规范书写医疗文书
一、概述
医疗机构是面向社会为患者提供服务的场所，服务的好坏、是否到位、患者是否满意等每一个评价指标都与医疗机构的管理分不开，而医务人员医疗文书书写得是否规范更是医疗机构管理水平高低的见证。
医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求制作的反映医疗服务关系，患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件。医疗文书不仅是一个医院医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，随着《医疗事故处理条例》的实施及人们维权意识的日益增强，医疗纠纷不断增多，而医疗文书作为医疗机构和医务人员对患者进行医疗活动全过程的原始情况记录，是医疗事故处理中的重要书证，书写中任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都可能对医师、医院造成不利的影响。
病历作为患者就医的文字“档案”，是集医疗、教学、科研三位一体的宝贵资料，是医院提供和完成医疗保健服务的记录以及实现患者权利的具体反映。作为医疗文书最重要的组成部分之一，由于其在医疗纠纷进行鉴定和处理中的重要作用，病历书写质量的重要性不言而喻。
医务人员规范书写包括病历在内的医疗文书具有极其重要的意义。
二、如何写好医疗文书
如何才能写好医疗文书，发挥其应有的法律作用，保护医患双方的根本利益，最根本的是医务人员要严格遵守医疗行政部门的各项医疗规章制度，要有高超的诊断和治疗本领，要有良好的服务热情。在此基础上，提高认识，加强质量意识，及时、准确、全面地记录医疗行为过程中的每一个细节，应该时刻牢记“在医疗纠纷过程中，我能否举证说明我的医疗行为与患者的损害之间不存在因果关系，医疗过程中不存在医疗过错”。
（一）医疗文书的书写要做到“全面性”
要求医护人员在患者到医院就诊以后就要详细全面地记录患者诊治过程中的每一个细节，包括详细的现病史、查体、辅助检查、化验检查，主要的既往史，详细的医嘱、手术记录以及详细的病情变化等。
根据新的《医疗事故处理条例》，患者到医院就诊，患者和家属就具有对自身病情发展、变化及诊疗可能导致的后果、疾病的预后等情况知情的权利。作为医院，应当将治疗方案、危险性、可能出现的后果等情况如实告知患者和家属。在病程记录中对病人的知情权应该全面地体现和详细地记载，必要时要有病人或其近亲属的签字，这种签字应该包括是否接受或拒绝某种治疗方案，以及愿意承担接受或拒绝此治疗方案后可能出现的各种结果。如果医院仅将病情如实记录在病历上，而没有履行告之义务，则构成对患者知情权的侵犯，也使自己在医疗纠纷时处于不利地位。这种知情同意签署制度主要用于有风险的手术治疗、输血、有创检查，以及终末期疾病的抢救和医疗上应该进行的治疗而患者或家属拒绝接受治疗等情况。
完善的知情同意签署制度，可以避免许多不必要的医疗纠纷。
（二）医疗文书的书写应做到“及时性”
患者的入院记录、病程记录、手术记录、抢救记录等医疗文书的书写都有明确的时限，因此各种医疗文书的书写都必须在医疗规章制度规定的法定期限内完成。当医疗纠纷发生后，医院提供的各种医疗文书应该是在医疗行政部门规定的时间内所完成的，而不是诉讼发生后再补写或补记的。这种补写的医疗文书真实性和可信度低，也不会被法庭所接受。
对于手术病人来说，术后可能会出现各种不适或并发症，如果手术记录没有及时完成，对于其他值班医生来说也不易正确处理患者的不适或并发症，在医疗纠纷发生后，病历被封存，这种补记的手术记录也不会被采信。
对于急诊抢救病人来说，新的《医疗事故处理条例》规定病人抢救时来不及做记录的，必须在抢救后6小时内补记，但这种补记经常会出现抢救记录漏记很多，在用药种类及量、患者的病情变化与准确的用药时间、医生的抢救记录和护士的护理抢救记录等方面经常会出现混乱现象，使得在病人伤残或死亡后的司法调查中不利于医院，故有医疗措施不到位或不当的嫌疑。
对于门诊病人来说，由于部分门诊医生习惯于在听完病人的主诉后，便开出一系列化验检查单和影像检查单，不写门诊病历，让病人先检查，等检查结果回报后再补做记录。如果病人在检查过程中发生意外或猝死，空白的门诊病历记录就可能成为医疗过失行为的证据。
因此，我们强调各种医疗文书应尽快完成，不能有任何借口拖延。
（三）医疗文书的书写应强调“责任性”
参与完成每一份医疗文书的医护人员应具有高度责任心，要认真负责地完成好医疗文书的书写。要认真执行三级检诊制度，各级医生要认真履行职责。新条例规定，医疗文书的完成必须由具备相应资格的医务人员依职务行为做出，同时要求医务人员亲自参加诊疗过程。如果是由实习医生写的记录，必须由经治医生进行审查补充，在确认记录的准确性和完整性后签名，才具备法律效力。如由不具备合法行医资格的人员记录，即使记录内容真实全面，也不能成为法律证据。
目前，在很多医疗单位存在着下级医生代替上级医生完成上级医生应该完成的书写内容，特别是下级医生代替上级主刀医生完成手术记录，而上级医生也不很好地审查手术记录和其他医疗文书就贸然签字，这样就会出现因下级医生业务能力所限而写出与真实情况不一致的医疗文书，导致医疗纠纷。
因此，三级检诊制度不能仅仅落实在病人诊治上，在医疗文书的书写上也应该有体现。
（四）医疗文书的书写要做到“真实性”
真实性是医疗文书最基本的要求。医护人员在书写医疗文书时必须按照检查、诊断和治疗等过程中客观实际情况如实记录，要做到尊重科学、注重客观事实、认真负责地记录每一份病历。《医疗事故处理条例》明确规定：严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历资料。涂改和伪造的病历在医疗纠纷发生后的医疗诉讼过程中，不但不会作为医方无医疗事故和无医疗过错而被法院所接受，而且还会被患方作为指控医方的证据，同时还会因为这些行为本身就是违法行为而受到法律的惩处。
