村医疗救助专项补助资金3亿元，地方财政也按规定拨付了补助资金。据卫生部统计，新型农村合作医疗试点工作稳步推进。截至2006年6月30日，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1399个，比2005年底的678个增加了一倍多，已占全国县（市、区）总数的489％。覆盖农业人口495亿，占全国农业人口的558％；参合率达到801％。参与合作医疗的农民从试点工作中已经得到了实实在在的好处，就诊率和住院率有了明显提高，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、返贫的问题有所缓解。
在近三年的试点工作中，各地区农民对新型农村合作医疗有了更深的认识，逐渐减少甚至解除了原有的疑惑和不信任感，积极成为参合一员。而且，根据数字显示，农民的合作医疗基金利用率和医疗服务利用率都有所提高：第一批试点县合作医疗基金使用率从2004年的71%提高到2005年的91%；2003年到2005年，试点县县医院门诊人次和出院人次年平均增长率为656%和1187%，乡镇卫生院分别为885%和858%。床位使用率也明显增加，县、乡年平均增长率为5%和10%，均明显高于全国同期同类医疗机构增长水平。而且，有90%的参合农民家庭表示下一年愿意继续参加，在未参加的农民中，有51%的人表示下年度要参加合作医疗。由此可见，我国新型农村合作医疗试点取得了一定的成效，受到了农民的欢迎。
2006年2月21日，《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》（以下简称《意见》）下发，即改革开放以来中央第八个“一号文件”，也是2004年以来第三个以“三农问题”为主题的“一号文件”。指出：国家将积极推进新型农村合作医疗制度试点工作，从2006年起，中央和地方财政将大幅度提高补助标准，对参合农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上增加10元，地方财政也要相应增加补助。2008年在全国基本推行合作医疗；到2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。
2.我国新型农村合作医疗实施过程中存在的主要问题。
从2003年9月1日开始，新型农村合作医疗试点工作在全国开展。三年来，各试点地区都取得了不少成效，为农民带来了很多实惠。到2004年，海南省新型合作医疗解决了16万农民就医难问题，湖南省长沙县新型农村合作医疗参与率达到了669%。但是新型农村合作医疗在实施过程中也出现了不少问题。
（1）资金筹集难度大，难以及时到位。
合作医疗资金能否及时足额到位，是合作医疗实施的关键和首要前提。资金的来源主要由个人、集体和国家三部分组成。农民的生存环境和生活质量决定了他们对医疗服务的需求是非常高的，而且由于患大病的概率比较高，所需要补偿的数额也较大。根据新型农村合作医疗的财政补偿办法，国家的补偿是在地方财政和个人筹资到位的基础之上的，而地方政府补助也是强调要农民缴款之后才拨付。这使得农民及时、足额缴费尤其重要，一定程度上决定了合作医疗的成败。然而在合作医疗实行初期，一些农民对此持观望态度，参加者较少，覆盖面较低，致使所筹集到的合作医疗资金数量非常有限，难以及时到位。这就导致国家和地方的资金也不能及时到位。因此政府要加大舆论宣传力度，并健全相关立法，确保农民积极参加，参加人数多，资金就充足；另外还可以把中央的粮食直补资金用于农村合作医疗保险金的缴付；或者将农业税减免部分作为农村居民参加合作医疗的个人筹资，以建立并完善持久稳定的基金筹措机制。另外，鼓励社会团体和个人对农村卫生事业提供无偿捐赠；也可以发行农村卫生事业发展彩票，将人们的剩余资金引导投入到风险性小的农村卫生事业中去。
（2）农民的受益面和受益水平偏低，保障能力差。
在农村合作医疗资金非常有限或不足的情况下，容易造成报销门槛高，报销比例低的现象，降低了农民的收益面和受益水平。据统计，到2003年底补偿人数为22957万人次数，平均受益率为2210%，2004年参合农民患病花费的总医药费用是48633亿元，补偿15368亿元，平均补偿率为3160%，农民的自费负担接近70%。农民做决策时是理性的，他们在参与合作医疗时会考虑到预期收益和预期成本的大小。于是在自愿参与的原则下，新型合作医疗不可避免地陷入参保率低、保障能力差的困境。一般情况下，老、弱、病、残等健康风险越高者，由于收益率更高，参与合作医疗的意愿越强；而年轻健康者则会因受益率偏低，参与意愿受到抑制。因此，这种“逆向选择”出现的可能性很大，在很大程度上也降低了合作医疗的受益面及受益水平。而传统合作医疗制度借助于舆论攻势和政治运动形式，达到了强制参加的效果，参保率达到90%，由此实现全面繁荣。
为解决以上出现的问题，可以在资金筹集方面采取一些措施，如实行适度强制参加原则，由于奉行强制性，既提高了参保率、保证了资金来源、扩大了覆盖面，又避免了逆向选择。但是，强制要把握一个“度”，灵活制定强制参加标准。例如对于经济发展较快，人均收入达到一定数额的地区必须强制参加，如山东的一些地区现在就实行强制参加政策。在资金充足的情况下，可以制定适宜的补偿比例，确保农民的受益水平和保障能力。
