第二章 腑气不通证用方配伍 (2)
5.随证加减用药若气虚明显者，加人参，白术，以补气健脾；若血虚者，加当归，麻仁，以补血润肠通便；若阳虚者，加肉苁蓉，牛膝，以温阳补阳润肠；若恶寒明显者，加干姜，肉桂，以温阳散寒；若腹胀者，加厚朴，槟榔，以下气行气导滞等。
【用药要点】
方中附子温壮阳气，其辛以宣通气机，热以散寒破阴，使肾阳得温得振以司大便。大黄泻下通便，与附子相用，取其用而不取其性，功在荡涤肠中之燥结；因附子用量大于大黄，使大黄寒下而不助寒；附子受大黄制约，功用温阳散寒，逐寒破结而不燥化。细辛辛温，辛以宣通，热以散寒通阳，与附子相用，温达阳气，驱逐阴寒而止痛，更能监制大黄寒凉，使大黄更好地发挥泻下作用。诸药相伍，温阳散寒，得寒药则温热而不燥化；寒药得温药则舍其性而取其用尽在泻下，相互为用，以建其功。
【临床扩大应用】
本方可以治疗慢性结肠炎，慢性肠炎，慢性菌痢，慢性盆腔炎，慢性胆囊炎，胆囊术后综合征，胆绞痛，尿毒症，慢性阑尾炎，肾功能衰竭等病证而见上述证机者。
【类方】
1.三物备急丸（《伤寒杂病论》）
适应证：大肠寒结重证或寒结脾胃证：卒然脘腹胀满疼痛，痛如针刺，口噤不开，面青气急，大便不通，小便清白，或绕脐痛，或脘腹恶寒特甚，或手足不温，舌淡，苔薄白或白腻，脉沉紧。
治法：攻逐寒积，通达腑气。
组成：大黄，干姜，巴豆各等份（各3g）。
方歌：
仲景三物备急丸，大黄巴豆与干姜，脘腹疼痛如针刺，面青口噤皆能挡。
用法：上皆须精新，多少随意。先捣大黄、干姜，下筛为散。别研巴豆，如脂，内散中，合捣千杵。即尔用之为散亦好，下蜜为丸，密器贮之，莫令歇气。若中恶客忤，心腹胀满刺痛，口噤气急，停尸卒死者，以暖水、苦酒服大豆许三枚，老小量之，扶头起，令得下喉，须臾未醒，更与三枚，腹中鸣转，得吐利便愈。若口已噤，可先和成汁，倾口中令从齿间得入至良。
2.温脾汤（《备急千金要方》）
适应证：脾阳虚寒证：大便不通，或大便困难，脐腹冷痛，喜温喜按，或久痢赤白，或泻痢下重，手足不温，舌淡苔白，脉沉或弱。
治法：温补脾阳，泻下冷积。
组成：附子大者一枚（8g），干姜二两（6g），人参二两（6g），大黄四两（12g），甘草二两（6g）。
方歌：
温脾汤中参附草，大黄干姜攻下方，主治脾虚有寒证，温补脾阳下冷积。
用法：水煎服。
三、润下法
【适应证】
虚滞证：大便干结，大便数日一行而困难，或小便清长，或小便短少，或腰膝酸软，或全身无力，舌淡苔薄白或略黄，脉虚弱。
【治法】
滋补阴血，温阳润下。
【代表方剂】
济川煎（《景岳全书》）
【组成】
当归三至五钱（9～15g），牛膝二钱（6g），肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6～9g），泽泻一钱半（5g），升麻五分至七分或一钱（2g）， 枳壳一钱（3g）。
方歌：
济川当膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚便秘小便清，滋补阴阳病证除。
【用法】
水一盅半，煎七分，食前服。
【配伍技巧】
虚滞证的基本病理病证是阳虚而不得推动，津虚不得滋荣，所以治疗虚滞证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用助阳益阴药阴血化生有赖于阳气气化，阴得阳助而生化无穷；又，阳从阴生，阳可化阴，阴虚者，阳亦亏；阳虚者，阴易不足，故其治法当温补阳气，滋补阴血，在用药时，最好选用既有温阳补阳作用，又有滋阴填精作用，从而达到阴阳并补。如济川煎中肉苁蓉，牛膝。
