“学习目标”
1、知道血压的调节，高血压的定义、危害和抗高血压药的分类。2.会根据高血压的类型选择抗高血压药。3.能够正确指导病人用药并会观察病人用药后反应。
“相关知识连接”
根据卫生部门的统计资料显示，目前我国高血压患者已超过1.3亿人，患病率为13%左右，且每年以300万的速度增加，其中老年人的高血压患病率高达25%～35%。
根据近年世界卫生组织建议，成人收缩压≥18.7kPa（140mmHg）或舒张压≥12kPa（90mmHg）者可定义为高血压。高血压分为原发性高血压（病因未明，占90%～95%）和继发性高血压（病因明确，占5%～10%）。高血压在持续进展过程中可累及心、脑、肾、血管等靶器官，其损害程度与血压水平成正相关。靶器官损害的病理学基础是心室重构（左室增厚）和血管重构（管壁增厚），最终导致脑卒中、冠心病、心功能不全及肾功能不全等。高血压的发病机制不明，但与交感神经-肾上腺素系统及肾素-血管紧张素系统（rennin-angiotensin system，RSA）、血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统、血管内皮松弛因子-收缩因子系统等都参与了血压的调节。抗高血压药分别作用以上不同环节，使血压降低。
高血压治疗的目的：降低血压，使之降至正常或接近正常。防止或减少心、脑、肾的并发症所致的病死率和病残率。
“摘要”
抗高血压药（antihypertensive drugs）是一类能降低血压、减轻靶器官的损伤、防止并发症发生的药物。经过多年临床实践证实，此类药物在控制血压、改善症状、降低并发症、提高病人生活质量、延长病人寿命方面起到了非常大的作用。若患者能坚持终生用药，同时配合低盐饮食、控制体重、改变生活方式等非药物治疗措施，则可取得更好的效果。
第一节 抗高血压药物的分类
根据抗高血压药在血压调节中的主要作用、部位及作用机制，常用抗高血压药分类介绍如下：
1、利尿降压药氢氯噻嗪等。2、钙通道阻滞药硝苯地平等。3、血管紧张素转换酶抑制药及血管紧张素 Ⅱ受体阻滞药：①血管紧张素转换酶抑制药：卡托普利等。②血管紧张素 Ⅱ受体阻滞药：氯沙坦、缬沙坦等。4、交感神经抑制药：①中枢性抗高血压药：可乐定、莫索尼定等。②神经节阻断药：咪噻芬等。③抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利舍平等。5、肾上腺素受体阻断药：①α受体阻滞药：哌唑嗪等。②β受体阻滞药：普萘洛尔等。③α、β受体阻滞药：拉贝洛尔6、直接扩血管药肼屈嗪、硝普钠等。7、钾通道开放药米诺地尔、二氮嗪等。
第二节 常用的抗高血压药
利尿药氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）单用是治疗轻度高血压的首选药，与其他药合用治疗中、重度高血压。每日剂量不超过25mg。长期用药可引起低血钾、高血糖、高血脂、高尿酸血症，用药时应注意纠正水、电解质紊乱。肝功能不良者、痛风、糖尿病病人禁用。
吲达帕胺（indapamide，寿比山）利尿作用弱，扩张血管作用强，维持时间长（1次/日），其降压与利尿排钠和钙拮抗作用有关，扩张小动脉，降低血管擘张力和血管对升压物质的反应，从而使外周阻力下降，此外，有促进血管内皮产生内皮细胞松弛因子（EDRF）的作用，适用于轻、中度高血压（可单独或联用），伴有浮肿者更适宜。不引起血脂、血糖改变，不良反应比氢氯噻嗪少。长期使用可致低血钾，应注意电解质紊乱，定期查血钾，严重肝、肾功能不良者禁用。
“制剂与用法”
氢氯噻嗪片剂：25mg，12.5～25mg/次，1～2/d。
二、钙通道阻滞药（calcium channel blocker，CCB）硝苯地平（nifedipine，心痛定）
“作用与临床应用”
硝苯地平为钙通道阻滞药，能阻止细胞外Ca2+内流，使细胞内Ca2+减少，导致心肌收缩力减弱，血管平滑肌松弛，血压下降；对缺血性心肌有保护作用。降压作用确切、迅速；对血脂、血糖无不良影响。临床用于治疗各种类型高血压。舌下含服治疗高血压危象。防治心绞痛及治疗哮喘等。
