五、医疗决策支持系统
（一）概述
医疗决策支持系统（Medical Decision Support System，MDSS）是帮助医护人员进行数据解释与医疗决策的计算机系统，它能帮助医护人员利用患者数据、医学知识、指南等，结合临床思维分析，制订出更科学、更合理的医疗决策，为患者提供最优的诊疗方案。
医疗决策支持系统研究始于20世纪70年代，Milton C.Weinstein阐述了英国利兹对552名急性腹痛患者的研究，每位患者的病史和体征都用特定的形式录入计算机，应用贝叶斯公式和当地的条件概率，由计算机算出各种可能诊断的概率，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胃溃疡、肠梗阻，然后将其与主治医师的诊断假设相比较。研究表明，各医疗小组的诊断正确率为42％~81％，而计算机系统的正确率为91％，未病变阑尾的误切率由20％～25％降至7％。
虽然医疗决策支持系统是今后医疗决策的发展方向，但仍有部分医务工作者未能真正接受，阻碍其在临床广泛有效的应用。这主要是因为医疗活动的不确定性，怎样合理地处理这些不确定性成为临床决策支持系统当前面临的最大挑战。决策学研究者还需要充实扩展更新知识库，建立合理的决策数据库模型，更贴近临床医师的工作习惯。
（二）医疗决策支持系统的类型
1.按照决策支持系统参与医疗活动的领域不同分类
（1）更好地了解病人状况的系统，这类系统和诊断及预后决策相关，希望减少病人的不确定性。
（2）提供最佳治疗策略的系统，帮助医务人员弄清楚该做什么，还需要进行哪些检查，应当给予什么治疗，告知病情的最佳方案是什么。
2.按照医疗决策支持系统发挥作用的方式分类
（1）被动系统。医生必须向系统提出明确的问题，详细描述病人的情况，然后等待系统的建议。斯坦福大学的Shortliffe等开发的MYCIN系统就是典型的咨询系统。
（2）半自动系统。可以自动激活，有以下两种类型：一类是自动提示系统，可以监视医务人员的工作，避免重复检查，辨认处方药物剂量错误并列出明显的配伍禁忌；另一类是报警系统，可以监视病人状态信号的变化，提示生理参数的异常值或某个参数的突然升降。
（3）主动系统。自动激活，可以不通过医生干预而自动决策，例如依据医疗常规开出检查、监督心脏起搏器等。
（三）医疗决策支持系统的功能
包括诊断帮助、用药指导、医师指令的自动评价、自动报警、提示和警戒、疗效随访、传递行政信息等。目前医疗决策支持系统主要运用于诊断和治疗两个方面：一是关于诊断的决策帮助；二是提供最佳的检查和治疗方案。
（四）医疗决策支持系统的基本方法
1.概率方法
条件概率是指在“事件B已出现”的条件下，事件A出现的概率P（A｜B）。例如，我们需要知道在某疾病B发生条件下，症状A出现的概率时就要计算条件概率P（A｜B）。
先验概率是指医生在具体诊断某患者前所掌握的某种疾病的发病概率。
后验概率是指患者出现某症状时，患某种疾病的可能性。
2.决策树
决策树是一种能够有效地表达复杂决策问题的数学模型，由一些决策点、机会点和决策枝、机会枝组成。决策点相应的分枝称为决策枝，机会点相应的分枝称为机会枝。图4-5所示为阑尾炎简单的决策树模型示例。
3.人工智能和专家系统
人工智能是用机器来模拟人脑推理、学习与联想的功能，该领域的主要研究内容是建立专家系统。专家系统是指运用一个或多个专家提供的特殊领域知识进行推理和判断，以求解那些需要专家才能解决的复杂问题的一种智能计算机程序，由知识库、数据库、推理机、知识获取模块、解释接口组成，其过程是通过对问题特征的了解，进而向系统中的专家知识库咨询，并根据经验法则产生所需的答案。斯坦福大学的Shortliffe等开发的MYCIN系统就是一个专家系统。
4.人工神经网络
人工神经网络（Artificial Neural Network，ANN）是以人脑组织结构和功能为基础，以网络结点模仿神经细胞，以网络连接权值模仿神经细胞的突触，以简单的数学方法完成复杂的智能分析。人工神经网络首先要学习一定的准则，然后才能工作。
（五）常用医疗决策支持系统
1.HELP系统（Health Evaluation through Logical Processing）
由盐湖城的Latter Day Saints （LDS）医院开发，是一个与医院信息系统完美结合的决策支持系统。它是一个半主动系统，每次病历更新都会激活决策支持模块，帮助医护人员分析解释处理临床数据。其决策范围包括：诊断建议、用药合理性检查、实验检查异常结果判断与报警、监控院内感染和传染病、医疗费用管理等。
2.MYCIN 系统
此系统是20世纪70年代由斯坦福大学开发的医学专家系统，主要用于协助医生诊断脑膜炎一类的感染性疾病。在知识库里，大约存放着450条判别规则和1000条关于细菌感染方面的医学知识，它与用户一边对话，一边进行推理诊断。MYCIN 系统的推理规则称为“产生式规则”，类似于：“IF（发热）OR（血常规白细胞数增高）OR（血细菌培养阳性），THEN（有细菌感染）。”这种医生诊断疾病的经验总结，最后显示出最可能的病因，并给出用药建议。
