1．促进商业医疗保险发展的政策法规等外部环境还不完善。一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗资源的有效利用适时监控的权利；无法了解在医疗活动各环节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况，在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性方面没有任何作为。在实际运作中只是纯粹作为事后付钱的一方。二是由于国家税务总局规定只对一年期以上的长期返还性险种给予优惠政策。对于团体医疗保险，目前不能享受将保险费在税前成本列支的优惠政策，购买个人医疗保险的被保险人也不能享受诸如将保险费抵扣个人所得税等的优惠。三是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业保险公司争夺业务的情况。四是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，往往存在偏袒被保险人的情况。此外，根据《刑法》第一百九十条规定，保险人可对保险诈骗者追究刑事责任，但因医疗骗赔案件涉及的金额不高，保险公司往往无法提起诉讼，追究骗赔者的法律责任。凡此种种，使商业医疗保险的进一步发展面临着困难。
2．保险公司产品雷同，不能满足市场的需要。一是尽管各公司提供的险种不少，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷。二是由于承保长期健康险风险较高，目前开办的费用型、补贴型健康险种大部分存在保险期限太短（只有一年）、为被保险人提供保障不足的问题。三是从目前疾病型、费用型和补贴型三类产品82：17：1的业务量占比看，寻求疾病保障是市场的主要需求，但目前疾病型产品主要提供7～12种重大疾病保障，列入保险责任的病种较少，不能完全满足市场的需要。
3．现行的医疗管理体制不利于商业医疗保险的进一步发展。近年来，医疗成本逐年攀升，浪费现象严重，按照计划经济要求建立并沿袭至今的医疗管理体制在合理配置和利用医药、医疗资源方面的弊端日趋显露，制约了商业医疗保险的进一步发展。一是药价大幅度上涨，导致医疗成本逐年攀升。有关资料表明，今年药价的年平均增幅都在25％以上，即使在1998年物价普遍回落的情况下，药价的增幅仍达到22％。二是以药养医、以费养医的情况普遍存在，造成医疗资源的巨大浪费，也损害了国家、病人的利益。目前仅药品销售收入就占到医院全部收入的一半以上。一些医疗单位受利益驱动，往往不考虑患者的病情，尽量给他们多开药、开好药，延长他们的住院时间和提供不必要的高档仪器设备的检查和治疗等，以增加医院和个人的收入，并由此导致医药费的大幅度上升。
4．经验数据缺乏，结算基础薄弱。在人体发育的不同阶段，多发疾病种类、发病率并不一致，各种疾病的治疗时间、消耗费用也各不相同，这表明不同年龄人群的医疗需求程度和水平存在着较大的差异性。由于我国商业医疗保险刚刚起步，至今尚没有一个专门从事统计、定期发布有关数据信息的权威机构，保险公司如要开展业务，只能把国外的数据拿来作为费率精算的基础。但全盘照搬国外的经验数据，并不能代替我国目前各种疾病在不同年龄段的实际发病率、平均住院天数、平均医疗费用等经验数据，从而使商业医疗保险在条款设计、费率厘定等方面陷入盲目性，给业务发展带来了隐患。
5．商业医疗保险经营人才普遍缺乏。医疗保险涉及保险、医学两大领域。要求从业人员必须精通医学及保险知识，在风险管理、条款设计、费率厘定等方面都具有一定的专业水平，但目前在中资保险公司中真正兼有保险和医学专长的人才却十分匮乏。从医院招聘的医务人员虽然了解医学专业知识，但对保险及相关知识却知之甚少，不能满足医疗保险的需求。
6．患者信息不全，保险欺诈严重。在商业医疗保险经营中，保险公司对逆选择的防范一般要通过财务和健康核保、理赔调查来实现，但由于保险合同双方在获取被保险人健康信息方面的地位不对称，保险人很难了解到被保险人在投保时的真实健康状况。而在理赔调查时，一些医院在上级卫生行政部门的干预下更是采取了不合作的态度，保险公司要取得病史、诊治记录和医疗费用等资料往往只能通过非正常途径，给理赔工作带来了极大的困难。而带病投保、冒名顶替、甚至串通医生修改病史、开假诊断证明等情况却时常发生，这类骗赔活动不但给保险公司带来了巨大的经济损失，更产生了不良的社会影响。
三、我国商业医疗保险迎接入世的对策和措施
（一）国家政策进行倾斜的扶持策略。加快发展民族保险业是国家政府机关和各保险公司面临的共同课题，国家应充分利用人世前后的前几年时间，积极扶持中资保险公司经营商业医疗保险，包括制定比较优惠的单项税收政策，鼓励人们在参加社会医疗保险的同时，参加商业医疗保险；要求各地政府重视发展医疗保险业务，要求社会保障和医疗机构与保险公司加强合作，将商业医疗保险纳入城市医疗改革的总体框架；要求国家有关部委制定相关的法律、法规，规范医疗部门的行为，为商业医疗保险创造较好的发展环境。
1．加快医疗管理体制改革，控制医疗成本。原有的医疗管理体制导致医疗成本支出巨大，经过“两江”医改试点后，各地正在总结经验的基础上陆续地进行城镇职工医疗保险制度改革，包括医药分开、建立个人帐户等措施将有效地控制医疗成本，为商业医疗保险的发展提供较好的外部条件。同时将对医疗诊疗过程中的不规范行为采取处罚的措施，以堵住诊疗环节中可能出现的漏洞。