2.合理配伍滋补阴血药水能行舟，阴津主滋润肠腑，阴血虚弱不得滋润肠道，则证见大便干结。治当配伍滋补阴血药，使肠道得滋润，则大便自可畅通。如济川煎中当归。
3.妥善配伍理气药气机通畅有利于大便下行。而大便不通则易阻滞气机，气机滞涩又易加剧大便不行。故治疗阴血虚弱所致大便不行者，除选用滋补阴血药外，还要妥善配伍理气药，使气机畅通而燥屎得以下行。如济川煎中枳壳。
4.适当配伍辛散药阳气虚者，适当配伍辛味药，辛既有利于阳气升达，又有利于阴血化生，更有利于温助阳气。辛主润之，指滋阴养血药与辛药相伍，还能增强滋润药发挥治疗作用。在配伍时，最好选用具有升举作用的辛味药，以协调气机升降自如。如济川煎中升麻。
5.酌情配伍渗利药配伍滋补阴血药，虽可滋补阴血，但也有浊腻滞涩之弊，若酌情配伍渗利药，则有利于制约滋补浊腻与壅滞气机。如济川煎中泽泻。
6.随证加减用药若气虚明显者，加人参或党参，白术，以补气，使气能主开合；若腰酸明显者，加巴戟天，狗脊，以补肾强筋骨；若耳鸣明显者，加磁石，熟地黄，以滋补肾气，镇纳肾气；若大便困难明显者，加槟榔，厚朴，以行气理气导滞；若阴津不足明显者，加生地黄，麦冬，以滋阴生津；若血虚明显者，加当归，熟地黄，以补血滋阴润肠等。
【用药要点】
方中肉苁蓉温肾以助阳，益精以助阴，润肠通便。牛膝补肝肾，强筋骨，善主下行，与肉苁蓉相用，以增强补肾，使肾主开窍二便。当归养血和血，与肉苁蓉相用，以增强益肾精，并能润肠通便。枳壳行气理气，助阳行以通便，助阴行以滋润。升麻味辛而行散，并能升达阳气以助肾，与肉苁蓉，牛膝相用，以增强肾主二便之开合。泽泻非针对证机而设，而是针对肉苁蓉，牛膝，当归滋补之浊腻而设，即泻浊腻而不壅滞气机。方中诸药相用，以滋补阴血，润肠通便。
【临床扩大应用】
1.痔疮经常大便干结，排大便困难，时有大便带血，舌淡苔薄，脉弱。
2.肛裂经常大便干结，排大便困难而疼痛，大便带血，常伴有腰酸或耳鸣，舌淡苔薄，脉弱。
本方加减运用还可以治疗慢性阑尾炎、慢性胆囊炎、消化不良、慢性胰腺炎，老年人习惯性便秘等病证而见上述证机者。
【类方】
五仁丸（《世医得效方》）
适应证：阴津亏虚证：大便干结，艰涩难出，小便短少，面色不荣，舌淡，脉虚。
治法：润肠通便。
组成：桃仁一两（30g），杏仁炒，去皮尖一两（30g），柏子仁半两（15g），松子仁一钱二分五厘（3.6g），郁李仁炒，一钱（3g），陈皮另研末，四两（120g）。
方歌：
五仁丸中用桃仁，杏仁柏仁与松仁，陈皮调剂郁李仁，润肠行气功在仁。
【用法】
将五仁别研为膏，再入陈皮末研匀，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服五十丸（10g），空心米饮送下。
四、逐水法
【适应证】
水结证（悬饮证）：咳唾引胸胁痛，短气，咳逆气喘，不得平卧，或呼吸困难，心下痞硬而满，头痛，汗出，或干呕，苔白腻，脉弦或沉。
【治法】
攻逐水饮。
【代表方剂】
十枣汤 （《伤寒杂病论》）
【组成】
芫花熬，甘遂，大戟各等份，大枣十枚。
方歌：
十枣汤攻逐水饮，大戟甘遂与芫花，悬饮水肿胸胁痛，大枣煎汤送服佳。
【用法】
上三味，等份，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓。内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
【配伍技巧】
水结证的基本病理病证是水气阻结于内，脏腑之气壅滞，所以治疗水结证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用逐水药水气停留于胸胁，胸胁经脉经气因水气所阻滞不畅，则咳唾牵引胸胁疼痛，短气，咳逆气喘，治当攻逐水气，最好选用既能逐脏腑之水气，又能逐经隧之水气，还能逐胸胁脘腹之水气，如此方可达到治疗之目的。如十枣汤中大戟，甘遂，芫花。
