儿童学习困难的纠正
特殊学习技能发育障碍是指由于一种或两种以上基本心理过程的异常，导致表现在言语、阅读、书写、听写、拼音、认知、综合能力或运动技巧能力等方面发展的缺陷，这种学习困难类型的儿童心理行为之间发展有明显差距，在学习成就与其智力水平或其他能力之间存在着明显的缺陷。然而不是由于严重的智力低下、感觉器官缺陷、情绪障碍或因缺乏学习机会所造成的。国际疾病分类第十版精神与行为障碍分类中（ICD 10），对学习技能发育障碍是这样定义的：从发育早期阶段起，儿童获得学习技能的正常方式受损。这种损害不是单纯缺乏学习机会的结果；不是智力发育迟缓的结果；也不是后天的脑外伤或疾病的结果。这种障碍来源于认识处理过程的异常，由一组障碍所构成，表现在阅读、拼音、计算和运动功能方面特殊和明显的损害。
1.特殊学习技能发育障碍的患病率
特殊学习技能发育障碍的患病率估计较为困难，据国外报道患病率为2%～5%，也有报道在校儿童有学习问题者为10%～16%。据Bryant及Mcloughlin复习21篇文献所报道学习能力障碍的患病率为3%～28%。Kirk认为，学习能力障碍的患病率不超过7%。一般多见于男孩。阅读困难是特殊发育障碍一种表现形式，美国学龄前儿童中阅读困难的发生率为4%～25%，并有逐年上升的趋势。日本学者报道，阅读困难在日本发病较少。Rutter于20世纪70年代在英国怀特岛调查发现，特殊阅读障碍的儿童占10～11岁儿童的4%。在伦敦市区调查中发现为8%。
2.特殊学习技能发育障碍的发生原因
（1）生物学因素
①遗传因素。本病有明显的家族遗传倾向，Bakwin调查了676对双生子，发现单卵双生子同病率为84%，双卵双生子同病率仅为29%。有文献报道学习能力障碍儿童的家族成员中3%～88%有阅读问题。单卵双生子读字困难一致性达100%。18%～40%阅读困难儿童的父母或兄弟姐妹具有相同的问题；患儿中有家族史者为正常儿童的4～13倍。也有学者认为，学习能力障碍是由于中枢神经系统觉醒不足，因而不能抑制过度活动和感觉传入，可能是由于遗传因素而影响大脑皮质抑制和觉醒功能。
②解剖、生理异常。研究发现，特殊学习技能发育障碍的儿童有轻度的脑结构异常，如皮质异位、对称性改变、多发微小脑回及皮质神经元发育不良等。脑血流有局部灌流量的不足，脑电图轻度异常，如慢波增加、提示觉醒不足、诱发电位潜伏期延长、波幅低。脑功能有侧化不全，研究发现语言障碍与左半球损害有关，视空间障碍与右半球异常有关，并有与功能相应的顶枕颞叶联络皮质改变。
③围生期与发育异常。研究发现特殊学习技能发育障碍的儿童在胎儿期体内雄激素水平过高，可能导致诱导分化和机能侧化不全。儿童在围生期有可疑脑损害史者较多，现已证实阅读障碍儿童学前大多有言语发育延迟或语音发育障碍。
（2）心理学因素
①心理社会因素。儿童在幼儿期常常有冲动、多动、注意广度和注意的选择性差、养育麻烦等问题。入学前后有情绪焦虑、抑郁和学习情景的适应性差。
②认知结构及神经心理学异常。大量心理学研究发现，儿童的智力水平低于正常平均水平，而且存在着智力结构问题。
③神经心理功能缺陷。有听知觉、视空间知觉、空间记忆、视——听转换的问题。
④学习与方法的策略问题。皮质功能联络区发育不充分或缺乏适宜的语言刺激环境，学习方式偏颇或习惯不良，可以造成学习困难。
（3）环境因素
①心理社会因素和文化教育对儿童早年的智力发育有一定的影响。
②家庭环境不良和早期母子关系问题可能与学习心理障碍有关。
③情绪冲突可能增加焦虑、恐惧、抑郁或攻击行为导致学习困难。
④缺乏早期环境刺激和幼年期严重营养不良可能影响儿童脑发育和学习的技能，如人体必需的微量元素缺乏可影响小儿的生长发育和学习能力。
