第11章 内科病证（11） (2)
（验案） 某女，51岁，2002年4月初诊。双膝关节疼痛半年。双膝疼痛，上下楼困难、需扶杖而行，腰膝酸软，形体肥胖，舌暗淡胖、苔白，脉沉细。检查：双膝关节屈伸不利，关节微肿。X线摄片示：双膝关节间隙变窄，骨质增生。西医诊断：双膝骨性关节炎。中医诊断：膝痹。证属肝肾不足，气虚血瘀。治以补益肝肾，益气活血通络。处方：补骨脂、骨碎补各12g，独活、川牛膝各15g，杜仲、黄芪各30g，红花6g，木瓜、两面针各20g。7剂，每天1剂，水煎服，药渣热敷膝关节。二诊：膝关节肿退，腰膝酸软减轻，上下楼梯仍困难，四肢乏力。守上方去独活，再进7剂。三诊：膝关节活动改善，上下楼扶杖步态较稳。守上方去杜仲、两面针，加茯苓20g，陈皮10g，炙甘草5g，再进7剂。四诊：双膝已不痛，屈伸功能改善，上下楼无需扶杖，舌红、苔白，脉弦。守上方去茯苓、陈皮、炙甘草，加络石藤、桑枝各30g，威灵仙20g，川芎15g，甘草5g。又服7剂，病情稳定。每于诊后均嘱患者加强膝关节功能锻炼，适当活动。半年后随访，患者行走自如，双膝已不肿痛。
按：本例膝痹患者辨证属肾虚兼瘀阻脉络，故治以益肝肾活血通络为主。方中以补骨脂、骨碎补、木瓜壮筋骨、补肝肾；独活、川牛膝、红花祛风活血；黄芪益气通经络。急性期缓解，关节肿消痛减，减祛风活血药。三诊以脾虚为兼证，故以基础方加茯苓、陈皮、炙甘草。待关节诸症缓解，舌脉以脉络不畅为主，则守原方加络石藤、威灵仙、桑枝、川芎祛风通络以巩固疗效。
（方源） 黄枫，郑晓辉.陈基长教授治疗膝骨性关节炎经验介绍.新中医，2005，37（6）：11
骨关节疼痛——舒筋止痛散（安义贤方）
（组成） 艾叶15g，当归15g，海桐皮20g，乳香15g，没药15g，川椒15g，海风藤15g，姜黄15g，白芷15g，泽兰15g，苍术15g，生南星15g，生川乌10g，生草乌10g。
（用法） 上述诸药研末以棉布或纱布包裹并用少许热酒洒在药包上，热敷患处。或将上述诸药煎水加少许酒熏洗患处。每日3次，5天为1疗程。
（功效主治） 祛风胜湿，活血通络，消肿止痛。用于骨关节疼痛。
（方解） 舒筋止痛散是治疗全身骨关节痛的通用方，究其发病机制，多是损伤之后，瘀血未退，风寒湿邪入侵，留滞经络，形成痰、湿、瘀三者未尽，痹阻经脉肌肉之中，气血不通，则全身关节痛，游走不定。此乃《丹溪心法》谓之“四肢百节走痛”，治当祛风胜湿、活血通络、消肿止痛。此方可以治疗因外感风寒、暑湿之毒入侵，致气血运行滞涩，经络不通引起之全身关节酸痛麻木或因慢性劳损引起的骨关节退变疼痛。方中，当归活血止痛；海风藤、海酮皮祛风除湿、通络；乳香没药化瘀消肿止痛；南星、川椒、艾叶疏散风寒，除湿邪于上；姜黄、白芷、苍术宣通经络除湿热、止痛定痛；川乌、草乌散寒除湿，温通经络而解痉止痛，诸药并用可通利关节、调和营卫，肢体自得濡养温煦，疼痛即止。
（验案） 徐某，男，36岁，因骑摩托车撞伤右膝关节半年，近日感风寒，原受伤膝关节疼痛，行走困难，被家人扶送来诊，遂用舒筋止痛散煎水熏洗患处，并将煎水后的药渣用纱布包好，蒸热，洒少许酒在药包上，热敷膝关节，每日熏洗3～4次，热敷3～4次，配合适当的关节功能锻炼，共治疗5天，病愈。
