第5章 内科病证（5） (4)
（按语） 辛开苦降一法系张仲景所创，其中又以半夏泻心汤为基本方。该方《伤寒论》主要用治脾胃不和、寒热错杂之呕利痞；《金匮》则以半夏泻心汤治杂病，适用于“呕而肠鸣，心下痞者。”为使用药更为切合病机，赋予辛开苦降法以新意，故高老于该方中去干姜，改用蔻仁。因干姜温燥之性太烈而不利祛湿，代之以蔻仁，取其辛开温散且能化湿，既不失干姜辛开温散之用，亦可避免其燥烈不利祛湿之弊。用参、草、枣，意在助辛开苦降之力，然若用治湿热蕴结之胃脘痞满，势必有碍化湿，甚或壅滞脾胃气机，显然与病机相悖，故当去。易之以陈皮、厚朴、枳实，既能开结除痞，亦能助湿热之清化，且不失佐助辛开苦降之功（此不用原方之药，而取其立方之意）。病在脾胃，虽以实邪为主，然实中挟虚乃诸病之所必然，故用茯苓，取其补脾而不滞，且帮助祛湿，此高老制方用药之匠心。
（方源） 王国华．高国巡运用辛开苦降法的经验．湖北中医杂志，1993（3）：7
急性胃病——公桂消溃汤（李克勤方）
（组成） 蒲公英15g，黄芩15g，肉桂6g，丁香6g，海螵蛸30g，炙甘草15g。
（用法） 水煎服，每日1剂。
（功效主治） 清胃温脾，寒热并用。用于急性活动期胃、十二指肠溃疡、急性胃炎。此型病人经胃镜观察，表现为胃黏膜充血、水肿、糜烂。临床表现为急性发作性胃部胀痛，嗳气吞酸，痛时四肢不温，纳少，舌苔黄，脉弦细。
（方解） 胃部急剧胀痛，吞酸，苔黄，脉弦为胃经积热邪实之表现。四肢不温，纳少，脉细为脾阳不足，不能充于血脉，达于四肢。以上为胃实脾虚，寒热错杂，郁滞脾胃之脉证。蒲公英性苦寒，清热解毒，消肿，解食毒，散气滞。可入阳明经、太阳经。化热毒消肿核。常用于治疗气滞血瘀、热毒较盛的肠痈溃疡等。黄芩性苦寒，清热燥湿。“黄芩主肠澼、泻痢、恶疮、疽蚀、火痈。”疗痰热，胃中热。肉桂性辛温，温阳散寒止痛。现代药理研究：肉桂能扩张血管，使血液循环旺盛。有通经镇痛作用，加快痈疽消散，有助于溃疡的愈合。
丁香性辛温，温经散寒，行气消胀，止壅胀风毒诸肿。以上4味药，蒲公英配肉桂；黄芩配丁香，一苦一辛，一寒一温，一通一降，共奏辛开苦降，寒热并用，两调脾胃，使脾胃之郁闭得以疏通，疼痛自止。同时肉桂、丁香之辛温监制黄芩、蒲公英之苦寒败胃或损伤脾阳。蒲公英、黄芩之苦寒，可佐肉桂、丁香之走窜之性耗伤胃阴。甘草甘平，补中缓急，调和诸药。现代药理研究：甘草浸出液能抑制胃酸分泌，加强胃黏膜保护屏障，可止痛止酸。海螵蛸性咸温，止酸、止痛、散结。“止疮多脓汁不燥”。能促进溃疡的愈合。以上诸药共奏苦寒清泻胃热，甘温温补脾阳，寒热并用补脾清胃。虚实兼顾，疏理气机，通则不痛。
（验案） 孙某，十二指肠溃疡，胃炎急性发作。胃部剧痛，吐酸，嗳气，四肢不温.纳少乏力，脉弦细。大便隐血（＋＋＋＋ ），曾服西咪替丁等药，疼痛不止。用公桂消溃汤6剂痛止，大便隐血转阴。服30剂后复查胃镜：溃疡愈合，胃炎消失。
（按语） 此方治愈急性活动期溃疡多例，均获得较好效果，且无任何副作用。
（方源） 《临证经验荟萃》
慢性胃炎——半夏泻心汤加味（李永成方）
（组成） 半夏12g，黄芩12g，干姜3g，党参30g，炙甘草5g，黄连10g，红枣9g。
（用法） 日1剂，煎2次，日3次，饭后服用。
（功效主治） 用于慢性胃炎。
