第一节 负性自动思维的识别和挑战
认知行为治疗是临床心理学家为抑郁治疗设计的心理治疗方法，它根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者的不良认知的一种心理治疗方法。它通过言语交谈和行为矫正技术相结合帮助患者识别、检验和改正曲解的概念，纠正其认知偏差或不恰当的思考方法，使得患者在症状和行为方面得到改善。
认知行为治疗以Beck的认知理论为基础，具有三条基本原理：
第一，认知是情感和行为反应的中介，引起人们情绪和行为问题的原因不是事件本身，而是人们对事件的解释。
第二，认知和情感行为相互联系，互相影响。负性认知和情感、行为互相加强，形成恶性循环，是情感、行为障碍迁延不愈的重要原因，因此，打破恶性循环是治疗的一个关键。
第三，情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解，这些认知曲解是患者痛苦的真正原因，一旦认知曲解得到识别和矫正，患者的情绪障碍必将获得迅速缓解。
在Beck的认知理论中，负性自动思维是最核心的概念，它影响着抑郁症状的发生、发展和缓解。在本节中，笔者将在了解负性自动思维的特征的基础上，重点阐述如何识别及挑战负性自动思维。
一、负性自动思维的特征
贝克在考察抑郁患者的负性自动想法中发现负性自动想法是认知曲解的表现，改变和纠正这些不良认知，情绪障碍就会好转和消失。以下是负性自动思维的特征：
当病人体验着某种病理状态时，大部分自动思想反映了该综合征的主题内容。
负性自动思维通常是自动和习惯地发生，这些思想来得快，一般处于意识边缘上，因此他们很难鉴别和控制。
病人视这些思想似乎很有道理，不假思索便认定它们正确，因此他们很难去挑战这些想法。
通常它们走在情绪（如抑郁、焦虑等）前面且与情绪相一致。
这些思想带有命令性质，即使病人想阻拦，它们也反复出现；
负性自动思维是真实的。他们可能是：
A 正确，但是他们说出的结论可能错误或者扭曲了。
B 正确，但是没有多大的帮助（例如这些结果增加了焦虑）。
C 过去是正确的，但是将来不正确（比如现在或者将来）。
D 不准确，许多无用的思维在某些方面扭曲了。
帮助病人辨认自动思想（可以是言语的，也可能是形象的）是治疗的一个重要步骤。大多数病人并不曾清楚地觉察到他们的自动思想，他们总以为外在事件或刺激和他们的情绪行为反应是直接相连接的。一旦病人辨认清楚了自动思想，他们的病态情绪行为反应就成为容易理解的。心理学家往往建议病人对他们的自动思想进行现实检验。若通过现实证伪，自动思想便得到矫正。
二、如何识别负性自动思维
1.为了识别负性思维，首先需要识别一种情形，也就是发现容易使个体往情绪消极方向改变的那种情形。来访者应记录这些情形的细节并且注意身体上有什么生理改变。
2.在经历消极情绪之前识别快速出现的想法。这里可以使用以下技巧：
（1）当来访者描述自己情绪抑郁时，即看成是有负性自动想法的信号，请他（她）在情绪不好时马上提醒自己：“什么想法让我不舒服了？我头脑中那一闪而过的想法是什么？”
（2）如果来访者谈不出什么想法，心理医生可以问：“这种情境（或事件）对你有什么样的意义？”心理医生应关注的是患者的想法而不是患者的解释，所以心理医生切记不要询问患者“为什么”一类的问题。
（3）假如仍然不能查出负性自动想法，可请来访者想象当时的情境或采用角色扮演的方式来探查。例如，来访者在教室里，看到其他同学都积极参与到课堂的讨论中（A）后，情绪低落（C），来访者回忆发生在A与C之间的思维：看到这种情景时想：“我和他们差得太远了，他们可能看不起我或不喜欢我，甚至讨厌我坐在那里……”所以产生了沮丧的情绪。
（4）如果来访者对于识别自动想法还有困难，治疗者可提问：①这样想的证据是什么？②有无不支持甚至相反的证据？③有无可供选择的其他可能性或其他不同的想法？④这样想有什么有利与不利之处？⑤这样想在逻辑上有无错误？通过提问促使来访者思考，帮助来访者发现自己的认知曲解和逻辑错误。
（5）了解一下目前的处境是否会引发来访者过去所经历的体验而使其感到心烦意乱？可以询问来访者“这种状况是否会使你又感到处在当年那种情境中，从而有不堪回首往事的感觉”？
（6）布置家庭作业。在一张表格上，治疗者让来访者记录下他们的消极想法和这种想法之前发生的事，然后让他们用更改的反应来反驳这些想法并记录下结果。
解释：当你体验到一种令人不愉快的情绪时，记下似乎是引发这种情绪的情境（如果情绪在你思考、做白日梦等的时候出现，那就记下这个），然后记下与情绪相关的自发性想法。记录你对这种想法的相信程度：0%=根本不相信，100%=完全相信。在情绪等级评定中：1=极其微弱，100=所能达到的最紧张程度。
在纠正负性自动思维时应注意两点：
第一，抑郁、焦虑等情绪障碍患者的认知曲解和我们正常人的情况并无本质差异，只是他们认知曲解的程度更大，认识这一点对形成心理治疗之间平等协作关系是重要的。
第二，认知作为情绪反应的中介，这一点不应理解为抑郁、焦虑等情绪障碍仅仅是负性想法所引起，这些情绪障碍应看成是生物、发育、心理、社会的素质性和诱发性因素复杂的相互作用的结果。但是，由于认知因素在发生情绪障碍时起着激发、增强和维持情绪障碍症状的作用，因此，对他们进行干预成了治疗的关键。