“不良反应与用药观察”
1、部分用药者出现踝部凹陷性水肿，夜间卧床休息或停药24～48h后水肿可消退。2、面部潮红、下肢发热、头痛、心悸等，多在治疗初期出现，继续用药可自行消失。3、治疗高血压，建议用长效制剂，要求24h平稳降压。如硝苯地平缓释剂（圣通平）或控释剂（拜新同），治疗效果优于短效制剂。
“注意事项”
低血压患者禁用。
“制剂与用法”
硝苯地平。片剂：5mg，10mg。5～10mg/次，3/d，口服或舌下含服。控释片：10mg，20mg。10mg～20mg/次，1/d。喷雾剂：100mg，咽喉部喷药。
三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，又称血管紧张素 Ⅱ生成抑制药、血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂。）
（一）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，又称血管紧张素 Ⅱ生成抑制药）
卡托普利（captopril，开搏通）
“作用和临床应用”
1、抑制血液循环中的血管紧张素I转化酶，使血管紧张素 Ⅱ形成减少。
2、作用于激肽酶 Ⅱ，抑制缓激肽水解，提高缓激肽浓度。两方面协同达到阻滞神经内分泌的作用，使血管扩张，醛固酮分泌减少，血压降低。
3、转换酶抑制剂还能抑制组织（心、脑、肾、肾上腺、血管）中的肾素一血管紧张素一醛固酮系统，组织中的血管紧张素 Ⅱ与血浆中的血管紧张素 Ⅱ不同，作为一种细胞因子，促进心脏重构（左室肥厚）和血管重构（管壁增厚），参与高血压及慢性心功能不全等心血管疾病的病理生理过程，加重病情发展。
血管紧张素转换酶抑制剂的特点是治疗高血压和心衰的同时保护靶器官。防止和逆转心血管重构。减少水钠潴留，对血脂、血糖无不良影响。不加快心率。
临床用于：1、各型高血压，是高血压合并糖尿病患者的首选药。2、慢性心力衰竭。
“不良反应与用药观察”
1、与血管紧张素 Ⅱ减少有关的不良反应：低血压、肾功能减退、高钾血症。2、与缓激肽积聚有关的不良反应：剧烈干咳、血管神经性水肿。
“注意事项”
1、空腹服药，增加吸收。2、应从小剂量开始给药，告知患者按医嘱坚持服药。避免与解热药合用，因其可减弱卡托普利降压效果。3、服药后定期检查肾功能。4、刺激性干咳，见于用药数月后发生，可加服铁剂或改用血管紧张素II受体拮抗剂。5、血管神经性水肿，终生禁用。孕妇、无尿性肾衰竭者禁用。双侧肾动脉狭窄、低血压（收缩压＜90mmHg）者慎用。
“制剂与用法”
卡托普利。片剂12.5mg，25mg。12.5～25mg/次，3/d，不超过300mg/d。
“师生互动”
提问：卡托普利对于高血压病人而言除了降压还有何优点？
（二）血管紧张素 Ⅱ受体阻滞药
氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）选择性阻滞细胞膜上的血管紧张素II受体。不出现干咳、血管神经性水肿等不良反应。特点和禁忌证与血管紧张素转换酶抑制剂相似。临床主要用于应服血管紧张素转换酶抑制剂但不能耐受的高血压合并糖尿病的患者。
“制剂与用法”
氯沙坦片剂：25mg，50mg。25mg/次，2/d。
四、肾上腺素受体阻滞药
（一）α1受体阻断药
哌唑嗪（prazosin）
“作用与临床应用”
选择性阻断突触后膜α1受体，使血管平滑肌松弛，小动脉、小静脉扩张，血压下降。临床用于各种程度高血压、肾性高血压、慢性心力衰竭。
“不良反应与用药观察”
首剂现象：部分病人首剂或突然增大剂量时，由于机体对药物作用尚未适应，反应较为强烈，出现严重的直立性低血压、心悸、晕厥等，称为首剂现象。患者在直立体位、饥饿、低盐时较易发生。
“注意事项”
第一次服用哌唑嗪时将剂量减半从1mg减少到0.5mg，并于睡前服药可避免首剂现象。用药时注意坚测患者血压，逐步加大剂量。长期应用可产生耐受性。
