严重肝损害病人血中支链氨基酸为什么会降低呢？ 原因是血中胰岛素浓度升高。正常时支链氨基酸的分解代谢主要在骨骼肌和肾脏等组织中进行。肝功能不全时，因肝脏对胰岛素的灭活减弱，使其浓度升高，胰岛素不仅有降低血糖的作用，还能增加肌肉对支链氨基酸的摄取和分解，使血中支链氨基酸浓度降低。
2．血浆氨基酸的失衡与肝性脑病
生理情况下，芳香族氨基酸与支链氨基酸都是不电离的氨基酸，它们由同一载体转运而通过血脑屏障，在通过血脑屏障时它们之间发生竞争。当支链氨基酸降低时，芳香氨基酸可竞争性的进入脑组织增加。
在假性神经递质学说部分，已经介绍了正常神经递质的生成过程。当进入脑内的苯丙氨酸、酪氨酸过多时，苯丙氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性，结果使得正常神经递质多巴胺与去甲基肾上腺素生成减少。同时，增多的苯丙氨酸可在芳香族氨基酸脱羧酶作用下，生成苯乙胺，进一步在β‐羟化酶作用下生成苯乙醇胺。同样，进入脑内的酪氨酸也可经上述途径生成羟苯乙醇胺。所以，苯丙氨酸和酪氨酸增多后可在脑组织内形成大量假性神经递质，从而影响中枢神经系统的功能。
芳香族氨基酸的另外一个成员色氨酸增多后，则在脑组织内经色氨酸羟化酶的作用下，生成过多的5‐羟色胺（5‐HT）。5‐HT 是中枢神经系统上行投射神经元的抑制性递质，同时5‐HT 可被儿茶酚胺神经元摄取而取代储存的去甲肾上腺素，因此它又是一种假性神经递质，所以也可促使肝性昏迷的发生。
总之，酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸大量进入脑细胞，使假性神经递质生成增多并抑制正常神经递质的合成，最终导致肝性脑病的发生。因此，应把此学说看作是假性神经递质学说的补充与发展。
（五）综合学说
前面所讲述的几种学说，都无法单独解释肝性脑病的发生，所以近年来，对这些学说间的联系研究开始增多。综合学说就是把氨中毒学说同假性神经递质学说、氨基酸失衡学说及GABA 学说有机地联系了起来。这一学说的主要内容是：
（1）高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，机体适应性的反应使胰岛素的分泌也增多。胰高血糖素可增强分解代谢使AAA 增高；胰岛素则使外周组织摄取利用BCAA 增加，最终引起BCAA／AAA 比值下降，从而使血浆氨基酸失衡。
（2）高血氨在脑内有利于谷氨酸形成谷氨酰胺，谷氨酰胺可促进中性氨基酸进入脑内而减少中性氨基酸从脑内流出，所以使增高的AAA 更多进入中枢，结果假性神经递质生成增多，而真性神经递质合成受阻。
（3）高血氨可抑制GABA 的降解，使其大量蓄积于脑内，导致中枢神经系统抑制。
除此之外，还有一些神经毒质也参与到肝性脑病的发病中来。如硫醇可抑制尿素合成而干扰氨的解毒，抑制线粒体的呼吸过程，抑制脑内Na＋‐K＋‐ATP 酶的活性；短链脂肪酸可干扰膜离子转运，影响神经冲动的传导；酪氨酸的降解产物酚类，色氨酸的产物吲哚等与肝性脑病的发生也有一定关系。
总之，肝性脑病的发病机制极为复杂，是多种因素综合作用的结果，需进一步的研究来为临床治疗提供依据。
三、肝性脑病的诱发因素
诱发肝性脑病的因素有很多，尤其是慢性肝性脑病的病例，特别是肝硬化患者常有明显的诱因。
（一）氮的负荷增加
这是诱发肝性脑病最常见的原因。
1．上消化道出血
多由食管下段静脉丛曲张破裂所致，血液中的蛋白质经肠内细菌作用产生大量的氨，致使血氨升高；同时，出血还使血容量减少，导致肝、脑、肾缺血缺氧而加重器官功能损害；肾功能不全促进尿素肠肝循环增加，肠道产氨增多易诱发肝性脑病。
2．感染
当机体被感染时，由于细菌及其毒素侵入肝脏，加重肝细胞的变性坏死及肝功能减退；感染引起的发热又可使组织蛋白分解增强，引起产氨增多和血浆氨基酸失衡，从而诱发肝性脑病。
3．碱中毒