修改病历和涂改、伪造病历有着本质的区别，前者是在医疗过程中对医疗文书的进一步的完善和对客观事实的进一步反映；后者是医护人员为了某种目的而对诊疗过程中客观事实的篡改。《医疗事故处理条例》规定：在医疗文书的书写过程中出现的错字，应当用双划线在错字上标记后记录上正确的文字并签名；上级医务人员修改下级医务人员的病历时，在修改后要注明日期并签名；所有修改的医疗文书要保持原有记录清晰可辨。因为下级医务人员的业务水平所限，在记录过程中难免有不正确的地方，这就要求我们的上级医务人员必须及时审查和修改，确保每一份医疗文书的真实性。这种修改是诊疗过程中客观事实的文字表现，所形成的证据在医疗纠纷的诉讼中是合法的证据。
三、医疗文书书写的基本要求
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（一）病历书写文字要求
使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写时间要求
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。具体用年、月、日、时，对急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
（三）病历书写修改要求
错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（四）病历书写权限要求
病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。
执业医师认真书写入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等。术者或一助书写手术同意书，手术记录必须有手术者签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（五）病历书写时限要求
1.门、急诊病历患者就诊时及时完成。
2.抢救记录结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.首次病程记录8小时内完成。
4.入院、出院（死亡）、手术、转科、交接班记录及相关辅助检查资料等检查结果24小时内完成。
5.上级医师首次查房记录48小时内完成。
6.死亡病例讨论记录一周内完成。
7.病程记录对病情稳定患者要求3天记录一次。
（六）病历书写签字要求
对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（七）门急诊病历书写要求
1.初诊、复诊记录内容翔实，包括就诊时间，主诉，简要病史，体检，初步诊断，处置方案等。
2.抢救危重患者时，应当书写抢救记录（同住院病历形式）。
3.急诊病历记录到分钟，及时描述生命体征，记录急诊会诊内容或转接内容。
4.接诊神志不清病人时，要注明病情陈述者与病人的关系及其对病情的了解程度等。
5.急诊留观病历记录要求同住院病历。
四、住院病历书写内容及要求解析
（一）主诉
指促使患者就诊的主要症状（或体征）和持续时间。
要求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字；使用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检验结果作为主诉，如“查体发现肝大×天”；时间尽量准确。
（二）现病史
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密联系，仍需治疗的其他疾病，可在现病史后另起一段记录。
凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录病情及查体情况，不能主管臆测。
（三）既往史
指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。
系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。
（四）体格检查
按系统顺序、查体顺序书写。
T、P、R、BP（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。
记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。表述要具体、准确，不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出”，“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不明显”等。
（五）辅助检查
是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果；应分类按检查时间顺序记录检查结果及检查日期；如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（六）初步诊断
经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
（七）首次病程记录
指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（八）连续病程
是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括：对病史、体征及其他方面的补充；患者自觉症状、睡眠、饮食、大小便等情况变化；新症状的出现及体征的改变、并发症的发生等；各种检查结果、分析判断、评价；详细记述各种诊疗操作的情况；治疗的反应、效果、重要医嘱的更改及理由；对各科会诊意见的执行情况记录；临床诊断的补充、修正并说明依据；医师对患者或家属各种告知的记录并请其签字。