（方解） 临床凡慢性胃炎以胀满和隐痛为主症者，用半夏泻心汤治疗，由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、炙甘草、大枣7味药物组成，其方寒热并用以和其阴阳，苦辛并进以顺其升降，补泻同施，以调其虚实。方中黄芩、黄连苦寒清热，与半夏、干姜配用，辛开苦降，寒热并用，阴阳并调；佐以人参、甘草、大枣甘温益气补其虚、促使脾胃运化如常。
半夏为胃脘痛常用药，功专入脾胃尤擅消痞和胃；黄芩、黄连能清胃火，并能燥湿坚阴；人参、甘草、大枣尤擅补脾之虚，助脾运化，中气即立，胃脘痛自消。有半夏斡旋气机，人参、甘草、大枣则补而不滞。从中西医结合宏观辨证看，表现为胃脘痛的慢性胃炎或消化性溃疡患者，胃黏膜有水肿、充血、糜烂，萎缩性胃炎黏膜苍白、萎缩、肠腺上皮化生。黏膜水肿、充血、出血恰为黄芩、黄连所主，其功擅清热燥湿解毒，黏膜苍白萎缩属虚寒，恰为人参、甘草、大枣所主，其功擅温里补虚。从中西医结合辨证论治看，能杀灭幽门螺旋菌（HP）的中药，黄连属首选药物，黄芩也有很好的抑制、杀灭HP作用。人参、甘草、大枣是增强体质、提高机体免疫力的首选药物，效果可靠。可见，半夏泻心汤治疗多种疾病，尤其是对消化性溃疡、胃肠道功能紊乱，有着显著疗效。
（加减） 临床运用时，首先视寒热之孰轻孰重，灵活调整干姜、黄芩、黄连的用量或取舍，常增白芍配炙甘草以缓急止痛。具体加减：若疼痛较剧者加川楝子、延胡索；兼灼痛似饥而不欲食，口干，五心烦热者加沙参、麦冬、石斛；久痛挟瘀有刺痛感者加失笑散；胃寒、喜温喜按，脉沉迟者，去黄芩加荜茇12g，陈皮15g，肉桂5g；食滞者加焦三仙各20g，焦槟榔15g，枳实、厚朴各12g，或合保和丸；胃脘灼痛，大便干结，体质壮实者加枳实、大黄各10g，并嘱患者饮食清淡，忌食辛辣厚味；胃脘冷痛，大便稀溏者加吴茱萸、砂仁各6g，肉桂10g，或合良附丸；胃脘胀痛连及两胁，伴嗳气、矢气减少者酌加柴胡12g，乌药、香附各10g，佛手15g，郁金10g，厚朴10g，并嘱患者畅情志，忌郁怒；进食后疼痛加重伴嗳腐吞酸者加贝母、海螵蛸；嗳气频作者加旋覆花、赭石；黑便或大便潜血试验阳性者加白及、地榆炭、黄芩炭各10g，麦芽6g，煅瓦楞子30g或茜草根10g，海螵蛸30g等活血止血药。
（按语） 治疗期间嘱其忌食生冷油腻、煎炸及辛辣火热之品，宜清淡食物。李老师尤注意生活调节和心理疗法，白领阶层教其如何解郁，应酬过多人士教其如何合理饮食，生活水平偏低的患者，注重心理开导，用药低廉。
（方源） 李慧臻．李永成教授应用半夏泻心汤加味治疗慢性胃炎的经验．天津中医药，2006，23（6）：448
慢性萎缩性胃炎——养胃理气汤（张笑平方）
（组成） 蒲公英、乌梅、五味子、生山楂、炒白芍各15g，桂枝5～8g，赤茯苓、薏苡仁、紫苏子、紫苏梗、佛手、姜黄各10g。
（功效主治） 用于慢性萎缩性胃炎。
（方解） 张老尝谓：“临证凡遇主诉胃脘痞满、时嗳气并被询及不泛酸而反喜食酸物者，都应当首先疑及慢性萎缩性胃炎”。本病乃以内湿化热为因，阴虚气滞并瘀兼痰为果，其中又以胃阴耗伤贯穿于全过程，以致阴虚挟湿、气滞血瘀便成为其病机的要害之所在。其治疗既需化湿泄热，又需养阴通阳、理气祛瘀，然因化湿与通阳难免更伤其阴，清热又难免更遏其阳，而养阴虽可生阳，但势必更助其湿，更何况化湿、祛瘀皆以理气为先导，即气行则湿难留，瘀易去，所以张老认为在为本病立法组方时，应以养阴理气为主，化湿祛瘀为次，清热通阳为辅，并需适当配用已被现代药理研究揭示具有一定抗癌作用且与前述病机并行不悖之品。