第一节 切开
切开是外科手术的第一步，是指使用某种器械（通常为各种手术刀）在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是外科手术最基本的操作之一。
一、切口及选择切口的原则
1.切口
正确的切口是做好手术的重要因素之一，多年来，外科专家们对很多外科疾患创造了许多典型的定型切口，这对手术成功起了重要作用。
2.选择切口的原则
切开首先是选择切口，切口的选择是手术显露的重要步骤，对各部手术的切口选择应根据各种手术的特殊性以及手术野显露的需要全面分析而定，在切口选择上应考虑以下几点：①切口应选择于病变部位附近，通过最短途径以最佳视野显露病变。②切口应对组织损伤小，不损伤重要的解剖结构如血管神经等，不影响该部位的生理功能。③力求快速而牢固的愈合，并尽量照顾美观，不遗留难看的疤痕，如颜面部手术切口应与皮纹一致，并尽可能选取较隐蔽的切口。④切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械，切口宁可稍大而勿太小，并且需要时应易于延长。应根据病人的体型、病变深浅、手术的难度及麻醉条件等因素来计划切口的大小。
3.切开方法及要点
将选定的切口线用1%龙胆紫划上标记，外涂2.5%或3%碘酊，然后消毒皮肤及铺巾，较大的切口由手术者与助手用手在切口两旁或上下将皮肤固定，小切口由术者用拇指及食指在切口两旁固定，术者拿手术刀，将刀腹刃部与组织垂直，防止斜切，刀尖先垂直刺入皮肤，然后再转至与皮面成45°斜角，用刀均匀切开皮肤及皮下组织，直至预定切口的长度，再将刀转成90°与皮面垂直方向，将刀提出切口。切开时要掌握用刀力度，力求一次切开全层皮肤，使切口呈线状，切口边缘平滑，避免多次切割导致切口边缘参差不齐影响愈合。切开时也不可用力过猛，以免误伤深部重要组织。皮下组织宜与皮肤同时切开，并须保持同一长度，若皮下组织切开长度较皮肤切口为短，则可用剪刀剪开。切开皮肤和皮下组织后随即用手术巾覆盖切口周围（现临床上多用无菌薄膜粘贴切口部位后再行切开）以隔离和保护伤口免受污染。
第二节 剥离
剥离也叫解剖剥离或分离及游离，是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作，应尽量按照正常组织间隙进行，这样，不仅操作容易、出血少，而且不至于引起重要的损伤。剥离按形式可分为锐性和钝性两种，临床上常常将二者结合使用。
锐性剥离：是指用锐利器械（一般用刀或剪）进行的解剖剥离，必须在直视下进行，动作要准确、精细。用刀时，刀刃宜利，采用执笔式的执刀法，利用手指的伸缩动作（不是手腕或上肢动作）进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开；用剪时，可将锐性和钝性剥离结合使用，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，不宜过深，然后张开剪柄分离组织，仔细辨清，无重要组织时予以剪开。解剖过程中遇有较大血管时应用止血钳夹住或结扎后再切断。锐性剥离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的剥离。
钝性剥离：多用于疏松组织如正常组织间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等的解剖，因常无重要血管神经等组织结构，有时可在非直视下进行。常用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子（用血管钳端夹持花生米大的小纱布球，又称花生米）、手指以及特殊用途的剥离器（如膜衣剥离器、脑膜剥离器）等。手指剥离是钝性剥离中常用的方法之一。钝性剥离是用以上器械或手指伸入疏松的组织间隙，以适当的力量轻轻地逐步推开周围组织，决不应粗暴地勉强分离，否则会引起重要组织结构的损伤或撕裂，造成不良后果。随着现代技术的进步，临床上出现了许多新的剥离器械，如电刀，氩气刀、激光刀、微波刀等，均可归于以上范畴。解剖剥离是外科手术中的一个重要技术，熟练与否，对组织器官的损害程度、出血多少、手术时间长短等均密切相关。操作时都应注意如下两点。
一是术者应熟悉解剖及病变性质。锐性和钝性剥离应根据情况结合使用，在进行解剖剥离时，须弄清左右前后及周围关系，以防发生意外。在未辨清组织之前，不要轻易剪割或钳夹，以免损伤重要组织和器官。
二是手术操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于炎症等原因使正常解剖界限不清楚时更要注意。
第三节 止血
止血是处理出血的手段和过程，是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作，止血是否及时、是否恰当至关重要。手术医师应熟悉各种止血的方法。
一、压迫止血法