⑤教养方式及长期的文化剥夺在一定程度上可导致语言能力的发育迟滞。
3.特殊学习技能发育障碍的表现
（1）特定阅读障碍的临床表现：特定的阅读技能发育显著损害，并不能用智力、视力问题或教育不当来解释。常表现为阅读理解困难、阅读中对单词的辨认困难、朗读困难，以及完成任何需要阅读参与的作业能力都可能受累。常常出现省略、替代、歪曲或添加单词或词组，不能回忆阅读内容，当读完后不能讲出所读的大致内容。对字符的分辨也有困难，如分不清楚p与b、甲与由等。让其朗读课文常阅读速度慢，开始朗读时容易出错误，阅读时，跳过一行或重复同一行，长时间停顿或“不知读到什么地方了”，短语划分不准确，句中的词序颠倒或含糊不清、错漏较多。因此，这类儿童的语文成绩差，数学应用题成绩也差，主要是由于不能理解题意，故无从入手进行计算。儿童常伴有拼写困难，随着年龄的增长及不断接受教育，其阅读困难可以有不同程度的改善，但是拼写困难可以持续到青少年期，这类儿童还常常会合并语言困难或语言障碍。因此，除学习困难外，还常常有社会适应困难。在学龄期儿童常伴有情绪和（或）行为紊乱。在学龄早期情绪问题更常见，但到年龄较长至青少年期，则较常出现品行障碍和多动综合征、自尊心低下、学校适应不良，以及与伙伴相处不好等问题也合并存在。
（2）特定拼写障碍：主要表现为拼写技能显著受损，但没有特定的阅读障碍的病史和表现。儿童的拼写能力显著低于他的年龄、综合智力和所在的年龄水平，其症状不能用智龄低、视力问题、神经系统疾病或教育不当来说明，其口头或书写单词的能力均受损，常常不能正确拼读单词，也可同时伴有不正确书写单词。与上述的特定阅读障碍不同，其拼写错误主要涉及语音的准确性。
（3）特定计算技能障碍：儿童的计算能力显著低于他的年龄、智龄及所在年级的水平，其缺陷涉及对基本计算技巧，即加减乘除的掌握。例如，不能理解某种运算的基本概念，不能理解数学术语和符号，不能辨认数学符号，难以进行标准数学运算，难以理解哪些数字与所要解决的计算能力有关，难以将数字正确地排列，加入小数点或符号，难以对数字进行空间组合，不能正确地掌握和运用乘法口诀表等。以上情况可以单独存在也可以同时存在。儿童阅读能力和拼写能力应在其相应的智龄的正常范围内。其计算技能障碍不是由于智力低下，视、听障碍，神经系统疾病或教育不当所致。儿童听知觉和语言技能多数正常，但空间视觉和视知觉技能受损，儿童也可能伴有社会情绪行为问题，可伴有社交困难。
4.诊断
（1）心理学方法检查
①学业成就测验。一般应结合智力测验来进行，只要在语言表达、听力理解、写作表达、基本阅读技能、阅读理解、数学计算和数学推理等7个方面，有一项严重落后即可以诊断为该病。或者通过儿童的学习成绩落后两个年级以上来确定。
②智力测验。常用韦氏儿童智力测验。主要用来排除精神发育迟滞，并可以进一步做智力结构分析。
③神经心理测验。可以对大脑侧性优势、感知觉、运动、语言、空间知觉运动、抽象思维及概括、记忆等多种神经心理功能做出评定，以进一步明确学习技能障碍的类型和神经心理学机制。
（2）筛查：对于特殊学习技能发育障碍儿童可以采用问题筛查。①能否分辨出两张图、两个字或两件物品之间的不同，能否分辨两种声音的不同，或以手摸触两件东西说出它们之间的不同点；②能否指出空间的方位、能否分辨左右；③能否立刻记忆所听到的、所看到的事物；④能否用口语或手势模仿测验者的言语或动作，能否模仿动作；⑤动作是否协调，是否表现出笨拙；⑥能否对于口语或视觉刺激保持注意力集中；⑦是否表现有情绪和行为的异常，是否过分活动或冲动行为。如有上述异常，则应做进一步检查，如进行详细的体格检查，神经系统检查及精神检查，神经心理、生理测验，脑电图，CT扫描或磁共振检查，以确定诊断及其性质。
