第六章 辨证治疗 (3)
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【辨证论治】
1.湿热浊毒型（急性期）此型多见，尤其对于初发者，受累关节红、肿、热、痛，疼痛甚剧，活动受限，或伴发热，口渴，倦怠，尿短赤，舌红、苔黄腻，脉数或滑数。治以清热解毒，利湿泄浊，四妙散加味。处方：苍术、黄柏、蚕沙各10g，牛膝12g，防己15g，生薏苡仁、萆薢、忍冬藤各20g，土茯苓、金钱草各30g。
2.寒湿浊毒型（急性期）此型较少见，受累关节肿痛不热，皮色不变，遇寒疼痛加重，得热痛减，伴头身重困，口不渴或喜热饮，舌偏淡、苔白或苔白腻，脉弦或濡缓。治以散寒除湿，泄浊解毒，薏苡仁汤加减。处方：麻黄5g，制川乌、桂枝、苍术各10g，独活、当归尾各12g，川萆薢15g，薏苡仁20g，土茯苓、金钱草各30g。
3.气血亏虚，浊毒凝滞型（慢性期）症见久痹不愈，反复发作，关节酸楚或关节疼痛呈游走性，甚则关节变形，活动不利，伴神疲乏力，面色苍白，心慌气短，自汗，舌淡、苔薄白，脉细或细弱。治以益气补血，散寒泄浊，独活桑寄生汤加减。处方：独活12g，桂枝、当归、川芎各10g，党参、桑寄生、熟地黄、萆薢各15g，土茯苓20g，鸡血藤30g。
4.肝肾亏虚，浊毒痹阻型（慢性期）症见久痹不愈，反复发作，关节肿大疼痛甚至强直畸形，屈伸不利，腰脊疼痛，偏于肝肾阴虚者伴见口干，便燥，舌红、少苔或有瘀斑，脉沉细；偏于肾阳虚衰者伴见腰膝酸冷疼痛，遇阴雨、寒冷天气加重，畏寒肢冷，小便清长，舌淡胖或有瘀斑、苔白或白腻，脉沉弱无力。治疗上，肝肾阴虚者，治以补益肝肾，活血通络，泄浊解毒。处方：熟地黄、山茱萸、龟甲、枸杞子、威灵仙、萆薢各15g，怀牛膝、狗脊各12g，地龙、蜂房、黄柏各10g，土茯苓20g。肾阳虚衰者，治以温肾壮阳，活血散寒，泄浊解毒。处方：鹿角、桂枝、制附子、制川乌、蜂房、熟地黄、穿山甲各10g，杜仲、淫羊藿、萆薢、威灵仙各15g，土茯苓20g。
慢性关节炎期，若见关节结节或痛风石形成、溃流豆腐渣样物者，加黄芪、金钱草各30g，山药20g，山茱萸15g，陈皮10g，同时，土茯苓、萆薢用至30g以加强利湿泄浊之力；若伴尿血腰痛、甚至小便短少或不出者，加金钱草、海金沙各30g，鸡内金20g，陈皮10g以通淋排石。
5.间歇期一般无明显临床症状或仅表现高尿酸血症。治当调补脾肾，升清泌浊以固本清源。处方：党参15g，白术、茯苓、陈皮、青皮各10g，萆薢、山茱萸各15g，土茯苓、金钱草各30g，牛膝12g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗64例。治愈17例，显效22例，好转21例，无效4例。总有效率为93.8%。
【经验心得】根据痛风性关节炎不同的分期、证候病机特点，分期辨证治疗尤为重要。急性发作期可以是初次发病，也可以是在慢性关节炎病变基础上的急性发作，由于正盛邪实，多有起病急骤，受累关节红肿热痛甚剧等湿热浊毒极盛的表现，病势急且重。根据“急则治其标”的原则，治疗上应以祛邪为主，重在清热解毒，利湿泄浊。用药宜轻清宣化、淡渗利湿之品，如黄柏、生薏苡仁、萆薢、蚕沙、防己、忍冬藤。湿浊毒邪为患，既可以热化，亦可寒化，其受累关节肿痛、不红不热。慢性关节炎期的急性发作可有此表现。治疗上则重在散寒除湿，泄浊解毒，制川乌、细辛、桂枝、萆薢、土茯苓等乃对症之药。慢性关节炎期，由于病情迁延不愈，反复发作，更易耗伤正气，多表现为本虚标实证。治疗上当固本扶正为先，辅以祛邪，以收标本同治之功。在此阶段由于病久正虚，脾胃更加虚弱，气血生化无源，故常见气血亏虚证。
