世界心脏基金会（WHF）是一个非常权威的全球性组织。WHF的宗旨是帮助全球各国人民通过预防、控制冠心病和脑卒中，延长人类的寿命，尤其关注发展中国家心血管疾病的防治，构筑心血管疾病的全面防线。这个全面防线包括五个层面：①防发病。一级预防，防患于未然。②防事件。保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合征（ACS）和脑卒中等可能致残、致死的严重事件。③防后果。发生ACS等严重事件后，及早识别，及早干预，挽救心肌，挽救生命。④防复发。二级预防，亡羊补牢，为时未晚。⑤防治心力衰竭。
一、防发病———一级预防
中国有句古话叫“防患于未然”，中国的《黄帝内经》几千年前就挑明了“上医治未病”。什么叫防未然、治未病呢？这就是一级预防，就是在没发病的时候去防病，就是对多重危险因素在源头的综合控制，就是将我们防病治病的重点从“下游”转到“上游”，这是一个非常重要的医学模式的转换。过去我们将大量人力、物力、财力放在溶栓、搭桥、介入等高科技的投入上，却对花钱少、效益大的一级预防的重视非常不够。在这个宝贵的机不可失、时不再来的一级预防上，我们再也不能等闲视之。
一级预防怎样去做呢？过去是对多重危险因素分兵进攻、把守，往往事倍功半，因为很少人只有一个危险因素，往往是吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式等多种危险因素并存。在横向上，心脏学科、糖尿病学科、神经学科、内分泌学科及老年病学科等应紧密联合起来，共同综合治理控制上述多重危险因素。在纵向上，专科医生应关注社区干预，与全科医生联防，加强我国社区医生的继续教育，这是科学研究→院内治疗→院内急救→院前急救（社会、社区）多种医学功能的集合。结成广泛的联盟，筑起全面的防线，必须从一级预防下手。如高危的高血压病人（占20%），仅靠饮食、锻炼是不能控制血压的，必须用药物干预，而且要特别强调温和适度的锻炼；中危的高血压患者（10%），改变生活方式如合理饮食与有氧代谢运动锻炼的“口子”也可开大一些；5%是低危的，即很轻的高血压病人，可以靠运动、控制危险因素等调整6个月，以观后效。要分析每一个社会个体的危险因素是什么，估计其未来10年发生心肌梗死或脑卒中的危险程度。如糖尿病合并高脂血症，这两个危险因素常常狼狈为奸，必须吃药治疗，同时有效改变不良的生活方式。对于没有糖尿病的轻度高血压病患者，可以通过改变生活方式、限盐6个月后再决定是否用药。这里要特别提醒一句，在血脂异常的干预力度上，糖尿病是和冠心病心肌梗死的危险程度等同（称等危症），切切不可忽视。
一级预防最基本的措施是改变不健康的生活方式。WHF宣布2002年世界心脏日的主题是“生命需要健康的心脏（A HEARTFORLIFE）”，鼓励公众增加体育活动，提倡有氧代谢运动（走路、跑步、跳绳、骑自行车、滑旱冰、球类等），提倡健康饮食与戒烟，特别推荐跳绳作为有氧代谢运动的简便方式在全球开展。
一级预防的重点有三个：干预血糖、干预血压、干预血脂。
对于血糖的干预，内分泌专家呼吁甚至应在非糖尿病的患者中进行早期识别与诊断代谢综合征。这些病人应接受强有力的行为干预，改变生活方式，对降压、降脂的治疗更加强化。
对于血压的干预，高血压患者的血压应控制在140／90毫米汞柱以下。但目前控制得最有成效的美国为27%，英国仅为6%，而对预后意义更大的收缩压的控制更差。
干预血脂异常是一级预防的重中之重，也是贯穿五条防线始终的主线。心脏病学专家正在验证一个解读心脏保护的假说，这就是可能没有统一固定的目标胆固醇水平，而应综合考虑病人具有的危险水平，干预的是危险水平，而不是单一的血脂水平。有学者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，对于已患冠心病的患者或高危人群，应广泛使用，但对于使用他汀类药的争论，仍有待更多的临床实验证据来回答。目前对血脂异常的干预达标率很低，以他汀类药为主线的调脂药用得太晚、太少，剂量太小，时间太短。50%的病人1年后停药，90%的病人5年后停药，以往接受介入治疗的病人合理使用他汀类药者不足1／4.