周某，女，40岁。外感风寒，腰膝关节痛，行走困难，用舒筋止痛散煎水熏洗，并将药渣用布包好蒸热，热敷腰部及膝关节，每日3～5次，治疗3天，腰膝关节疼痛消失，行动自如。
（方源） 徐代玉.安义贤教授治疗骨关节疼痛经验举隅.贵阳中医学院学报，1999，21（2）：9
骨质疏松症——骨密葆汤（彭太平方）
（组成） 川杜仲15g，淫羊藿10g，补骨脂10g，丹参15g，山茱萸10g，黄芪15g，胡桃肉10g。
（功效主治） 用于骨质疏松症。
（方解） 业师根据骨质疏松症患者的不同特点，临床将其分为四型。①肾虚血瘀型：腰背疼痛，严重者起坐时剧痛，神疲乏力，抽筋，形寒肢冷，耳鸣，尿频，舌质暗紫，脉细涩。②肾虚湿困型：腰酸背痛，四肢重着，形寒肢冷，神疲乏力，小腿抽筋，头晕目眩，大便溏，舌质胖嫩，苔白腻，脉沉迟或弦紧。③脾肾阳虚型：腰背疼痛，四肢乏力，头目眩晕，形寒肢冷，面色白，尿频，纳呆，上腹饱满，下利清谷或五更泄泻，质淡，苔白，脉沉细。④肾虚血亏型：多见于女性，绝经2年后的患者，多有腰背疼痛，四肢乏力，肢端麻木，面色白，头目眩晕，睡眠不佳，心烦多梦，舌质淡，苔薄黄，脉细数。彭师认为，骨质疏松症的根本原因在于“肾虚”，补肾是治疗的根本。凡此四型，均以自拟方骨密葆汤化裁，由古方青娥丸加减而来，重在补肾壮阳。方中杜仲补肾壮阳、强筋壮骨为君药；淫羊藿兼祛风除湿，补骨脂兼温经止泻，固精缩泉，两药合用助君药补肾壮阳为臣药；胡桃肉、山茱萸合用补肝肾、强腰膝、润关窍、益精髓为佐药；丹参功能活血祛瘀、清热凉血、养血安神；黄芪甘、微温，入肺、脾经，两药合用补气养血、行气化瘀为使药。
（加减） 分型论治中，肾虚血瘀型以补肾活血，通络止痛为法。其中肾阳虚者，加巴戟天、当归尾、熟地黄、川芎等；肾阴虚者，加生地黄、麦冬、赤芍等；肾虚湿困型，治以补肾除湿、通络止痛，加萆薢、茯苓、羌活等；脾肾阳虚型，以脾肾双补为法，加制附片、怀山药、党参等药；肾虚血亏型则补肾养血，加熟地黄、当归等药。
（验案） 李某，女，66岁。自47岁开始感腰酸背痛，四肢乏力，双膝冰冷，休息可缓解，稍做家务事则加重，冬春季症状加重，夏秋季症状较轻；病情逐年加重，至2001年12月发展至不能起床，动则腰背剧痛，服用止痛药无效。X线摄腰椎正侧位片示：腰椎广泛性退变，椎体前后缘及椎间关节增生，骨纹理稀疏。骨密度测定：12～14BMD平均值-3.78，Neck-2.75，GT-2.66。舌质暗，苔薄白，脉沉细涩。辨证为肾阳虚血瘀。一诊投以本方，并加巴戟天、当归尾、熟地黄、川芎、赤芍；二诊服药10剂后，患者腰背痛症状明显减轻，肢冷形寒也有明显改善，饮食有所增加，口稍干，欲饮凉开水；在原方中除巴戟天，加麦冬，再进10剂，口干感消失，腰背痛症状控制，每天能起床活动，并能适当从事家务劳动。后继续服药3个月调理，症状消失。
按：肾阳为命门之火，元气之根，全身阳气之本；血液的循环和瘀血的消散都须靠肾气的激发和推动，若肾气虚弱，必导致瘀血形成。正如《医林改错》所谓“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。本例患者由于肾阳亏虚，日久成瘀，而腰为肾之府，肾主骨，肾阳亏虚，肾精不足，骨髓不充，不能温煦滋养腰背，故腰酸背痛，四肢乏力，双膝冰冷；劳则气耗，故遇劳更甚，休息减轻；瘀血阻滞经脉，以至气血不能通畅，经脉闭塞，不通则痛。舌质淡，脉沉细涩，为阳气虚衰、血脉瘀塞之象。