2．加快医疗行业电子化建设，防止资源浪费。以国家医疗体制改革为契机，加快医疗、医药机构的电子化建设。通过发放社会保障卡，将个人的医疗信息全部录入电脑，联网后由医疗机构和保险公司实现有条件的共享，这样既能有效地控制个人无病开药、小病开贵药等行为，防止资源的浪费又有利于保险公司规避带病投保、诈骗赔款等道德风险。
3．政策给予优惠，扶持商业医疗保险发展。目前国家税务总局的有关规定未能惠及商业医疗保险，建议制定相关政策措施，对保险公司经营的商业医疗保险给予免征营业税的优惠，尤其是对于一些特殊的、价格低廉的险种如学生医疗险等，对为职工购买补充医疗保险的企业给予税前成本列支的政策，对个人购买医疗保险的，允许在一定数额内将保险费抵扣个人所得税，通过税收政策优惠调动供需双方的积极性。
（二）监督机关加强宏观指导的策略。国家保险监管机关的宏观调控对保险市场的发展起着主要的作用，在当前国内社会医疗保险制度处于改革变动和商业医疗保险处于起步摸索阶段，保险监管机关的宏观调控对国内商业医疗保险的发展产生重要的影响。
1．对商业医疗保险进行明确细化的定位。为避免社会医疗保险和商业医疗保险的界定不明，劳动和社会保障部门涉入商业医疗保险范畴，引致保险公司在办理商业医疗保险过程中出现不必要的纠纷和障碍，国家保险监管机关宜在与其他有关部门沟通后，与劳动和社会保障部门等共同对社会医疗保险与商业医疗保险的涵义、类别、服务对象、服务内容、经办机构等进行明确的界定。
2．鼓励商业医疗保险专业化经营。对经营商业医疗保险的保险公司，监管机关可要求其设立必要的机构（或部门）、配备必要的专业人员、建立较为完善的业务管理制度，进行医疗保险从业人员的统一资格考试。另外在保险公司的设立审批上鼓励成立专业的商业医疗保险公司。
3．加强对商业医疗保险业务经营的具体指导。监管机构对保险公司在商业医疗保险经营中的一些核心问题，如责任准备金的计提方式、再保险业务、业务财务核算等方面应制定详细规定，对商业医疗保险的业务经营做出具体指导。
4．建立医疗数据统计、发布的机构。医疗险种的开发设计、风险的控制都需要大量准确的发病率、诊疗费用支出、药价等相关数据，只有掌握了充足可用的数据，各保险公司才能据此开发出适销对路的险种，商业医疗保险的风险才能得到控制，因此有必要设立或明确一个医疗数据统计、发布的机构。
（三）保险公司加快发展的经营策略。面对我国加入世贸组织所面临的开放保险市场的挑战，各中资保险公司有义务、有责任加快商业医疗保险的发展步伐，要从战略的高度认识加快发展商业医疗保险的重要性和必要性。
1．成立专门机构和队伍发展医疗保险。各开办商业医疗保险的保险公司应设立专门的医疗保险部门，具体负责医疗保险的经营和管理工作。要吸收保险专业、医药专业、法律专业等的专门人才具体经营医疗保险业务。对于现有的各类人才，主要是医学专业、保险专业的人才应加以有计划的培养，争取在较短的时间内将我国医疗保险的人才队伍发展起来。
2．加强对医疗保险市场的细分和拓展。由于我国国民的收入水平不高，采用团体保险方式，以城镇、行业、企业为投保人，开展社会医疗保险封顶线以上部分的大额医疗保险，或开办较大团体的医疗保险和大中小学生的医疗保险等价格较低、风险较易控制的团体医疗保险业务，应是商业保险公司近期的市场定位目标。因为这类“投保人低负担、保险人低风险”的团体医疗保险，既有利于商业医疗保险的业务规模的拓展，也便于降低商业医疗保险的经营成本，防范经营风险。
3．加强对医疗保险的研究和投入。作为新业务拓展的重要部分，保险公司应对医疗保险进行专题研究，包括基础性研究和业务经营研究。要加强对医疗保险经验数据的收集和整理，提高医疗保险产品条款设计和费率厘订的科学性，在细分市场的前提下开发各种适应不同客户群的健康险产品。保险公司可与医疗机构进行合作，比如设立共同研究基金，成立共同研究机构等。要投入适量的经费支持医疗保险进行倾斜性发展，购置必要的设备等。
4．积极探索商业医疗保险业务发展的途径。我国商业医疗保险领域宽广，保险公司应抓住医疗体制改革的契机，积极探索发展商业医疗保险的有效途径。保险公司可根据需要，探索建立医疗保险专业医院的做法。保险公司可单独或联合组建或收购专为医保配套服务的医院，将商业医疗保险公司的利益与医疗单位的利益捆在一起，使公司、医院、医生成为利益一致的共同体，改变保险公司在医疗保险中仅承担付费义务而在医疗过程中对定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面无权过问的被动局面，保证医疗保险的健康发展。
5．加强对国外医疗保险经验的学习。中资保险公司应努力学习国外医疗保险经验，一方面要通过派遣年轻、高学历、有敬业精神的员工到国外进行短期培训和进修，学习国外商业医疗保险的各种先进经验和做法；另一方面通过英特网、图书馆等信息媒介加强对各种信息的收集和研究，使我国的商业医疗保险发展跟上世界保险市场发展的步伐。
综上所述，人世既让年轻的中国民族保险业面临巨大的挑战和冲击，也为其商业医疗保险的高速发展带来了前所未有的机遇，只要我们能善于借鉴国际保险业的经验，吸取教训，不断提高自身的经营管理水平和竞争能力，就一定能够开创我国商业医疗保险进一步发展的新局面。
作者单位：中国太平洋保险公司兰州分公司人寿保险公司
省委党校99级经济管理专业领导干部本科班学员