压迫止血法是手术中最常用的止血方法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。压迫止血可用一般纱布压迫或采用40℃～50℃的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需5分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复2～3次。压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血及引起感染，不作为理想的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后3～5天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切准备。
二、结扎止血法
结扎止血法有单纯结扎和缝合结扎两种方法。单纯结扎法经常使用，在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹，钳夹出血点时要求准确，最好一次成功，结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出，扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。特别值得一提的是，止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。
三、电凝止血法
电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀、氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝及双极电凝。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳，止血钳应准确地夹住出血点或血管处，夹住的组织越少越好，不可接触其他组织以防烧伤，通电1～2秒即可止血；也可用小的镊子或Adi-son镊（血管外科用的尖头镊子）直接夹住出血点电凝。电凝止血适用于表浅的小的出血点止血，使用时要注意。
1.使用前要检查电灼器有无故障，连接是否正确，检查室内有无易燃化学物质。
2.电灼前用干纱布或吸引器将手术野沾干净，电灼后残面不能用纱布擦拭，只能用纱布蘸吸，以防止血的焦痂脱落造成止血失败。
3.电灼器或导电的血管钳、镊不可接触其他组织，以防损伤。
4.应随时用刀片刮净导电物前端的血痂，以免影响止血效果。
四、局部药物或生物制品止血法
在手术创面进行充分止血后仍有渗血时，可用局部止血法，常用的药物或生物制品有立止血、肾上腺素、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片（gelfex）、施必止等，可采用局部填塞、喷撒、局部注射等方法，如在手术部位注射加肾上腺素的盐水或用蘸有肾上腺素盐水的纱布压迫局部均可减少创面出血和止血，但应注意监测心脏情况，另外，目前使用的一些医用生物胶作局部喷撒亦有较好的止血作用。
五、止血带止血法
用于肢体的手术（如矫形、截肢、烧伤的切痂等手术）和外伤。其作用是暂时阻断血流，创造“无血”的手术野，可减少手术中失血量并有利于精细的解剖，有时作为外伤病人的紧急止血。
第四节 缝合
一、目的
缝合是保证切开、切断的组织或器官愈合的重要方法。
二、结扎
1.各种线结
（1）方结也称平结，是外科手术中最常用的一种。它由两个方向相反的单结组成。
（2）外科结打第一单结时线连绕两圈，第二个单结同方结，此结较为牢固，但操作较费时。
（3）三重结是在方结的基础上多打一单结，且第三个单结与第二个单结的方向相反。此结不易松脱，缺点是组织内残留的结扎线头较大。
（4）假结又名十字结，由两个方向相同的单结组成，此结容易滑脱，手术中忌用。
（5）滑结结构与方结相同，但因打结时操作方法不当，形成一个一侧线段围绕另一线段两圈的结，手术中应避免。
2.打结方法
单手打结法、双手打结法、器械打结法。
3.打结时注意事项
（1）打结拉线时，要求三点（两手用力点和结扎点）成一直线。
（2）两个单结中必有一次两手需交叉，要打成方结，两个单结的方向必须相反。
（3）操作中两手用力要均匀。
（4）打结时用力要轻柔均匀，徐徐拉紧，否则易断线或未扎紧而滑脱。
（5）打结时，要选择质量好而粗细合适的线。用前盐水浸湿。
三、缝合的基本原则
1.分层并逐层缝合，否则易形成死腔，并发感染，不利愈合或导致功能障碍。
2.对合整齐，边缘靠拢。使得缝合两侧的宽度和深度适宜、针距恰当均匀。
3.缝合打结时松紧适宜，过松，达不到缝合目的且易形成死腔；过紧，造成缝线对组织的压迫，影响局部血液循环，愈合延迟，甚至导致组织坏死。
4.根据术中情况选择适宜的缝线。
四、常见缝合方法
常用的缝合方法有单纯间断缝合法、双重间断缝合法（8字缝合）、单纯连续缝合法、锁边缝合、减张缝合、内翻缝合、外翻缝合等。
五、操作步骤
1.打结训练
单手打结、双手打结、器械打结。
2.单纯间断缝合
（1）准备缝合用物：洗手或手术中准备好缝合物品。
（2）消毒伤口内、外。
（3）带无菌手套，铺无菌治疗巾。
