第2章 乙型肝炎的治疗 (8)
由于腺苷蛋氨酸可以克服腺苷蛋氨酸合成酶不足的障碍，故应用腺苷蛋氨酸可以使巯基化合物合成增加，但不增加血循环中蛋氨酸的浓度。给肝硬化病人补充腺苷蛋氨酸可以使一种在肝病时生物利用度降低的必需化合物恢复其内源性水平。在各种试验模型中确已发现腺苷蛋氨酸的抗胆汁郁积作用与其下列作用有关：①促进腺苷蛋氨酸-依赖性质膜磷脂的合成（降低胆固醇/磷脂的比例）而恢复细胞质膜的流动性。②克服转硫基反应障碍，促进了内源性解毒过程中硫基的合成。因此，腺苷蛋氨酸（思美泰）适用于肝硬化前和肝硬化所致的肝内胆汁郁积以及妊娠期肝内胆汁郁积。
综上所述，保肝抗炎药物种类较多，多为广大临床医生长期使用以后经验积累所得，多年使用对缓解病情行之有效。即使是抗病毒治疗最有效的人群，其最初阶段部分病人转氨酶升高，也需要保肝抗炎药物等辅助治疗。既往数据表明，我国慢性乙型肝炎病人的病程长，转归优于国外同类病人，这固然受多方面因素调控，其中保肝抗炎药物的干预和保护是重要的因素。虽然抗病毒治疗正在改变与病毒活跃相关的慢性乙型肝炎病人的命运，但是不能取代保肝抗炎治疗，两者不可偏废。两类药物会在治疗不同适应证的过程中发挥各自的优势，在现有基础上可以提高治疗效果。
患者，男性，28岁。因乏力、纳差、尿黄5天入院。患者入院后查肝功能示：ALT 1059U/L，总胆红素：89μmol/L。查乙型肝炎标记物：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBcIgM（+）。查HBV-DNA2.7×107拷贝/毫升。患者既往无慢性乙型肝炎病史，查乙型肝炎标记物一直阴性，无乙型肝炎的家族史，因此本次发病诊断为“急性乙型肝炎”。入院后使用美能、还原型谷胱甘肽、舒肝宁等保肝、降酶、退黄治疗，3周后患者ALT水平降至正常范围，胆红素正常，乙型肝炎标记物仍然为HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBcIgM（+），但是HBV-DNA下降为3.5×104拷贝/毫升，患者症状、体征消失，好转出院。出院以后口服维生素C、肝泰乐等护肝药物，随访半年，患者一直无不适主诉，肝功能一直保持在正常范围之内，乙型肝炎标记物为：抗-HBs（+）、抗-HBe（+）、抗-HBc（+），HBV-DNA为低于检测极限。
该患者入院后拟诊为“急性乙型肝炎”。急性乙型肝炎是一种相对自限性的疾病。其治疗原则是早期发现、早期治疗，尽量减少和避免病情发展或者迁延不愈。强调隔离、充分休息、合理饮食、适当增加营养。用药以退黄、降酶、保肝、提高机体免疫力为主要原则。90%以上的急性乙型肝炎可以自愈，在治疗过程中表现为血清HBV-DNA定量逐渐下降直至无法检出的水平，HBsAg逐渐消失，抗-HBs出现；e抗原血清转换至e抗体消失；HBc抗体可以长期存在。这些转变自发病开始，一般在6个月内完成。急性乙型肝炎一般不需要抗病毒治疗，但是有些急性乙型肝炎会慢性化，其发病率一般在5%～10%，这些人往往存在免疫功能低下，包括：移植、化疗和使用免疫抑制药的患者等。在感染乙型肝炎以后无法彻底清除病毒，需要短时间使用抗病毒药物，尽快控制体内的病毒复制。对于明确诊断为急性乙型肝炎的患者，动态观察血清学变化，在6个月左右HBV-DNA定量仍然阳性者（＞103拷贝/毫升）和（或）HBsAg阳性者，可以使用抗病毒药物，最好选择干扰素治疗。
2. 热点问题解答
慢性乙肝病人是否什么保肝抗炎药物都能服用？
答：某些肝炎患者因求治心切，往往相信虚假宣传，服用各种自制的所谓保肝抗炎药物；有的长期服用所谓“偏方”、“验方”、“秘方”等，有的使用药物不符合适应证，硬性乱用；有的重复大量使用所谓保肝药物；有的误认为中药没有不良反应，不加选择地随便使用。肝在这些凌乱、复杂的药物形成化学反应的影响下，中毒情况越来越严重，肝损害日见加重，出现了药物性的肝损伤。事实上，保肝抗炎药物导致的“药物性肝损”也是屡见不鲜的，甚至会造成严重的肝功能衰竭。专家提醒，乙型肝炎患者不应该盲目听信一些所谓的偏方、秘方和不实广告宣传，自行停用药物和换用药物，因为这样会耽误了治疗的时机，严重者还可能加重病情。在抗病毒治疗的基础上可以适当地选用抗炎和保肝药物，但是不宜同时应用多种保肝抗炎药物，以免加重肝负担以及因药物之间的相互作用而引起的不良反应。