（3）早期发现特殊学习技能发育障碍：以下几点可以为识别特殊学习技能发育障碍提供一些线索。①不能分辨出两张图和两种物品之间的区别；②不能分辨两个字或两种声音的不同；③不能对两种事物，通过触摸或感觉的方式，说出它们之间的不同；④在空间不能正确地指出方位，不能分辨左右；⑤不能立即记忆所听到的、所看到的以及所感觉到的事物；⑥不能用口语或手势模仿测试者；⑦视与动作不协调或动作笨拙；⑧对口语和视觉刺激不能维持注意力；⑨有高度注意力涣散的现象。
如果儿童出现了以上几点，就有必要做进一步的检查，最好去儿童学习困难门诊进行诊断治疗。
5.诊断标准
（1）特殊学习技能发育障碍的诊断标准：中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD 3），关于特殊学习技能发育障碍的诊断标准是①存在某种特定学习技能障碍的证据，标准化的学习技能测验评分明显低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应的智力期望水平，至少达2个标准差以上；②特定的学校技能障碍在学龄早期发生并持续存在，严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动；③不是由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛发育障碍，或精神发育迟滞等所致。
（2）特定阅读障碍的诊断标准：指一种特定学校技能发育障碍，主要特征是特定阅读技能发育显著损害，并且不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当。①符合特定学校技能发育障碍的诊断标准；②阅读的准确性和理解力明显障碍，标准化阅读技能测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应智力的期望水平，达2个标准差以上；③有持续存在的阅读困难史，严重影响与阅读技能有关的学习成绩和日常活动。
（3）特定拼写障碍的诊断标准：指一种特定学校技能发育障碍，主要特征是特定拼写技能显著受损（包括口头与笔头正确拼写单词的能力都受损），不能完全归因于智龄低、视力问题或教育不当。①符合特定学校技能发育障碍的诊断标准；②有文字符号书写表达的学校技能障碍，其准确性和完整性均差，标准化书写表达能力测验评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平和相应智力期望水平，达2个标准差以上，但阅读与计算技能在正常范围内；③有持续存在的书写表达困难史、严重影响与书写表达技能有关的学习成绩和日常活动。
（4）特定计算技能障碍的诊断标准：指一种特定的学校技能发育障碍，主要特征是特定计算技能损害，其缺陷涉及对基本计算技巧即加减乘除的掌握（不涉及更抽象的数学技能如代数、三角函数、几何或微积分），且不能完全用精神发育迟滞或明显的教育不当来解释。①符合特定学校技能发育障碍的诊断标准；②有基本的运算、推理能力的障碍，标准化计算测验的评分低于其相应年龄和年级儿童的正常水平或相应智力期望水平，达2个标准差以上，但阅读的准确性、理解力和书写表达能力在正常范围；③有持续存在的计算困难史，严重影响与计算能力有关的学习成绩和日常活动。