（方源） 梁翔，刘峰.彭太平治疗骨质疏松症经验.江西中医药，2006，37（3）：5
肋软骨炎——仙方活命饮加味（毛天东方）
（组成） 金银花20g，防风12g，白芷6g，当归15g，陈皮10g，穿山甲10g，贝母9g，天花粉15g，乳香10g，没药10g，赤芍12g，皂角刺6g，甘草6g。
（用法） 每天1剂，水酒各半煎分2次服，7天为1个疗程。以上汤药药渣加米醋150m1拌均，用文火炒热，乘热布包温熨患部，每天2次，每次10分钟。
（功效主治） 用于肋软骨炎。
（方解） 毛天东老中医认为，根据其临床表现应属中医“胁痛”范畴。其病因有三：一则外感风热之邪，外邪侵袭经络，致气机不利而成气滞，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血凝，瘀久化热，气随热结，血随气滞，气血壅遏不通，不通则痛。二则由于情志不遂，肝失条达，肝郁气滞，脉络受阻，经气不利，血行不畅则成瘀。三则由于跌仆损伤、慢性劳损而致血瘀阻络。三种原因最终均可致胸胁气血失调，气血壅遏不通，不通则痛，则生痛症；久之气血郁闭，壅塞于局部而见隆起。故主张治疗应采用清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之法治之。仙方活命饮出自《校注妇人良方》，具有清热解毒，消肿溃坚，活血祛瘀，理气止痛的功效，现代实验研究表明仙方活命饮具有抑菌、增强机体免疫力、解热镇静、抗炎及改善局部血液循环等作用。
该方虽专为实热疮疡而设，但该方组方严谨，配伍精当，活血化瘀而不伤正，散结消肿通络行滞而不伤阴，诸药合用温凉相抵，唯行散之力卓著。方中穿山甲气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之；皂角刺通行经络，能直达病所；白芷、防风透达营卫，散结消肿；乳香、没药气香，香能走窜而善行，故能行血散瘀，利气通络，血行气利则疼痛自止；当归尾、赤芍活血散瘀，消肿止痛；血瘀之处必有伏阳，故以金银花、天花粉清热散结；贝母、天花粉同用，协助清热散结消肿；陈皮行气通络，《本草纲目》谓本品“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”，方中配伍应用加强活血消肿之功；痛甚之时，气脉必急故以甘草缓之，甘草兼调和诸药；酒水同煎者，酒乃百药之长，善通血脉，宣行药力。诸药合用共奏清热解毒、消肿止痛、活血祛瘀之功能。
“中医外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”，采用药渣醋炒热敷的方法，将药渣进行热敷既可以充分利用药物，又可以通过药物的直接作用和温热效应，使药力从皮到肉，从筋到骨，层层渗透，从而使腠理疏通，脉络调和，气血流通，邪祛正安。之所以用醋者，意义有二：一则醋有活血化瘀之功，助药渗透之效；二则醋沸点较低，用醋炒不致使药太热而烫伤皮肤。现代医学研究证明，活血中药局部热敷可使小动脉扩张，毛细血管通透性增加，局部代谢加快，需氧量增加，血液黏度减小，血流加快，淋巴回流增快，淋巴细胞的能动性增加，肌张力减弱，促进局部血液循环及血肿和渗出液的吸收，从而缓解症状。如此内外兼治，而获满意效果。