2.合理配伍顾护胃气药攻逐水气药，因其作用峻猛而易于损伤胃气，故在组方用药时，一定要合理配伍顾护胃气药，以冀既可攻逐水气又不伤胃气，并能使峻下逐水药能留于胸中而缓缓消之。如十枣汤中大枣。
3.随证加减用药若大便干结或困难者，加大黄，芒硝，以泻下通实；若小便不利者，加泽泻，木通，以利水渗泻；若胸胁疼痛明显者，加延胡索，川楝子，以行气活血止痛等。
【用药要点】
方中大戟苦寒有毒，善泄脏腑之水邪，主十二水，腹满急痛。甘遂苦寒有毒，善行经隧脉络之水湿，主腹满，面目浮肿，留饮宿食，利水通谷道，与大戟相伍，逐水之力倍增。芫花辛温有毒，善消胸胁脘腹四肢之水邪。病非有虚，何以用大枣十枚煎汤调服？乃为顾护胃气，缓和峻下之性，使峻药以缓而留上，并使邪去而正不伤。诸药相伍，共奏攻逐水饮，以疗悬饮证。
【临床扩大应用】
实邪水肿证：一身浮肿，尤以下半身为甚，腹胀满，或喘，小便不利，苔薄白，脉沉或弦。
本方加减化裁还可以用于治疗渗出性胸膜炎，渗出性腹膜炎，流行性出血热少尿期肾功能衰竭，结核性腹水，肾小球肾炎，心源性水肿，晚期血吸虫病等病证见有上述证机者。
【类方】
1.大陷胸汤（《伤寒杂病论》）
适应证：实热结胸重证：胸膈疼痛，或胃脘或腹中痞硬而疼痛，疼痛从心下至少腹不可近，按之则痛剧，心中懊，烦躁，短气，头汗出，日晡所发热，舌上燥而渴，苔黄腻，脉沉紧。
治法：泻热，逐水，破结。
组成：大黄去皮，六两（18ｇ），芒硝一升（24ｇ），甘遂一钱匕（1.5ｇ）。
方歌：
大陷胸汤大黄芒，甘遂为末当冲服，心中懊胸胁痛，泻热逐饮破结功。
用法：上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓。内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
2.大陷胸丸（《伤寒杂病论》）
适应证：实热结胸轻证：胸膈疼痛，短气，烦躁，心中懊，汗出，项强，舌红，苔黄腻，脉沉或数。功效：逐水破结，峻药缓攻。
组成：大黄半斤（24ｇ），葶苈子熬，半升（12ｇ），芒硝半升（12ｇ），杏仁去皮尖，熬黑，半升（12ｇ）。
方歌：
大陷胸丸用大黄，芒硝杏仁与葶苈，甘遂研末内白蜜，峻药缓用功效挺。
用法：上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温，顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。
3.控涎丹“三因极一病证方论”
适应证：痰饮留结证：胸膈上下满闷或疼痛，或胸背颈项股胯隐痛不可忍，筋骨牵引钓痛，走易不定，或手足冷痛，或头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或痰涎粘稠，或喉中痰鸣，舌淡苔滑，脉沉。治法：祛痰逐饮。
组成：甘遂去心 ，大戟去皮，白芥子各等份（1～1.5g）。
方歌：
控涎丹中白芥子，大戟甘遂攻水饮，痰饮留结诸般证，随证加减用之佳。
用法：上药为末，糊丸桐子大，食后临卧，淡姜汤下五七至十丸（2g），若痰猛气实，加数丸不妨。
4.禹功散（《儒门事亲》）
适应证：阳水实证：遍身水肿，脘腹胀满或气喘，大便秘结，小便不利，脉沉有力。
治法：逐水通便，行气消肿。
组成：黑牵牛头末，四两（120g），茴香一两，炒（30g）。
用法：上为细末，以生姜自然汁调一二钱（3～6g），临卧服。