肝功能不全时，可能由于血氨增多刺激呼吸中枢，使呼吸中枢兴奋，换气过度，出现呼吸性碱中毒；低血钾时伴有代谢性碱中毒。生理条件下氨分子和铵根离子可以互相转化，反应如下：NH3＋H＋NH＋4。当血液的pH 值增高时，上述反应朝着NH3的方向进行，因此，随着血液pH 值的增高，游离的NH3增多，大量的NH3进入脑细胞，促使肝性脑病的发生。
4．其他
另外，如进食过多蛋白质、输入过多库存血、便秘等也可诱发肝性脑病的发生。
（二）血脑屏障通透性增强
实验证明，缺血、缺氧、感染、大量饮酒、硫醇、胺盐、脂肪酸等都会使血脑屏障通透性增加，正常不能进入脑内的物质如GABA 得以进入脑组织，诱发肝性脑病的发生。
（三）脑的敏感性增强
严重肝病患者的脑组织对脑性毒物与一些诱发因素的敏感性增高，因而易于发病。因此，当使用止痛、镇静、麻醉等药物时，易诱发肝性脑病。据报道，正常人和慢性肝病患者均按1mg／min 静脉滴注安定，肝病组出现脑电图变化所需要的剂量为17.9mg，而正常对照组为27mg，前者比后者剂量明显降低，这显然是由于大脑敏感性增加所致。
总之，只要能增加氮的负荷、提高脑对毒性物质的敏感性及增加血脑屏障的通透性等因素，都可诱发肝性脑病的发生。
四、肝性脑病防治的病理生理学基础
肝性脑病是肝功能不全发展至晚期失代偿阶段的最终临床表现，死亡率高。鉴于肝性脑病的发病机制较为复杂，而且其发病是多因素综合作用的结果，治疗上应采用针对性、综合性措施，原则上是发病学治疗与防止诱因相结合，才能提高治疗成功率。
（一 ）防止或消除诱因
（1）严格限制蛋白质摄入量（一般每天不超过40g），同时应输注葡萄糖液以保证供能，减少组织蛋白分解。
（2）严禁摄入粗糙质硬食物，以免食管下段曲张静脉破裂出血，对已有食管下段曲张静脉破裂出血者应迅速给以临床止血。
（3）防止便秘，必要时可通过导泻或灌肠以清洁肠道。
（4）防止低钾血症、低钠血症、脱水、缺氧、低血容量和碱中毒。
（5）避免使用催眠、麻醉、镇静药，如病情需要仅用最低量，并警惕其蓄积中毒。
（二）降低血氨
多年来临床上常用精氨酸、谷氨酸来降低血氨。谷氨酸的作用在于可结合氨生成谷氨酰胺，精氨酸的作用则在于维持鸟氨酸循环，促进尿素合成，但效果均不理想。口服或鼻饲非吸收性抗生素（如新霉素）可抑制肠菌过度生长以减少氨生成。口服乳果糖来控制肠道产氨，是因为乳果糖可在肠道细菌作用下形成乳酸和少量醋酸，从而抑制肠道细菌的产氨作用；肠道pH 下降，不仅可减少氨的吸收，而且还可吸引血中氨向肠道扩散，以利排出。
（三）氨基酸治疗
近年来，有些研究者试图利用含有高支链氨基酸、低芳香族氨基酸再加精氨酸的混合氨基酸制剂，以矫正肝性昏迷时血浆氨基酸的失衡。临床上已证明输入氨基酸溶液（FO80）能获得较好疗效。
（四）左旋多巴
补充正常神经递质，使其与脑内假性神经递质竞争，从而恢复正常的神经系统功能。左旋多巴是脑合成正常神经递质的原料，且易通过血脑屏障入脑，有助于儿茶酚胺类递质多巴胺、去甲基肾上腺素的生成，可竞争性取代神经末梢突触中的假性神经递质，正常神经冲动的传递便可恢复。对处于昏迷状态病人有较明显的苏醒作用。
（五）其他
国内对中草药治疗肝功不全和肝性脑病已做了不少研究，且取得一定效果，原则是视病情辨证论治，进行清热解毒、血补阴、清心开窍等。目前肝移植的前景已大为改观，相信随着时间的推移，最终彻底解决肝性脑病的治疗问题，一定为期不远。
第三节 肝肾综合征
“肝肾综合征”（hepatorenal syndrome，HRS）这一术语是在1932年时被Helwig 提出来，表示胆道手术后原因不明的肾功能衰竭。具体是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭。有人把肝肾综合征分为真性和假性两类。真性肝肾综合征是继发于肝功能障碍之后的肾功能衰竭；假性肝肾综合征则是由于同一病因使肝和肾同时受到损害的情况。