“制剂与用法”
盐酸哌唑嗪片剂0.5mg，1.0mg，胶囊1mg，2mg。首次0.5mg，以后1mg/次，3/d，每隔2～3天增加1mg。
（二）β受体阻滞药
普萘洛尔（propranolol，心得安）
“作用与临床应用”
为非选择性β受体阻滞药，通过阻断不同部位β受体：1、心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。2、肾素分泌减少。3、去甲肾上腺素释放减少，降低外周交感神经活性。通过以上综合作用，使心输出量减少，外周阻力下降呈现降压效应。降压作用的特点是缓慢（连服2～3周后才产生明显降压效果）、持久，不易产生耐受性，不引起直立性低血压和水钠潴留。但会引起血脂异常（三酰甘油升高，高密度脂蛋白降低）。临床用于：1、各种程度的高血压。2、抗心绞痛。3、抗心律失常。4、治疗甲状腺功能亢进和青光眼等。
“不良反应与用药观察”
不良反应有心动过缓、支气管痉挛、末梢循环不良（手足冰冷、易疲乏）。高血脂，增强降糖药作用并掩盖低血糖症状，乏力、恶梦、性功能下降等。久用突然停药可出现“停药综合征”，即反跳现象，表现为心动过速，血压升高，心绞痛加重等，故久用后应逐渐减量，缓慢停药。
“注意事项”
有房室传导阻滞、窦性心动过缓、哮喘病史、肺心病，周围血管疾病的患者禁用。心功能不全、糖尿病、血脂异常患者慎用。
“制剂与用法”
盐酸普萘洛尔片剂：10mg。开始用量10～20mg/次，3/d，饭后服。以后每周递增10～20mg，直至达到满意疗效，用量不超过300mg/d。
（三）α、β受体阻滞药
拉贝洛尔（labetalol）
“作用与临床应用”
兼有α和β受体阻断作用，但对β受体阻断作用较强，对β1和β2受体无选择性程度相似，对α1受体作用较弱，对α2受体无作用，降压作用温和。临床用于各种程度的高血压及高血压急症、妊娠高血压综合征、嗜铬细胞瘤、麻醉或手术时高血压。静注或静滴主要用于治疗高血压危象、妊娠高血压综合征。
“不良反应与用药观察”
常见不良反应有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道反应。大剂量可致直立性低血压。
“注意事项”
伴脑出血患者禁用，其余同普萘洛尔。
“制剂与用法”
拉贝洛尔片剂：0.1g，0.2g。开始时，0.1g/次，2～3/d，疗效不佳，可增至0.2g/次，3～4/d；一般对轻、中、重度高血压的剂量分别为0.3～0.8g/d、0.6～1.2g/d、1.2～2.4g/d。
五、直接扩张血管药
硝普钠（sodium nitroprusside）
“作用与临床应用”
硝普钠直接扩张小动脉、小静脉，心脏前负荷、后负荷降低。为强效、速效、短效降压药。临床主要用于主要治疗高血压危象、高血压脑病和急性左心衰竭。也可用于高血压合并心衰或嗜铬细胞瘤引起的血压升高。
“不良反应与用药观察”
1、长期大量输注或肾功能不良时，可引起硫氰酸盐蓄积中毒；甲状腺功能减退，血压过低。用药超过2～3天应监测血浆硫氰酸盐浓度。2、降压作用明显，药物静滴开始后，应准确控制静滴速度。护理人员应守候在病人身旁，严密监测血压、脉搏、呼吸、尿量等，以便根据病情变化调整滴速，并向病人及家属说明控制滴速和输液容器避光的重要性。3、如发生静脉炎，应更换滴注部位，局部用75%酒精湿敷或热敷。
“注意事项”
用药时应严密监测血浆氰化物浓度。严重肝肾功能不良患者慎用。硝普钠粉剂用5%葡萄糖溶液或生理盐水溶解稀释，现配现用。药物遇光易破坏，滴注时需用黑纸包裹，配制4小时后或变色则不能使用。
“制剂与用法”
硝普钠。粉针剂：50mg。静滴：50mg以5%葡萄糖溶液2～3ml溶解，然后根据所需浓度再稀释于250ml、500ml或1000ml的5%葡萄糖溶液中，缓慢静滴（容器避光），根据临床症状与血压调整药量，静滴速度不超过3μg/kg/min。配制时间超过4h的溶液不宜使用。本品为鲜红色透明结晶性粉末，遮光（并加黑纸包裹）、密封保存。