（3）农村医疗机构服务能力弱，医疗服务不规范。农村乡镇卫生医院普遍基础医疗设施差、服务能力低下且收费居高不下，难以满足农民多层次、多类型的医疗服务需求，致使农民小病不看，大病到县以上医疗机构就诊。这样不但使农民有病不能及时就诊，错过最佳的治疗时间，而且增加了合作医疗基金和农民的费用支出。因此，卫生部门要加大投入，改善医院的基础医疗设施；采取措施，努力提高乡村卫生技术人员的业务技术素质，规范行医行为，提高卫生服务水平。医院要对药品等合理定价，降低农民就医的门槛；另外，可定期开展慢性病调查，为农民提供综合、经济、连续的社区卫生服务，使农村居民由病后治疗变为病前预防，有效地控制疾病的发生，使农村居民切实感受到新型农村合作医疗的实惠，提高农村合作医疗的吸引力，同时也为新型农村居民基本医疗保障制度提供有力的服务保障。
四、进一步推进新型农村合作医疗的基本原则
1.政府引导，自愿参加。
新型农村合作医疗制度是由政府推动、农民互助、社会参与的制度，在具体实施过程中，各级政府要加强组织和引导；农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。
2.多方筹资，费用分担。
新型农村合作医疗基金主要包括农民个人缴费、集体补助和政府资助，有条件的地区可鼓励社会团体和个人捐助。费用的分担要合理，不能盲目向集体或者农民分摊。
3.以收定支，保障适度。
新型农村合作医疗制度要坚持“以收定支，收支平衡”的原则，根据基金总额、当地经济发展水平和农民承受能力，科学合理地确定起付标准、补助比例和补助上限。既可以保证合作医疗制度持续有效运行，又能使农民享有最基本的医疗服务。
4.先行试点，逐步推广。
新型合作医疗的落实要切实通过试点，在实践的基础上总结经验，并稳步推进，不断提高筹资水平，逐步提高合作医疗的社会化程度和农民的抗风险能力。
5.因地制宜，保障健康。
由于各地农民的支付能力和保障需求不同，不同地区应选择不同的筹资水平及补偿水平，在全国建立起多形式、多层次的合作医疗保障体系。从而使合作医疗制度充分利用本地资源，最大限度地保障农民的身体健康。
新型农村合作医疗试点及典型案例
众所周知，我国经济体制改革的一条重要经验就是试点先行，以点带面。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》要求，建立合作医疗制度从2003年开始试点，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展，逐步推广，并随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗的社会化程度和抗风险能力。新型农村合作医疗制度试点工作整个过程贯穿着计划、组织、指挥、协调和控制活动，但没有现成的模式，也没有成熟的经验可借鉴，这是一种制度与体制的创新，是一项极富挑战性的工作。因此，在试点工作中要开拓创新，不断研究新情况、解决新问题，在努力减少改革成本的同时，总结新经验教训，为全面推广提供经验。
一、新型农村合作医疗的现行模式
长期以来，由于农村各地区社会经济发展水平不同，东部沿海省区的农民生活较富足，西部省区部分农户的经济状况仍较拮据，约有5%~10%的农村人口年人均收入不足625元（贵州省的比例>10%）。因此各地区要积极探索适合于本地区实际的合作医疗补偿模式，保证基本制度框架的统一与因地制宜相结合，具有较强的适用性和发展性。我国试点地区现行的模式主要有以下几种：
1.单纯“大病统筹模式”。目前，该模式在全国试点地区中占据的比例不大，其中约76%集中在东部地区，中部占16%，西部占8%。该模式具有较强的抗风险能力，可以有效地防止农民“因病致贫”和“因病返贫”现象，而且管理和操作简单。但是参合农民的收益面小，单纯的大病统筹补偿只能覆盖3%~5%的患者，不利于调动农民参合的积极性。
2.“大病统筹，兼顾门诊”。只保大病意味着参合农民中的大多数得不到任何实惠，影响了农民这一特殊群体的自愿参合决策。因而在湖北省等一些地区实行“大病统筹，兼顾门诊”的模式，它具有既保大病又保小病的特点，是合作医疗的发展和完善。所实行的“合医不合药”门诊补偿方案，能够重点解决农民门诊就医服务费及各项检查费补偿，让参加合作医疗的农民患者在日常就医活动中真正得到实惠。而且能够提高农民互助共济的意识，鼓励参合农民及时就医，提高门诊服务的利用率，增强门诊资金的抗风险能力。但是门诊费用在按比例报销时，手续麻烦，管理成本相对较高，除非建立计算机信息系统，不然很难做到即时即报。
3.“厦门模式”即社会保险与商业保险合作模式。
“厦门模式”反映了社会发展的一种潮流，它将商业保险和农村合作医疗（即社会保险）结合起来，把福利性质的社会保险仅限定于基本医疗层次，而把基本医疗层次之外的保险业务交由营利性的商业保险公司去经营。这样有益于利用商业保险公司的管理、技术和人才优势，解决乡镇政府对合作医疗的管理难题。“厦门模式”实现了从合作办医向合作购买医疗保险的战略性转变，但关键是要按照合作医疗的政策要求，规范管理，确保所有的合作医疗基金包括利息收入都用于参合农民的医疗补偿，使农民最大受益，而不能借此营利。
