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第83章 博采创新治疑难 (3)

第18章 博采创新治疑难 (3)

4月12日三诊:药后诸症大减,仍有胃痛,口干苦,脉弦,舌红苔白。脾虚波及阴阳。治宜健脾养阴。处方:香砂六君子汤加生山楂、丹参各15克,白芍、石斛各12克,乌梅10克,6剂后症大减,唯失眠,夜尿多。上方加炒酸枣仁15克,益智仁12克,服药至6月初,病愈,1年后随访胃痛未作。

原按:胃痛由肝气犯胃者临床甚多。此病人治疗中,先健脾佐以疏肝清肝,继疏肝为主兼以健脾消导清热,后以健脾益气、养阴生津,终获良效。特别是方中用香砂六君子汤加白芍、乌梅、生山楂、石斛等,具有脾胃气阴两补作用,故临床收效甚显。

评述:萎缩性胃炎系慢性胃炎中最严重的一个类型,西医治疗效果欠理想,中医对此病疗效颇佳,但必须辨证施治,切忌"见炎消炎,见毒去毒,见萎止萎"。据文献报道,香砂六君子汤可作为萎缩性胃炎的首选方剂,成药香砂六君丸更适合长期服用。笔者以半夏泻心汤变方(经方大家黄煌教授提供)制成丸剂治疗慢性胃炎(包括萎缩性胃炎)20余例,显效90%,治愈80%,较香砂六君丸高出20个百分点。

案10 胃脘痛(慢性胃炎)

刘女,34岁,工人。1991年7月15日初诊。主诉:胃脘部胀痛不适半年,在西安某医院作胃镜诊断为"慢性胃炎"。平素爱生闷气,饮食稍不慎就胃胀,纳少乏力,睡眠差,便时干结,关节游走性疼痛,胸闷,舌暗,苔薄白,脉沉弦无力。辨证:脾虚气滞。治法:健脾疏气宣滞。处方:瓜蒌、焦三仙、丹参各15克,党参、白术、郁金各12克,茯苓、半夏、陈皮、薤白各10克,木香、砂仁、炙甘草各6克,6剂。

7月22日二诊:药后明显好转,症状大减,胸闷消失,胃脘隐痛,微胀,纳食可,关节微痛,舌质红,苔薄黄,脉沉弱。因睡眠不好,上方加炒酸枣仁、夜交藤各30克。至10月因久未服药,诸症又作,症状如前,继用上方化裁。后因泛酸加瓦楞子,胃痛甚时加枳实、延胡索、三棱、丹参。坚持服药至1992年7月5日,诸症痊愈,唯有睡眠不实而已。

原按:胃脘痛非一日之病,一般均有较长的发展过程,加之病后,食物酸辣辛咸的不断刺激及情志不舒等的影响,其治颇费时日,如不能坚持服药,也可常因之而诱发。此例病人,治疗甚效后,因未能坚持服药,再次发作,其病机症状未有大的变化,故仍以一基本方为主化裁,始终以香砂六君子汤为主,益气健脾,有食积加焦三仙,痛甚加枳实、丹参、三棱、延胡索,前后断续服药近1年而愈。胃痛之顽固难治可见一斑。

评述:病发中年,迁延年余方愈,提示该病多发难治,值得临床重视。张师始终以香砂六君子汤为基本方化裁,守法守方。笔者曾在《现代中西医结合杂志》发表"开创慢性病辨治与剂型改革相统一新模式"一文,旨在呼吁医界急需解决的一个难题--需长期服药的慢性病人该用何种中药剂型?如果继续让他们从医院背回整麻袋的"草根树皮",还要守在气腾烟熏的药罐旁,心里该作何感受?毫无操作规程的人工煎煮岂能保证有效成分不被丢失?如何做到既保持中医辨证施治的精华,又能甩掉"东汉"时代的瓦罐,我们大胆尝试了"个体化制剂"新模式(与代煎剂不可混为一谈),经过10余年的实践,证明具有可行性,受到了患者的普遍欢迎,又节约了药材。

案11 眩晕(高血压)

余女,50岁,工人。1991年9月14日初诊。主诉:头晕两年余。两年前发现有"高血压",血压忽高忽低,常服"复方降压片",效不显。现眩晕,头感麻木,四肢困乏,有时轻度浮肿,小便频数,舌质淡,苔薄白,脉沉缓。辨证:肝阳上亢,血行不畅。治法:平肝潜阳,畅通血行。方药:生龙牡(先煎)、磁石(先煎)、豨莶草各30克,草决明20克,川牛膝、麦冬各15克,菊花、天麻、生地黄、川芎各12克,地龙10克,6剂。