脾失健运，脾胃升清降浊无权，湿浊毒邪内生，故见气血亏虚与浊毒凝滞并存。治疗上宜从本图缓，不可过用疏散。笔者常予独活桑寄生汤加减为主，辅以萆薢、土茯苓等利湿泄浊之品。若病情反复不愈，则久病入肾，因肾气不化，分清泌浊无权，则肝肾亏虚（肝肾同源）与浊毒痹阻并见，或见肝肾精血内亏，或阴损及阳，而有偏于肝肾阴虚或肾阳虚衰的不同表现。治疗上或调补肝肾，或温肾壮阳，以正本清源。药用熟地黄、山茱萸、龟甲、枸杞子等补益肝肾、填精补髓；或用杜仲、鹿角、淫羊藿、仙茅等温补元阳。同时辅以利湿泄浊之品，使邪有出路，标本同治。再者，痹久多瘀，其痛有定处，疼痛较为顽固，或关节变形。因此，应在扶正的基础上加用蜂房、僵蚕、地龙、威灵仙、穿山甲等活血通络、除痹祛瘀之品。痛风患者间歇期一般无典型临床症状，或仅见高尿酸血症。治疗上应以调补脾肾为主，药予四君子汤加熟地黄、山茱萸等平补之品以治病之本，使脾肾健旺，升清泌浊正常，则可祛除病邪之根。
【方剂出处】刘孟渊分期辨治痛风性关节炎64例疗效观察新中医，2000，32（8）：16
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【辨证论治】
1.湿热型多见于初次发病或发病早期，体质强壮者。症见受累关节红肿疼痛，灼热拒按，得凉则舒，病势较急，烦躁口渴，溲黄便干，舌质红，舌苔黄、根腻，脉滑数。证属湿热相搏，瘀浊阻滞。治以清热利湿，通络止痛。方选地龙定痛汤。药用：金钱草、生石膏、生薏苡仁各30g，地龙、知母、黄柏、泽泻、车前子、防己、赤芍、生地黄各10g。
2.寒湿型多见于久病或年老体弱者。症见关节肿胀，疼痛较剧，或酸多痛少，喜温熨，舌质淡，舌苔白或白腻，脉弦紧或濡缓。证属寒湿阻滞，留着关节。治以温经散寒，除湿通络。方选乌头煎合薏苡仁汤加减。药用：制川乌（先煎）、桂枝、生薏苡仁、苍术、防风、羌活、独活、片姜黄各10g，细辛、木通各3g。
3.痰瘀型多见于反复发作，关节肿大，甚则畸形者。症见肤色暗红，屈伸不利，舌质紫黯或有瘀点，舌苔白腻，脉细涩。证属痛风迁延日久，痰浊瘀阻，邪痹脉络。治以涤痰化浊，散瘀泄热。方选涤痰汤合桃红四物汤加减。药用半夏、白芥子、僵蚕各15g，桃仁、红花、生地黄、乳香、没药、赤芍、丹参各10g，木通3g。
4.脾肾亏虚型多见于痛风间歇期，特别是长期服用激素者。症见关节肿胀，甚则变形，面色白，气短自汗，腰膝酸软，神疲乏力，舌质淡舌体胖，舌苔白滑，脉沉微无力。证属脾肾两虚，浊毒瘀滞。治以健脾补肾，泄浊化瘀。方选保元汤合防己黄芪汤加减。药用生黄芪、金钱草各30g，党参、白术、防己、萆薢、川牛膝、赤芍、地龙、土茯苓各15g，附片、肉桂各6g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗103例。治愈37例，显效51例；有效13例，无效2例，总有效率为98.06%。
治验：顾某，男，41岁。素恣饮酒及过食肥甘海鲜厚味，1个月前因夜间突发右侧第1跖趾关节肿痛。诊见形体颇丰，右侧第1跖趾关节暗红灼热，肿胀拒按，口干而苦，小溲黄赤，大便干结，4～5d
1次，舌质红，舌苔黄、根腻，脉弦滑。查血尿酸：586μmol/L。此乃湿热蕴结，痹阻脉络而发为痛风。治拟清热泄浊，通络定痛。方选地龙定痛汤加减。处方：金钱草30g，生石膏30g，地龙10g，知母10g，黄柏10g，赤芍10g，生地黄10g，防己10g，泽泻10g，木通3g。每日1剂。隔日复诊，关节肿痛已消大半，前方去石膏、知母，加生薏苡仁30g，制苍术10g，续进2剂，诸症若失，血尿酸恢复正常。嘱其少进肥甘厚味辛辣海鲜之品，随访2年未复发。
【经验心得】本病好发于形体丰腴之中老年。其病因为湿毒，多由于先天禀赋不足，高年肾精虚衰，后天膏腴过度，使脾失健运，升清降浊无权，肾乏气化，分清泌浊失司，水谷不归正化，湿浊内生，兼感外邪，相夹发为痛风。临床虽分4型证治，但诸证不宜截然分开，须结合禀赋，因人而施。急性发作者当以清热解毒泄浊为首务；反复发作者则须顾护脾肾方可收功。中药治疗痛风性关节炎安全、可靠，避免秋水仙碱、非甾体类消炎药、别嘌醇等西药可能引起的毒副作用。
【方剂出处】孙红君，等分型论治痛风性关节炎103例江苏中医药，2004，25（9）：35