乙肝患者什么时候选用保肝抗炎药物？
答：在《慢性乙型肝炎防治指南》中明确将保肝抗炎治疗作为一个很重要的部分写进了《指南》之中，应该说慢性乙型肝炎的治疗首先是抗病毒治疗，其次可以考虑保肝抗炎抗纤维化的治疗，这是和抗病毒治疗本身并不冲突的，但是保肝抗炎治疗不能取代抗病毒治疗，所以一定要在抗病毒治疗基础上进行保肝抗炎治疗。一般来说，抗病毒治疗如果有效，这个病人的炎症就会消失，但是刚开始抗病毒治疗之后炎症并不会马上消失，病情会持续一段时间，并且可能会出现病情进展。在抗病毒治疗的基础上实行保肝抗炎治疗，一定要注意不要单纯强调保肝抗炎。
我们国家的保肝抗炎药物特别多，实际上保肝抗炎药物对病情进展的控制是十分有限的，因此我们现在的态度是首选抗病毒药物是关键的，保肝抗炎药物治疗可以作为辅助治疗。如果病人转氨酶水平正常，平时担心有病情活动等，可以考虑选用一些保肝抗炎药物，但是我们不能强调转氨酶正常的患者总是吃药，因为这时使用所谓“保肝药物”是没有价值和没有意义的。现在很多药物都有潜在的肝毒性问题，药物性肝炎的情况现在也越来越多，因此应当坚持尽量少用药物的原则。所有的药物都是从肝代谢的，多用药物反而加重了肝的负担，没有必要平时就用保肝抗炎的药物，如果病人转氨酶水平确实升高了，可以考虑用一些保肝抗炎的药物。
治疗乙肝是保肝抗炎重要还是抗病毒治疗重要？
答：随着新药的不断开发并应用于临床，慢性乙型肝炎的治疗已经进入一个新的阶段。原来慢性乙型肝炎治疗就是传统的保肝抗炎治疗，有少部分采用干扰素药物的抗病毒治疗，或者免疫调节剂治疗。最近这些年，随着大量核苷（酸）类似物的开发，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗越来越受到大家的关注，并且也提到非常重要的位置，原因就是抗病毒治疗是一个关键。在感染性疾病的治疗过程中，病原学治疗是关键的。乙型肝炎病毒感染是所有病程发展的一个根本原因，因此抗病毒治疗应该是最重要的。随着核苷（酸）类似物的开发，我们越来越强调抗病毒的治疗。
面对慢性乙型肝炎，有不少医生和病人仍停留在保肝抗炎的层面，对抗病毒治疗知之甚少。其实，保肝抗炎治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或者肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种保肝抗炎药物，以免加重肝负担以及因药物之间的相互作用而引起的不良反应。
目前慢性乙肝抗病毒治疗是主流，是否保肝抗炎治疗就不用了？
答：我国慢性乙型肝炎患者以青壮年男性为主，病毒活跃与病情活动密切相关的人数巨大，已经采用抗病毒治疗者不到1/4，治疗远未到位。诸多临床数据说明，抗病毒治疗显著提高了慢性乙型肝炎患者的生活质量，其利远大于弊。慢性乙型肝炎的治疗已经进入了抗病毒治疗的时代，改善病人的生活质量是医学发展的动力和目标。因此，需要大力推广抗病毒治疗的新理念、新方法，调整治疗方案，提高临床水平。对此不仅要向患者进行宣教，而且要树立医生治病求本，抗病毒治疗是关键的理念，要掌握应用抗病毒药物的适应证和方法，让最新医学成果为更多的病人服务。治疗方案的形成是由循证医学的证据、医生的知识结构与经验、病人的意愿综合而决定的，因此需要冷静的分析。慢性乙型肝炎是病毒引发的免疫损伤，与人体的自身免疫状况密切相关，有些人经过一次发病以后，即使没有经过抗病毒治疗，病情也可能长期稳定。因此，临床上既要遵循治病求本，又要符合个性化的治疗原则。