11月23日二诊:药后好转。现仍眩晕,头麻木,睡眠不佳,耳鸣,心烦易怒,两腿乏力,口干欲饮,大小便尚可,舌红苔黄,脉弦。辨证除上证外,似夹相火,肾亏明显。故上方去生地黄、麦冬,加桑寄生15克,蝉蜕6克。

1992年3月29日三诊:服药期间眩晕、头麻木减轻,停药又复发,五心烦热,烦躁易怒,耳如蝉鸣,稍劳则颜面、手足肿胀,舌紫暗,舌下有散在瘀点,脉涩细弦,血压165/100mmHg。证仍属阴虚阳亢,肾亏血瘀挟有肝火。处方:生龙牡(先煎)、磁石(先煎)、豨莶草各30克,川牛膝、草决明、茯苓、夏枯草、生山楂各15克,白芍、杜仲各12克,地龙10克,蝉蜕6克,6剂。后又诊治两次,均以上方加减,曾去茯苓、白芍,加川芎12克,天麻10克。

4月12日再诊时,诉诸证大减,眩晕、心烦、面部烘热、眠差均消失,现微感头麻,夜尿仍多,舌红,苔薄黄,脉沉弦。以补肾平肝化瘀善后而愈。

原按:此证属阴虚阳亢之眩晕。但头麻、肢困、浮肿、脉弦,又说明血行不畅,年龄偏高,烦躁易怒,耳鸣,夜尿频数,肾亏之征甚显。故始终以滋阴潜阳、平肝活血祛风为大法。方中用生龙牡、磁石平肝潜阳,川牛膝、川芎、生山楂、地龙等活血通络,天麻、菊花、草决明清肝祛风定眩,生地黄、麦冬、豨莶草滋阴祛风,草决明、地龙、豨莶草均有较好降压作用。后又加桑寄生、杜仲补肝肾之阴,夏枯草、蝉蜕清肝明目,故收良效。前后断续服药半年,方收显效,说明此类病人的难治。再者,眩晕分型虽有五,但此病人以肝阳上亢为主,而兼肝风、肝热、肾虚、血瘀等多种兼证,从一个侧面说明了眩晕病人辨治的复杂性。

评述:证属高血压性眩晕,眩晕是标,高血压是本,但相对于引起高血压的病因而言,高血压又是标,阴虚阳亢则是本,故标本具有相对含义。"治病求本"就是要抓住致病之本,从最深层次进行治疗。张师正是遵循中医治本之道,始终以滋阴潜阳治其本、平肝活血祛风治其标为大法,守法恒治,终获预期效果。

案12 眩晕(高血压)

景女,55岁,咸阳市花店巷居民。1992年6月20日初诊。主诉头晕头痛月余,不能站立,站则欲倒,视物昏花,时时恶心欲吐,心悸,睡眠不佳,平素爱感冒,易出虚汗,二便尚可,纳食可,舌质紫暗,苔薄白,脉沉弦,血压180/100mmHg,前医曾按气血不足,清阳不升论治,用过一阶段补中益气汤无效。辨证:痰饮上凌,肾亏血瘀。治法:化痰宁心,补肾活血定眩。方药:决明子、磁石(先煎)、龙骨(先煎)各30克,茯苓、川牛膝、丹参、生山楂各15克,白术12克,桂枝、川芎、葛根各10克,甘草3克,6剂。

6月27日三诊:因感冒鼻塞口苦,用苓桂术甘汤加草决明15克,柴胡、沙参各12克,菊花、葛根、黄芩各10克,薄荷6克,细辛3克,4剂。

7月11日四诊:药后眩晕大减,已可自行来诊(以前要车送),仍易出汗,爱感冒,血压已降至120/75mmHg,舌淡紫,脉沉缓。仍用6月20日方加炙黄芪15克,6剂。2个月后再诊时,诸症已愈,眩晕未发。

原按:此例眩晕甚重,眩晕站立不稳,伴呕吐恶心,视物昏花。且易感冒,爱出汗,属气虚不能上荣之眩晕,但患者脉沉弦,舌质紫暗,呕恶,用补中益气汤无效,又说明并非气虚眩晕。辨证时从眩晕欲呕、心悸、血压高等,辨为痰饮上凌、肾亏血瘀之证。用苓桂术甘汤温化痰饮,川牛膝、丹参、川芎、生山楂活血化瘀,葛根直接升脾胃清阳,磁石、龙骨平肝阳之亢,决明子清肝经之热,牛膝、磁石又可补肾水之虚。治疗当中虽有感冒,仍不失治本大法。故经月余而愈。此证之所以按痰饮上凌辨治,关键是吸取前医的教训。另外紧紧抓住眩晕重、时时欲呕恶、心悸之证,其舌质紫暗、苔薄白、脉沉弦又为寒饮之征,故宜温化。然头昏晕,血压高,肝阳亢而瘀热上扰清空也甚明显,故须平肝清降之药。由此说明,眩晕一证往往虚实兼有,痰瘀交作,阳亢肝热同时存在,其疑难之处也在于此。