3.INTERNIST－1和QMR （Quick Medical Reference）系统
INTERNIST－1系统是由美国Pittsburg大学开发的用于内科疾病诊断咨询的系统，后发展为快速医学查询系统QMR（Quick Medical Reference）。该系统通过疾病症状来推理诊断，大约收集了600多种疾病的信息和4500多种临床表现，通过分析用户输入的临床表现，得出一组诊断建议，并给出诊断的相关参数，例如在某种疾病中某临床症状发生的频率、某症状对某种疾病的提示强度。
六、公共卫生决策
医护工作者往往把工作重点放在患者的临床诊治上，忽略了医疗成本、公共健康问题。从2003年SARS爆发开始，公共卫生问题在中国社会经济生活中的作用日益重要，针对我国人口流动增加、公共卫生经费不足、区域经济发展不平衡、群众对卫生保健服务需求提高等问题，做出科学的公共卫生决策，对于合理利用有限的资源来改善人民健康至关重要。公共卫生决策比其他决策更复杂和不确定，其决策将直接影响到公众健康及资源使用效率。公共卫生决策的目的是科学地解决群体的公共卫生问题，即慎重、准确、明智地应用现有最佳研究证据，并根据实际情况和民众的服务需求，制订出切实可行的卫生政策。
（一）公共卫生决策制订中的几个问题及应对
在公共卫生决策中决策者往往会面临多重选择。
其一，卫生决策的目标是为社会所有成员的健康服务，还是为社会的某一部分成员服务；只考虑救活人的生命，还是在救活人的生命的基础上注重提高生命质量。
其二，是优先发展初级卫生保健，还是优先发展高精尖技术。
其三，卫生资源的统筹、分配、使用，医疗卫生系统的定位以及医疗卫生部门是否要市场化。
美国学者Pellegrino认为，卫生决策一般有三种基本目的。
一是使已有的卫生资源尽可能地合理配置。
二是控制先进的医疗技术在治疗个人时对社会和经济的影响。
三是利用医学知识推进有利于这一代或下一代的集体利益或社会目标。
在制定和执行卫生决策时应倡导以社会效益为目标，以实际需要为原则，以社会效用为补充以及与市场经济相适应的公平观的价值取向。
公共卫生决策制定一般遵循以下三个原则。
一是公益原则。是指一个国家通过卫生资源的配置和一系列卫生政策来谋求大多数人的健康利益，是一条适用于包括发展中国家和发达国家在内的普遍性原则。例如在卫生资源短缺的情况下，限制某些耗资巨大的高技术的发展，普及和应用适宜技术，就是从公益原则出发的一种选择。公益原则不是为了实现低水平的卫生保健目标，也不是卫生资源短缺情况下的权益之计，而是从绝大多数社会成员健康利益出发的公正选择。
二是公正原则。是指每个社会成员在享受卫生保健权利上能得到公正的对待。公正原则要求人人为健康尽义务，人人享受健康权利。
三是效用原则。是指在考虑治疗后患者的生命质量和生命价值要素的情况下进行选择的标准。
（二）成本与效益
人们接受医疗服务，需要承担相应的医疗成本，包括直接的、间接的消耗成本和节约成本。根据决策对象的不同，决策的结果可能有很大差异。
1.医疗成本
医疗成本是指在提供医疗服务中被消耗的经济资源，如设备、原料、专业和非专业劳动力、建筑物的使用。医院的床位和设备、药物、医用耗材、医护人员的劳动时间都属于医疗资源，所有这些资源的消耗构成了医疗成本。
沃顿商学院教授Chris P.Lee分析了美国肾病数据系统（United States Renal Data System，简称USRDS），从1996到2003年间大约50多万肾脏透析病人的治疗结果和成本信息，研究结果显示，相对于其他不太昂贵的治疗手段，透析治疗的成本是每个质量调整生命年（Quality－Adjusted Year of Life，QALYs）需花费129090美元，而世界卫生组织提出的伤残调整期望寿命（disability－adjusted life year）的价值是108609美元。（注：质量调整生命年（QALYs）的年数是所经历的生存年数等价的完全健康的年数。）
2.非医疗成本
实际上，医疗相关的总成本远高于医疗成本，那些非医疗成本甚至对患者和社会产生更大的影响。例如，偏瘫卧床的中年患者，其劳动力缺失，社会角色缺失，家属因看护也必须请假，此时，非医疗成本由社会生产力损失产生。
3.成本效益分析中的几个原则
决策角度决定了最后的利益和成本，当患者完全不负担全部医疗成本时，这些患者有可能尽可能多地占用医疗服务和资源。David Eddy在《临床决策制定：从理论到实践》中提出了如下原则。
（1）医疗资金来源有限，要重视对治疗方案经济成本的考虑。
（2）接受一种治疗方案的优先权不应该取决于那些接受治疗的特殊群体。
（3）对利益、危害及成本的评估应该建立在循证医学的基础上。
（4）在对利益、危害及成本做判断时，应该尽量反映实际接受治疗的患者的喜好。
（5）在实施之前，治疗方案应该满足三个标准：必须有足够的证据说明该项方案有效；与不治疗相比，该治疗方案在预后判断上应该利大于弊；该项治疗方案对资金的利用合理有益。
（窦春阳）
参考文献
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