还应该明确指出，目前抗病毒治疗药物并不完善，干扰素属非特异性治疗，不良反应较多，疗效有限；核苷（酸）类似物只是抑制病毒复制，不能清除病毒，因此停药后的高反复率、用药后病毒的变异耐药问题、需要无限期用药等情况均不能让人满意，这就从根本上影响了抗病毒药物的推广和使用。很多病人在做了性价比、风险比以后，仍然愿意接受传统的保肝抗炎治疗。此外，长期大额的医疗费用限制了在平民慢性乙型肝炎患者中开展抗病毒治疗。随着新药的开发，这些问题会逐步得到解决的，使抗病毒治疗达到理想的效果。抗病毒治疗还受到病情、时机、传播方式、合并症、免疫状况等多方面影响。例如学龄前儿童，孕前、孕中、哺乳期妇女，免疫耐受或者过强者，60岁以上的病人等均不宜使用干扰素。我国流行的乙型肝炎病毒基因型以C型为主，C型较A型对干扰素治疗不敏感，其有效率在20%～30%，这就促使很多医生和患者不愿去尝试干扰素治疗。
慢性乙型肝炎的发病机制是由病毒与机体的免疫状态相互作用决定的，当前抗病毒治疗应当考虑最佳适应人群和最佳的时机，因肝功能异常住院治疗的病人中，大约25%以上病人的病原并不活跃，有些病毒虽然活跃，但肝功能损害并不严重或者并不处于抗病毒治疗最佳时机，如果患者病情需要抗病毒治疗，也应该做到知情同意，因为一旦开始治疗便需要长期用药，部分病人用药后疗效不满意或者不优于保肝抗炎治疗。慢性肝炎病程长，允许观察，这就形成了目前选择治疗方案时有些人放弃抗病毒治疗而选取保肝抗炎治疗。保肝抗炎药物以中药占绝大多数，多年使用对缓解病情行之有效。即使是抗病毒治疗最有效的人群，其最初阶段部分病人转氨酶升高，也需要保肝抗炎等辅助治疗。既往数据表明，我国慢性乙型肝炎病人的病程长，转归优于国外同类病人，这固然受多方面因素调控，其中保肝抗炎的干预和保护是重要的因素。抗病毒治疗正在改变与病毒活跃相关的慢性乙型肝炎病人的命运，但是不能取代保肝抗炎治疗，两者不可偏废。两类药物会在治疗不同适应证的过程中发挥各自的优势，在现有的基础上提高疗效。
如何合理应用保肝抗炎药物？
答：目前，保肝药物种类繁多，作用各异，价格相差也很大。虽然本类药物一般而言不良反应轻微，安全性较好，但如果选择和用药方法不当，也会影响治疗效果，增加患者经济负担，甚至产生某些不良反应。因此，合理使用保肝抗炎药物对临床医生来说非常重要。
①急性病毒性肝炎：多为自限性经过，保肝药物应用宜遵循简单、安全的原则，忌大量、多种滥用。一般给予维生素、肝泰乐，可再选用一种中药如茵栀黄等。
②慢性病毒肝炎：病程迁延，病毒难于清除，肝损伤与自身免疫反应有关，保肝治疗是主要手段。此时选用保肝抗炎药物更为适当，适当辅以营养补充类药物和中草药，比如甘草酸类、维生素类、水飞蓟素类等，一般选一种药物即可。
③自身免疫性肝病：往往需要应用激素和免疫抑制药，保肝药物选用有类激素作用的抗炎类药物为佳，如强力宁、双环醇片或复方甘草甜素片等。本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。
④药物性肝炎：发病机制包括药物直接损伤肝细胞和过敏反应等，往往伴有肝内胆汁淤积，重症须应用糖皮质激素，较轻者以选用抗炎类药物（如复方甘草酸单铵）和利胆药物为主；同时可以加用解毒类药物如还原型谷胱甘肽（泰特）等，减轻药物毒性反应，促进药物排出。
⑤脂肪肝：多因肝细胞内脂肪堆积或酒精摄入过多造成、不良饮食生活方式所致。治疗以低脂肪饮食、戒酒等为主，肝功能异常明显者用必需磷脂类如多烯磷脂酰胆碱等，还可在加上双环醇片（百赛诺）。也可以试用熊去氧胆酸。
⑥先天性疾病：主要是肝豆状核变性，过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺和硫普罗宁。对于各种先天性黄疸患者，目前各种药物效果均不理想。
⑦其他疾病并发肝损害：如全身重症感染或肝脓肿等，以治疗原发病为主，保肝抗炎治疗参考急性病毒性肝炎。以上基本包括了临床上应用保肝抗炎药物的各种情况，当然一些更具体的问题，比如是静脉用药还是口服用药？同类药物选择哪种？这些都需要结合患者的实际情况包括经济条件而定。总之，临床应用保肝抗炎药物应当遵循简单、安全、有效、经济的原则。
肝纤维化的治疗
1. 什么是肝纤维化