本方看似平淡无奇，实则内寓深意，首先方中藉并用众多的酸敛与渗利之味，将攻补熔于一炉，使之敛渗相协，走守得宜，滋而不腻，燥而无弊；其次则借一味大剂量苦寒蒲公英清解肺胃，既可抑制和杀灭内存于胃中的HP，又可防治咽部感染；另又反佐一味小剂量辛温桂枝扶阳宣痹，一则可防止酸敛之药与湿热之邪抑遏与耗损脾胃阳气，二则冀希借鼓舞阳气之手段而收到促使萎缩的胃腺复原之效果，如是而赋予全方标本兼顾、病证并治等多重意义。
（加减） 张老提出应用本方治疗本病之初，主要是据症进行加减，力求尽快消除症状，缓解病情，随着时间的推移，治疗的深入，病情的改善，则主要应改从实验室检查结果予以增损，以求扭转病理变化，促使胃腺体用复原。至于具体加减方法，则可归纳如下：纳呆者去五味子，可加谷芽、麦芽、九香虫等；胃脘胀痛者可加香附、延胡索等；胃脘灼热者去桂枝，可加川芎、桃仁等；便黑者可加白及、地榆炭、广三七等；贫血者可加炙黄芪、当归等；胃黏膜肠化生及不典型增生者除重用薏苡仁外，并可加半枝莲、龙葵、蜀羊泉、广三七等。
（验案） 郭某，男，68岁，退休干部。
2001年10月9日初诊：自诉10余年前因反复胃脘隐痛、嘈杂吞酸而经纤维胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡，此后一直服用制酸、抗溃疡之类中西药物长达5～6年之久，始觉舒畅，延久则逐见脘痞、嗳气、口干，遂于1997年冬复经电子胃镜检查报告为慢性萎缩性胃炎，胃黏膜查HP为阳性，胃黏膜病理切片检查报告为胃腺萎缩并重度肠化生伴不典型增生，迭治乏效，经人介绍，特找张老诊治，刻下除前述见症之外，并感口苦口黏，胃脘灼热隐痛，不泛酸，反喜食酸性食物，溲清便秘，另时感怯寒乏力，间或右胁胀痛，胸宇痞闷，舌质红，多齿痕，有裂纹及瘀斑，苔黄薄而腻，脉弦细，结合其人尚兼有慢性胆囊炎、缺血性心脏病、甲状腺功能减退等病史，遂断其证为湿热内蕴，耗伤气阴，阻碍气机，瘀痹络脉，考虑到胃为阳土，位居中央，功溉四旁，故治拟养阴化湿、益气和胃为主，佐以利胆通络，方用验方养胃理气汤去五味子、姜黄，并加茵陈、炒枳实、炒枳壳、生黄芪各15g，当归、川芎、龙葵、蜀羊泉各10g，生大黄（后下）2g，7剂，日1剂，水煎取汁，早晚分服，并嘱戒烟酒，忌进碱性与刺激性食品。10月16日二诊：药后大便通畅，余症趋减，苔脉如前，效不更方，遂予原方去大黄，7剂，如前煎服。10月23日三诊：苔转薄白而腻，脉呈弦缓，仅感胃脘灼热，时嗳气，再予原方去茵陈、炒枳壳，加牡丹皮10g，10剂，如前煎服。此后除胁痛甚或胸闷甚而临时改用他方之外，始终以养胃理气汤加减出入，经治2个月后诸症消除，连治1.5年，在此之后曾做有关检查3次，其中2002年1月10日查HP转为阴性；2002年4月27日所查电子胃镜及相关检查报告为慢性萎缩性胃炎、HP阴性、未见胃黏膜不典型增生，但仍见肠化生；2003年4月20日再次所查电子胃镜检查报告为慢性浅表性胃炎，未做病理切片检查，遂停药，随访7个月无反复。
按：本例虽患多种疾病，但以萎缩性胃炎的临床表现突出典型，故张老在全面分析、权衡利弊的前提下，始终抓住本病的病机，以养胃理气汤为基本方，灵活加减，坚持治疗1.5年之久，从而收得彻底治愈之著效。实际上，以本方治本病几乎屡试屡验，故值得总结介绍之，惟其作用机制尚有待于进一步研究。