肼屈嗪，主要扩张小动脉，外周血管阻力下降而降压。同时兴奋交感神经，心率加快、心肌收缩力加强，心排血量增加，因此对抗了部分降压作用，诱发心悸、心绞痛、反射性增加醛固酮分泌，导致水钠潴留。不良反应多，仅在利尿药、β受体阻滞药或其他降压药无效时加用。
六、复方降压片
“作用与临床应用”
本复方制剂是根据抗高血压的联合用药原则而组成的复方制剂，具有持久的降压和轻度镇静作用，对轻、中度高血压有一定的疗效。
“不良反应与用药观察”
常见鼻塞、胃酸分泌增多，大便次数增多。乏力、体重增加。
“注意事项”
消化性溃疡患者禁用，用药期间如发生明显抑郁症状，应减量或停药。
“制剂与用法”
含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，维生素B61.0mg，混旋泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30mg，维生素B11.0mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg，辅料适当。
“用量”
口服一次，常用量1-2片，一日3次。
第三节 其他抗高血压药一、交感神经抑制药（一）中枢性抗高血压药可乐定（clonidine）
“作用与临床应用”
1、降压作用，降压作用中等偏强。主要作用机制为激动延髓腹外侧核的咪唑啉I型（I1）受体，外周交感神经张力降低，外周血管舒张，血压下降。2、镇痛和镇静作用，激动中枢阿片受体，激活脑内“抗痛系统”，阻断痛觉传导而镇痛。通过激动中枢α2受体，兴奋抑制性神经元而镇静。3、抑制胃肠道的分泌和蠕动。
临床主要用于治疗中度高血压，还可用于阿片类镇痛药成瘾者的戒毒。
“不良反应与用药观察”
可乐定静脉注射，在产生降压作用前可出现短暂的升压现象。突然停药可出现停药反应。久用可致水钠潴留，合用利尿药可克服。偶见阳痿、眩晕。少数患者在突然停药后可致反跳现象，出现血压骤升、心悸、出汗等，再用可乐定或酚妥拉明治疗。
“制剂与用法”
盐酸可乐定。注射剂：0.15mg，肌注或静注，0.15～0.3mg/次，必要时每6h重复一次。片剂：0.075mg，0.075～0.15mg/次，1～3/d。滴眼用0.25%溶液1～2滴，2～3/d。
莫索尼定（moxonidine）为第二代中枢性降压药，对中枢咪唑啉I1受体选择性更高。主要用于轻、中度高血压，每天用药一次可控制24h血压。无反跳现象。长期用药也有良好的降压效果，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。
甲基多巴（methyldopa）降压作用中等偏强，降压时伴有心率减慢和心排血量减少，不减少肾血流量及肾小球滤过率。适用于中度高血压，尤其高血压伴有肾功能不良的病人。不良反应重，已少用。
（二）神经节阻滞药：樟磺咪芬（trimetaphan，咪噻芬）等，该类药物降压作用强显效快，但副作用多且严重，临床已很少使用。
（三）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利舍平（reserpine）等去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药主要通过影响儿茶酚胺的贮存及释放产生降压作用。不良反应多，目前已不单独应用。主要用于重症高血压。
二、α受体阻滞药
酚妥拉明（phentolamine，立其丁）主要用于对抗肾上腺素及间羟胺等引起的高血压。详见第九章第一节。
三、钾通道开放药
钾通道开放药（potassium channel openers）。是一类新型的血管扩张药。作用机制是促进血管平滑肌细胞膜上的ATP敏感性K+通道开放，促进K+外流，导致细胞膜超极化，使细胞膜上的电压依赖性钙通道难以激活，阻止细胞外钙内流，导致细胞内Ca2+浓度降低，血管平滑肌松弛，血管扩张，血压下降。