（5）国际疾病分类方案（ICD 10）中的诊断标准主要根据以下5条。①特定的学校技能损害必须达到临床显著的程度。如阅读、拼音、计算等有1种或以上的学习技能障碍，较应有水平相差1年以上，或标准化学业成就测验结果有1项低于20%以下；②这种损害必须具有特定性，即没有明显智力低下标准化智力测验，智商在70分以上；③损害必须是发育性的，即须在上学最初几年即已存在，而不是在受教育的过程中出现；④没有任何外在因素可以充分说明其学习困难；⑤不是任何视听损害或神经系统损害的直接结果。
6.鉴别诊断
（1）精神发育迟滞：儿童学习困难严重，学习成绩普遍较差，病史有智力低下及社会适应能力缺陷，智力测验智商低于70分。可以采用智力测验、社会适应能力评定及其他心理学测验来鉴别。
（2）多动症：多动症儿童大多数有学习困难，其中约有1/3的儿童伴有学习技能发育障碍，这种情况可以并列诊断，而其他多动症儿童可能与其不同学习困难，同时伴有注意力不集中，冲动任性，动作笨拙，精细动作不协调。特殊学习技能发育障碍儿童也可以出现多动行为，可以根据症状出现的先后次序、学习技能检查，加以鉴别，必要时用精神兴奋药诊断性治疗，观察症状变化，进行试验鉴别。
（3）其他原因引起的学习困难：一般为普遍性学习困难，儿童已经掌握基本的学习技能，主要为学习功能损害或心理障碍所致学习技能的丧失或应用障碍，多为学习后期的学业失败。可以根据其临床特征、起病时间和病史与学习技能检查作出鉴别，必要时可做神经心理测验，进一步明确鉴别诊断。
（4）孤独症：孤独症起源于婴幼儿时期，是特有的、严重的、全面的发育障碍。临床特点为严重的孤独、对别人缺乏情感反应，言语发育障碍、刻板运动和对环境奇特的反应。大多数儿童智力低下，自我管理能力缺陷。极少数儿童具有特殊的能力，如对音乐、计算和机械记忆等，即所谓的“白痴天才”。
（5）精神分裂症：大多数起病于学龄期，因精神病理影响而导致不能适应学校学习，但表现有行为异常、思维障碍、幻觉妄想等症状可以加以区别。
7.治疗
特殊学习技能发育障碍是从感知障碍的基础上延续而来的。随着生理发育和教育进程，大多可自行缓解或减轻，但常遗留有拼写障碍并持续终身。约1/3患儿继发品行障碍和反社会行为，或导致成年期社会适应不良，出现抑郁、自杀和精神障碍的风险高于一般人群。如果对患儿进行早期干预，给予特殊教育，调整改善环境可以使其有较大进步。影响特殊学习技能发育障碍预后的主要因素有：①发病年龄早，损害重者预后较差；②遗传、脑器质性因素明显者预后较差；③有语言发育迟滞者预后欠佳；④有明显环境、心理因素影响，又能尽早进行干预者预后较好。
对特殊学习技能发育障碍的治疗措施有以下几点：
（1）支持性心理治疗：主要培养患儿的学习兴趣，以鼓励为主，增强自信心和学习动机，改进学习方法。
（2）教育补习和强化训练：①明确学习技能障碍的种类和神经心理学缺陷，父母在家庭教育中有针对性地开展基本技能训练；包括知觉、运动、语言、操作、运算、动作技巧等训练，同时教会他们掌握各种实用技能及解决问题的能力，提高他们智力潜能和社会适应能力。②配合学校开展特殊教育和强化训练。
（3）药物治疗：对于合并多动症者，可以应用哌甲酯结合行为治疗。合并情绪障碍者，可酌情采用抗焦虑、抗抑郁药物。可辅以促进脑细胞功能的药物，如吡拉西坦、γ氨酪酸，也有人应用大剂量维生素、微量元素、脑活素等药物治疗。还有一些患病的儿童则表现为刻板或强迫动作，可应用抗强迫药物，如氯米帕明或盐酸舍曲林。
8.预防
（1）早期预防：加强围生期卫生保健，做到优生优育，防止烟、酒、毒等有害物质的侵害，正确开展早期教育。
（2）早期干预：发现儿童有学习问题和语言发育问题时，应指导父母改进教养条件与方法，尽早接受心理保健与咨询，纠正发育偏差，防止病情进展。