二、防事件
发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定斑块”及其破裂后引发的不同程度的血栓，前面说过，半数以上事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。
防事件对于稳定斑块的患者（见于稳定性心绞痛）是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展，对于不稳定斑块（见于不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）是促使其向稳定转化，防止发生心梗及脑卒中。防事件的核心是两个“防”：第一是构筑一条调脂（他汀类药物）防线，这会使原来稳的更稳，原来不稳地向稳定转化。他汀类药物除降脂作用外，可能具有另外附加的稳定斑块的作用，即通过改善血管内皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑块稳定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75～80毫克，每日1次，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死发病时，第一次阿司匹林剂量不应小于150毫克，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明，在满意控制血压的同时，每日服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危险降低30%左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加2倍。总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平基础上联合用阿司匹林。②注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。目前抗栓治疗又有了新的思路，对于不稳定性斑块（临床表现为不稳定性心绞痛）单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白细胞的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗（PT-CA，球囊扩张支架）前后的常规用药，而新近的临床实验支持氯吡格雷用于所有的急性冠脉综合征患者。强化抗栓还常采用低分子肝素干预，这一治疗仅需短期应用，主要应用于不稳定性心绞痛患者及急性、心肌梗死急性期。专家们强调长期使用阿司匹林与氯吡格雷是持续有效的干预，有需要进行早期介入干预的高危病人，还应联合使用静脉GPⅡB／ⅢA受体拮抗剂。总之，对于临床表现为急性冠脉综合征的斑块不稳定情况，强调强化抗栓，应采用多管齐下的策略。
对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期监测用药后的抗凝强度，采用的指标是国际标准化比率（INR）。INR过高（＞3.0），易出血；过低（＜2.0），疗效差。INR控制在2.0～3.0较合适。华法林确实有效，但临床效果受饮食等多种情况干扰，需要监测INR，给患者带来很多不便。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂，口服后迅速转化为有效代谢物，无须监测，更加安全可靠有效。围绕该药的临床研究从四个方面展开：①大骨科术后的静脉血栓栓塞预防；②静脉血栓栓塞的治疗和二级预防；③非瓣膜心房颤动的脑卒中预防；④急性冠状动脉综合征后，预防死亡、心梗和严重脑缺血复发。
三、防后果
这里要送大家一句警言：“有胸痛上医院”。冠心病最常见的表现为胸痛，急性心肌梗死半数以上无先兆，而以突发的胸闷、胸痛为表现。从血栓形成到血管供应的心肌组织坏死，动物学实验是1小时，在人身上最晚是6～12小时。所以我们心脏科医生最重要的理念是“命系1小时”，这就是医学上常说的“时间窗”———即抢救的黄金时间。时间窗没抓住，病人将付出致残、致死的代价。我们要求在最短的时间内尽快开通导致梗死的“罪犯”血管，溶栓要求在到达医院后半小时内进行，PTCA要求在到达医院后60～90分钟之内进行，如能在起病1小时内血运重建，则心肌几乎不发生坏死。抢救所用药物（溶栓药）和器械（如支架）的成本是固定的，治疗越早，挽救的心肌越多。所以时间就是心肌，时间就是生命，丢失了时间就是丢失了生命。
目前在相当多百姓中间存在三个误区：一是忽视心梗的紧急信号———胸痛，因为心梗的发生常常在后半夜至凌晨，患者往往因不愿叫亲属而等天亮，坐失良机。二是一向没病、没有胸痛的人突发胸痛时，以为是胃痛，挺挺就过去了，这一挺把命挺没了。三是心梗发生在白天时，患者也去了医务室，基层单位顾虑转诊有危险，未将病人转到有抢救条件的大医院，使宝贵的“时间窗”终于关闭。因此有胸痛上医院，不是医务室，而是尽快呼叫急救系统，要去有条件的大医院。
四、二级预防———防复发
对于已获救的心肌梗死、脑卒中的存活者，最重要的是二级预防———防复发。这是再发严重心血管事件的极高危人群。一级预防是没发病去防病，那么二级预防就是已发病后防止“二进宫”，即防止第二次复发。已有充分的临床实验证据表明，二级预防的A、B、C、D、E防线具有重大意义。
A：①ASPIRIN（阿司匹林）；②ACE抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂）。
B：①β-BLOCKERCβ一受体阻断剂）；②BLOODPRESSURE CONTROL（控制血压）。
C：①CHOLESTEROLLOWING（降胆固醇）；②CIGARETTE QUITTING（戒烟）。
D：①DIABETESCONTROL（控制糖尿病）；②DIET（合理饮食）。
E：①EXERCISE（运动）；②EDUCATION（病人教育）。
这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每一个病人都要逐条逐项严格去做，并持之以恒。这个二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。现在很大一部分患者虽然服用的药品品种对了，但是剂量太小或用的时间不对；再有相当一部分人第一次发病后已经过救治没事了，就好了伤疤忘了疼，也不去看病了，也不吃药了，这很危险；还有的嫌用药麻烦，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危险。如果家里人有需要二级预防，这五方面就要天天去执行，孩子们孝敬需要二级预防的双亲，就去监督他们五方面的预防措施是否到位，监督他们按时有效地服药，有效地锻炼，有效地控制危险因素。需要二级预防的患者应遵循这五条，对自己的病情、病程进行自我管理，不妨做一个健康档案，每天记健康日记，探询自我健康的规律。已患冠心病、脑卒中或作过PTCA或搭桥的患者应定期到医院或社区复查随访，有事报病情，无事报平安，获取防病的指导。
五、防治心力衰竭
由于早期干预的成功，使越来越多的心梗、脑卒中的患者存活下来。前面说过，慢性心衰是从心梗逃出后10～15年的一个常见归宿，因为慢性心衰预后差，花费巨大，已成为全球性最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的治疗，药品相对便宜，但住院费用高，因为慢性心衰病的病程相对较长而压床，所以大医院不愿收，病人不愿住。我们倡导将病人管到院外，管到社区，尽快培养起一支具有中国特色的心衰治疗管理队伍。慢性心衰的用药需逐渐调整剂量，需相对固定的医生负责个体化的系统治疗过程。我们设想的模式是在大医院建立心衰门诊，为每一位病人建病例档案，与社区的电子病历形成联网，设家庭病历，对每位患者病情实施监控，其治疗费、住院费可控制在最低消耗水平。这个家庭病房的模式在许多发达国家做得很好，如丹麦早期医院很多，后来养老院多了起来，再后来医院和养老院都少了，患者特别是一些慢性的重病患者回归社会，回归了家庭。这是一个系统的工程。我们整合出首都心血管总体防治规划可以省很多钱，用最小的代价、最高的质量去挽救更多的生命。