吡那地尔（pinacidil）。口服易吸收，为强血管扩张药，降压作用强于哌唑嗪。临床主要用于轻、中度高血压，与利尿药、β受体阻断药合用时可提高疗效、减轻副作用。常见不良反应为水肿，大剂量时更易发生，另有头痛、嗜睡、乏力、心悸、直立性低血压、颜面潮红、鼻黏膜充血及多毛等。
米诺地尔（minoxidil）。本身无活性，需在肝转化为有活性的代谢产物才能发挥作用。能舒张小动脉，对小静脉无明显影响，降压作用强、持久，临床主要用于严重的高血压和肾性高血压。主要不良反应有水钠潴留、心悸、多毛等。
“制剂与用法”
吡那地尔片剂：12.5mg，25mg，12.5～25mg/次，2/d。米诺地尔片剂2.5mg，5mg，开始2.5mg/次，2/d，以后逐渐增至5～10mg/次，2/d。
二氮嗪（diazoxide）。降压作用快、强，临床用于治疗高血压危象和高血压脑病，不良反应多，常被硝普钠取代。
四、前列还素合成促进药
沙克太宁（cicletanine，西氯他宁）。作用温和，副作用较少。能增加前列还素的合成，具有阻滞H1受体、直接松弛血管平滑肌、轻度利尿、抑制血管平滑肌细胞增殖的作用。临床可用于各型高血压。
五、5-羟色胺（5-HT）受体阻滞药酮色林（ketanserin）。具有阻滞5-HT2A受体和轻度阻滞α1受体的作用，作用温和，临床主要用于老年病人。
“师生互动”
女性患者，68岁。常感晨起头痛、偶有头晕，近日加重，伴有活动后心慌，到门诊就诊。体检：心率66/min，律齐，血压24/13.3Kpa（180./100mmHg），主动脉瓣第二心音亢进。诊断：原发性高血压。请开一处方，并说明理由。
第四节 抗高血压药的合理应用抗高血压药物种类繁多，应根据具体情况选用。在临床用药中，可参考有以下原则：
1、长期用药。高血压是一种慢性病，其转归与血压水平成正相关，应终生用药，以使血压降至最佳水平，全国只有3%左右的高血压病人得到良好的控制。故应加强宣传，纠正“尽量不用药”的错误认识。2、联合用药。除轻度高血压常选择单药治疗外，中、重度高血压需选择二联或三联。在目前常用的4类药物（利尿药、β受体阻断药、二氢吡啶类钙拮抗药和ACE抑制药）中，任何两类药物的联用都是可行的。其中又以β受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药和ACE抑制药加钙拮抗药的联用效果较好。不同作用机制的药物联合应用多数能起协同作用。联合用药的目的是提高疗效，减少不良反应。联合用药的原则是不同作用机制的降压药可以联合，同一类降压药不可联合。3、采用个体化治疗方案。主要是根据病人的年龄、性别、种族、病情，使治疗个体化，让患者得到最佳的抗高血压治疗。
“本章小结”
临床上常用的抗高血压药物有四类：钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药及血管紧张素 Ⅱ受体阻滞药、肾上腺素受体阻滞药、利尿降压药。硝苯地平是钙通道阻滞药中二氢吡啶类的代表药物，近年来开发的第二代钙通道阻滞药多来自于二氢吡啶类。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）的代表药物是卡托普利，具有快速、显着、短暂、不易引起直立性低血压及水钠潴留、无耐受性、疗效确切的特点，长期应用尚能减轻或逆转高血压所致的心血管壁增厚和心肌肥厚，保护靶器官。氯沙坦是血管紧张素 Ⅱ（ATI）受体阻滞药，为新型的抗高血压药物，它选择性阻断AT1受体，产生缓慢、强大而持久的舒张血管作用和逆转心血管重构作用。肾上腺素受体阻滞药包括α1受体阻滞药和β受体阻滞药。其中β受体阻滞药更为常用，代表药物为普萘洛尔。普萘洛尔的降压作用缓慢、持久、中等，长期用药不易产生耐受性、不引起直立性低血压、无钠水潴留。α1受体阻滞药的代表药物为哌唑嗪。本药降压作用中等偏强，作用快。
在临床用药中，应考虑以下原则：1、长期用药。2、联合用药。3、采用个体化治疗方案。
陈燕