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【辨证论治】
1.急性发作期治宜清热利湿解毒，活血散结。方予四妙散加减：苍术15g，黄柏15g，牛膝15g，薏苡仁30g，防己15g，萆薢15g，泽泻15g，忍冬藤30g，木瓜15g，地龙15g，车前子12g。热甚者加生石膏30g，知母15g；肿甚者加滑石15g，土茯苓30g；痛甚者加全蝎6g，乳香12g，没药12g。
2.寒湿痹阻型（慢性期）治宜温经散寒，祛湿通络。方予附子汤加减：附子6g，红参10g，白术15g，茯苓20g，桂枝12g，当归15g，细辛3g，甘草6g。
3.痰瘀痹阻型（慢性期）治宜活血祛瘀，化痰散结。方予涤痰蠲痹汤加减：半夏12g，天南星6g，枳实12g，白芥子12g，茯苓15g，当归15g，川芎15g，地龙15g，独活15g，甘草10g。
4.肝肾阴虚型（慢性期）治宜滋补肝肾，活血止痛。方予六味地黄汤加减：熟地黄15g，山茱萸15g，茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，山药15g，牛膝15g，菟丝子15g，枸杞子15g，生牡蛎30g，鸡血藤30g，鳖甲20g。
以上各型气血虚甚加黄芪30g，黄精15g，何首乌12g；阴虚甚加鳖甲、玄参各20g；阳虚甚加制川乌头6g，鹿角霜12g；关节肿甚加土茯苓30g，防己15g，滑石15g；关节久痛不已加全蝎6g，乌梢蛇15g，炮穿山甲10g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。配合中药电泳浴治疗：侧重活血祛瘀、化痰散结、通络止痛。药物组成：生半夏15g，天南星10g，莪术20g，丹参30g，红花15g，乳香15g，没药15g，羌活15g，独活15g，急性期加土茯苓52g，防己15g，慢性期加威灵仙15g，天仙藤20g，痛甚可酌情加制马钱子粉和洋金花，严格注意用量和浓度。ＹH6型风湿治疗仪（丹东医疗器械厂制造）1台，具有离子透入和电摩的功能，准备深度约50cm塑料桶1个，将煎好的外用中药液倒入桶内加温水将满使之达30～40℃，准备完毕。将带有纱布衬垫的电极板负极固定在患肢足掌（或手掌）上，正极板固定在膝关节（或肘关节）内或外侧，将患肢插入准备好的塑料桶内，让正极板在液面以上，启动电源开关，分别调节药导和电摩开关，注意输出电流必须从0开始，逐渐增加强度，这时小腿及足部（或前臂及手部）出现规律性舒缩，调至患者可承受的强度即可，一般在15～30mＶ，此时关节疼痛迅速减轻，然后调节时间按钮至20min，到时自然停止，每日1次，10次为1个疗程。可休息3d后时进行第2个疗程，慢性痛风性关节炎肿痛不甚者可隔日1次。
【临床运用】临床治疗42例。痊愈28例，占66.7%；好转14例，占33.3%。总有效率100%。
【经验心得】本病多因先天禀赋缺陷，又素食肥甘厚味或醇浆之品，损伤脾胃致脾失健运，升清降浊无权，水湿内聚酿成湿热，或先天不足，肾失气化，分清别浊失司，复感外邪，积久化热，酿生湿热，日久炼液为痰，阻滞经络，气血津液受阻成瘀，湿热痰瘀聚集脉络肌肉、筋骨关节，造成红肿热痛，亦有因素体阳虚或病久伤阳，复感寒湿，出现寒湿阻络。然则，湿热痰瘀为常见病理因素，正气不足、气血阴阳失调，脏腑亏损实则致病之本，病久又进一步损伤脏腑筋骨导致并发症的出现实为病机所在。由于中医药疗法比现代医学有较多优势，没有秋水仙碱和非甾体类抗炎药等副作用，故已为国内众多医家所认同，但迅速止痛、痛风石的处理及痛风性肾病的治疗是较大的难题。笔者在辨证分型内服中药的同时，外用中药电泳浴以使疼痛迅速缓解，痛风石达到较大程度的溶解吸收，减少了手术概率，并可减少并发症和关节变形，改善全身状况，提高治愈率。
【方剂出处】李学卿中药辨证内服加中药电泳浴治疗痛风性关节炎42例河北中医，2004，26（5）：339