（4）用无菌镊子夹住并提起要缝合的组织或皮肤，用持针器夹住带缝线的缝针。然后一针、一线的缝合。
（5）缝合一针打一个方结，然后剪断方结上约0.5cm以上的线。
（6）全部缝合后放油纱条、上面再放上纱布，然后再用胶布固定。
（7）必要时用绷带或胸带或腹带包扎固定。
（8）整理用物，洗手。
第五节 剪线、拆线
一、剪线
剪线是将缝合或结扎后残留的缝线剪除，一般由助手操作完成。正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜45°左右，然后将线剪断。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留1～2mm，肠线及尼龙线留3～4mm，细线可留短些，粗线留长些；浅部留短些，深部留长些；结扣次数多的可留短，次数少的可留长些，重要部位应留长。剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。具体可参阅前面章节。
二、拆线
拆线是指皮肤切口缝线的剪除，一切皮肤缝线均为异物，不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。拆线的步骤如下：按一般换药方法进行创口清洁消毒后，用镊子夹起线头轻轻提起，用剪刀插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断。向拆线的一侧将缝线拉出，动作要轻巧，如向对侧硬拉可能使创口拉开，且病人有疼痛感，再次清洗伤口后覆盖创面。
拆线的时间原则上应早期，以减少针眼炎症反应，改善局部血液循环。拆线的早晚应考虑以下几点：切口部位以及各部位血液循环情况；切口的大小、张力；全身一般情况、营养状况；年龄等。
如无特殊情况，可按一般规定拆线，日期为：头面颈4～5天；下腹部、会阴部6～7天；胸部、上腹部、背部、臀部7～9天；四肢10～12天（近关节处可适当延长），减张缝合后14天拆线。肠线可以不拆，待其自行吸收脱落。有时可根据情况采用间隔拆线。对于已经感染化脓的伤口应及早部分拆线或全拆线，及时换药处理。拆线后如发现愈合不良而有裂开的可能，则可用蝶形胶布将伤口固定，并以绷带包扎。
第六节 清创术
一、目的
清创术是对新鲜外伤创口进行清理、最大限度地减轻污染，使其接近无菌，从而预防创口感染的一种手术。以争取缝合后的一期愈合。已感染的创口忌施行清创术。
二、清创原则
1.术前处理创伤伤员危及生命的严重多发伤或复合伤。
2.积极防治休克、失血、脱水和其他并发症。
3.争取时间，尽早清创。通常在伤后6～10小时内进行清创。
三、清创步骤
1.戴手套，剃去创口周围毛发，用无菌毛刷以肥皂水刷洗伤口周围皮肤，并以大量生理盐水冲洗。冲洗时用纱布覆盖创口。
2.生理盐水冲洗创口，清除异物。擦干伤口周边皮肤。处理活动性出血。
3.换手套，无菌纱布覆盖伤口。以碘酊、酒精棉球消毒皮肤，伤口周围铺手术巾。
4.检查伤口，进一步清除异物、血块或组织碎片，再以生理盐水冲洗创口。
5.切去创口边缘被压碎、挫伤的皮肤，切去污染、失活的皮下和深部组织。清除深部创面时，扩创处理。保留肌腱和神经，对于损伤的血管予以结扎、修补或吻合。
6.符合缝合条件的创口，可行缝合术。如创口不够缝合条件，可用凡士林纱布填塞或引流物引流。
7.术后行固定、观察、抗感染等处理。
第七节 外科换药技术
一、目的
创造有利条件，促进伤口愈合。
二、实施要点
1.评估患者
（1）病人的病情、伤口及引流情况。
（2）病人的理解合作程度。
2.操作要点
（1）按需要做好准备。
（2）一般在换药室内进行，帮助患者做好准备，取合适体位，揭开敷料，观察伤口。
（3）伤口用酒精棉球消毒伤口周围，用盐水棉球消毒伤口。
（4）加盖敷料，固定、包扎。
三、注意事项
1.准备换药物品及操作时，严格执行无菌技术操作，最好在换药室进行。
2.先换清洁的伤口如缝合伤口等，再换感染轻微的伤口，再换感染严重伤口，最后换隔离的伤口。医生在当天有无菌手术时，术前一般不应给感染伤口换药。感染伤口换药后，应认真洗手方可给另一患者换药。
3.换药时应注意去除创口内的异物、线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。
4.换药动作必须轻柔，注意保护健康的肉芽组织和上皮。冬天注意保暖。
5.换药物品的准备，应按使用先后次序夹取，一般是先用者后取，后用先取，先取干的，后取湿的，先取无刺激性的，后取有刺激性的物品。一般先取纱布、干棉球、盐水棉球、引流管然后取酒精棉球，最后取镊子等。
6.仔细观察伤口的变化情况。
7.换药中的两把镊子，一把用于传递无菌用物，一把用来操作、接触伤口和敷料。两把镊子不可接触。
8.高度传染性伤口，如气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌、绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行伤口隔离，穿隔离衣、戴手套。其用过的敷料必须焚烧。