一、肝肾综合征的病因和类型
1．肝性功能性肾衰
指发病初期肾无器质性变化，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。多见于肝硬化晚期患者和少数暴发性肝炎患者，临床可见黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症及门脉高压等症状，晚期会出现严重少尿和进行性高血压。
2．肝性器质性肾衰
多见于急性肾功能衰竭，如暴发性肝炎时伴发的急性肾小管坏死。其发病机制可能与肠源性内毒素血症有关。
二、肝肾综合征的发病机制
目前认为，肝肾综合征的主要发病机制是肾血流量减少及肾小球滤过率降低引起的急性功能性肾衰。肝功能衰竭患者肾血管造影，可看到叶间动脉和弓形动脉呈串珠状或扭曲状，但患者死后，肾动脉造影发现上述变化消失，说明生前有强烈的肾血管收缩。研究证实，引起肾血流量减少及肾小球滤过率降低的关键因素是肾血管的收缩。肾血管收缩主要与以下几个方面因素有关。
1．交感-肾上腺髓质系统兴奋
一方面与肝功能障碍时腹水形成、胃肠出血、利尿及腹腔放液引起的低血容量有关；另一方面，肝硬化患者大多有门脉高压，从而使大量血液淤积在门脉所属的内脏血管床内，引起有效循环血量减少。
总之，有效循环血量减少可反射性引起交感-肾上腺髓质系统兴奋性加强，儿茶酚胺分泌增多，肾血管收缩，肾血流减少，肾小球滤过率下降。
2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋
肝硬化患者血容量减少也可引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋；肝硬化时肝脏对肾素、醛固酮的灭活减少，使肾素水平明显升高，引起肾血管收缩。
3．激肽释放酶-激肽系统活性降低
研究发现，严重肝硬化患者血浆和尿中具有舒张肾血管作用的缓激肽分泌减少，而具有强烈收缩血管的血管紧张素Ⅱ活性增强。所以，扩血管力量削弱，缩血管力量增强，引起肾血管收缩。
4．花生四烯酸代谢异常
肾脏正常时可产生一组具有多种生理活性的物质，如前列腺素（PG），其中PGE2、PGI2、PGA2具有扩血管的作用，而TXA2和PGH2则可收缩血管。肝硬化患者PG 代谢异常，当缩血管物质多于扩血管物质时，引起肾血管收缩。
另外，严重肝病时，肝脏对LTC4、LTD4等白三烯的摄取、灭活及排泄减少，血中LT 增多。肾脏分布有丰富的LT 受体，因此可发生血管收缩。
5．内毒素血症
肝功能障碍时，从肠道吸收的内毒素不能在肝内被清除而进入血流，引起内毒素血症。
研究证实，内毒素血症在功能性肾衰竭的发病机制中具有重要作用。有人认为，内毒素的拟交感神经的作用和使肾素-血管紧张素活性加强，而引起肾血管收缩，肾缺血。
6．假性神经递质蓄积
肝性脑病时，在脑神经细胞内可合成大量假性神经递质，同样在胃肠道也可合成一定的假性神经递质‐胺类物质，这些假性神经递质取代了外周交感神经末梢的去甲肾上腺素，使血流重新分布，而引起肾血流量减少。
综上所述，严重的肝功能不全，通过各种机制，使肾血流减少，是引起肝性肾功能不全的主要原因。早期肾功能的变化是功能性的，可逆的。但是严重缺血或持续时间过久，也可使肾小管上皮细胞变性，甚至坏死，成为器质性的肾衰。
三、肝肾综合征对肝功能衰竭的影响
肝功能不全患者，一旦发生肝肾综合征，将促使和加重肝性脑病的发生和发展。因为：
①氮质血症，有更多的尿素透入肠腔，氨生成增多；②芳香族氨基酸代谢产物，如假性神经递质羟苯乙醇胺经肾排出减少，而在体内潴留；③代谢性酸中毒，血钾升高，血钠降低，都可加重中枢神经系统功能障碍。因此，使肝功能和肾功能两者的损伤进一步加重。
（宋张娟）
主要参考文献
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