评述:同为高血压病但证型有别,上例证属肝阳上亢,血行不畅;本例系痰饮上凌,肾亏血瘀。证有殊,故治法亦异,所谓"同病(西医)异治",实质是"病同证异治亦异",这是中西医临床必须明确的首要问题,否则必然步入"血压高则降压,气血不足就升压",千人一方,偏离辨证施治之本义,将"辨证论治"扭曲成"辨病论治"。张师以仲景所创苓桂术甘汤加味守方治疗,足见深得岐黄旨奥。

案13 痫证

樊男,30岁,农民。1993年3月17日初诊,以痫仆、抽搐伴发毁物打人就诊。家人代述:患者6岁时因误食中毒死马之肉后出现发热,两目上视,四肢抽搐,经治疗热退后又有数次发作。经几家医院检查,诊断为癫痫,行抗痫药物治疗,病情好转,发作次数减少,数月或两月一发,自6岁起一直没有间断。25岁结婚,婚后因夫妻感情不和,情志不遂,抑郁恼怒,遂发作日渐增剧,数日一发,甚则日发数次。中西药多方治疗无效,近3年来发作时抽搐,昏仆少见,而出现毁物打人,气力无比,并持刀要杀自己的"仇人",父兄阻止则以刀相加,家人多次受伤,恐出问题,每于发作先兆显露时则肌注氯丙嗪,致病人转入沉睡或半睡状态以求解脱。多种药物均未能控制病情。

就诊时:全身消瘦,面色晦滞少泽,双目呆滞,语言不多,表达欠佳,抑郁面容,食欲不振。每于发作前怒目直视,面色潮红,呆滞少动,呼吸气粗,发作时喉中痰鸣,肢体僵硬、抽搐,或毁物打人,气力过人,发作后身困倦怠,头昏嗜睡,食欲不振,脉沉弦而滑,舌质暗淡苔白。辨证:痰热扰神,心脾两虚。治法:急则治其标,先予豁痰降火,镇逆之法。处方:炒建曲60克,生熟二丑22克,姜半夏15克,煅青礞石、胆南星、海浮石、沉香、密陀僧各9克。上药共为极细末,入白面350克,加水和成面,烙薄饼10个,每日早晨空腹吃1个。该病虚实挟杂,痰火有余,又兼有狂证发作,当务之急应痰火并治,因患者服药配合不好,恐延误治疗,烙饼易被接受,而且治痫饼方意豁痰、降气、清火,与痫狂痰热型合拍。

4月8日二诊:毁物打人再未作,已不再使用氯丙嗪。痫发减少,发作短暂,目已有神,惟觉身困头昏,食欲不振,20余天没有服药未见加重。痰火既清,当标本兼治,化痰、涤痰与健脾养血并重,抗痫灵合归脾汤加减。处方:礞石、丹参、山楂、白术、山药各15克,郁金、太子参、茯苓各12克,僵蚕、菖蒲、龙眼肉各10克,陈皮9克,沉香、远志、木香各6克,明矾、全蝎各3克。剂进30,痫发控制,精神转佳。守方加减进退半年,症状稳定,未见再发,嘱其以抗痫灵制丸和涤痰汤交替服用3年,以巩固疗效。

评述:本例病人张师以自拟豁痰镇逆之品,中药研末入面烙饼令服食,堪称创造性"食疗寓药疗"。3周大效,遂撤去氯丙嗪,续以自拟抗痫灵与归脾汤合方恒治1月则发作控制,守方半年而痊。为防复发,乃嘱以抗痫灵与涤痰汤(《济生方》)交替服用达三载,足见张师辨证精准,用药独特,且充分体现中医"效不更方"之神韵。当然,中医之痫证类型多端,治法各异。老中医董延瑶之所论尤为精当,故摘录如下:"痫证治法,概括有四:涤痰宣窍法,用于痰浊闭窍之证,方用涤痰汤加减;滋阴息风法,用于痰热伤液,病久阴耗或气阴两亏之证,增液、生脉、复脉、定风珠类化裁;镇惊宁心法,用于痰浊渐除,邪火已退,余痰深潜,络窍阻结,以唐容川金箔镇心丸加减;扶正养神法,用于先天不足,本元怯弱,周慎斋金箔镇心丸主之。”

(江厚万)

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