贝克在考察了抑郁患者的负性自动想法后发现，当患者一旦认识到自己的负性自动想法是认知曲解的表现，那么，改变认知的过程随之开始，新的比较现实的积极认知将取代原先的不良认知，患者的情绪将相应好转，态度与行为将有显著变化。因此，帮助患者认识这些想法中包含的逻辑错误，成为认知行为治疗的核心。
三、Hawton等人提出的挑战负性思维的方法（Hawton，Salkovskis，
Kirk，&Clark，1989）
A.证据是什么
（1）我将事实和思维弄混淆了吗？
别人会认为我的想法是正确的吗？它能站住脚吗？我需要什么样的客观证据去支持它和否定它？
（2）我立即作出结论了吗？
这些结果建立在一些不充分的证据上。例如，抑郁的人们通常相信别人用批评的眼光看待他们。没有谁是能读懂大脑的人，我们怎样才能知道别人正在想什么呢？我肯定是正确的，但是也不要立即作出结论。另外，如果我不知道，可以看看我是否能找出来。
B.按照我们所想的去做有什么效果？
（1）按照我们所想的去做有什么效果。我希望什么？我的目标是什么？我希望一生当中都快乐吗？我现在所想的能帮助我实现这些吗？或者说它会阻碍我想要的吗？
（2）我们想的方法的优点和弊端是什么？许多扭曲的思维方式的确获得了成功，从而使它们持续存在。但是弊端超过了优点吗？如果这样的话，我能想出看待事物的一个新的方法将给我许多利处。
（3）我们问的问题没有答案吗？像这些问题：“我怎样才能忘记过去？”“为什么我很不同？”“生活的意义是什么？”“为什么这些老是发生在我身上？”“为什么生活如此不公平？”念念不忘的这些问题肯定会让自己焦虑。如果我们将它们变成可以回答的问题，会是多好呀！如果不行，不要在上面浪费时间。
C.抑郁的人犯了什么样的思维错误？
（1）我们想的是黑和白，全和无吗？任何事情都是相对的，例如人不是单纯好的或者单纯坏的，他们是两者的混合体。我将这种黑和白的思维应用到自己身上了吗？
（2）我们用了整体性的单词了吗？提防使用下面这些单词：一直/从不；每个人/没有人；每一件事/没有一件事。大多数情况应当用有时、有些人和有些事。
（3）在某一件事情上我们是不是以一个完美的人去要求自己的？抑郁的人认为自己毫无用处。我们作了全面的判断了吗？
（4）我集中于我的弱点忘了自己的优点吗？当人们变得抑郁时，他们就忽视了过去的成功，这些可能会帮助他们克服突发的困难。一旦改变了想法，他们会惊讶于自己解决问题的能力。我们在过去是怎样解决类似的问题的呢？
（5）我用了双重标准吗？我对自己的期望是否超过了我对别人的期望？我可能对自己的期望超过了对别人的期望。如果换作是我，我会对别人作出怎样的反应。我对他太苛刻了吗？我该像对自己那么友好地对待他们，这样才不会走向崩溃。
（6）我们只注意事情黑暗的一面了吗？例如我们整天只关注事情不好的一面，忘记或者说不去理会我们欣赏的和成功的一面。
（7）我会假设我不能做任何事情去改变我的处境吗？悲观使我们在刚开始时就放弃。没有尝试，我们就很难知道是否有方法去解决问题。我们正在想的方法是帮我们找到了答案，还是使我们放弃了可能的解决方案？
四、控制无用想法的一些其他方法
1.分散技巧
（1）在脑海中数数。
（2）随身携带一本印有很多图片的杂志或一本有趣的书。
（3）观察发生在你身边的事情。
（4）自己哼哼歌或对自己说些鼓励的话。
（5）打开电视、广播。
（6）出去干点事（例如到图书馆借点书）
（7）和身边的人交谈，问一些问题、建议等等。
2.思想停止
思想停止技巧包括：
（1）一旦你注意到有一个负性的自动想法时，在脑子里对自己尽可能大声地喊：“停止！停止！停止！”同时尽可能生动的想象一个停止地符号。
（2）立刻把自己的注意力转移到其他的东西或另一项活动上。
五、行为试验
抑郁的人经常可以通过检验和挑战来改变自己的想法。但是有时候抑郁也可以用一些试验的方法。
第二节 认知行为治疗和药物治疗的比较
认知行为疗法是人们最熟悉和最广泛使用的一种方法。贝克在20世纪60年代研发了治疗抑郁的认知行为疗法。他与同事于1979年将这一疗法详细编写在一本手册里。认知行为疗法像药物治疗一样，对于重度抑郁症的患者而言，是一种安全有效的治疗方法。认知行为治疗建立在这样一种前提基础之上，即错误的信念和不适的信息加工（构成反复消极思考的基础）是抑郁的一个诱因。这种认知模式假设当不适应思维得以校正后，抑郁症状以及病症复发的风险都会减少。
20世纪80年代中期，人们普遍认为使用认知行为疗法治疗中度和重度抑郁至少是和抗抑郁药物同样有效的。但是，随后出现的，甚至是到现在还是最有影响力的实验结果打破了这一共识。美国国家精神卫生研究所进行了一项非常重要的实验（Elkin et al.，1989），它第一次将两种心理治疗方法即认知行为疗法和人际关系疗法与药物疗法和安慰剂疗法进行了比较。在一个为期16周的治疗阶段结束以后，似乎所有的治疗方法疗效相当。唯一达到统计显著水平的组间差异显示，药物疗法明显地比安慰剂疗法有效果。55%使用人际关系疗法的患者在临床上有明显的好转，使用药物疗法的有57%，使用认知行为疗法的有51%，而使用安慰剂疗法的只有29%。对较严重的抑郁患者而言，使用认知行为疗法的效果明显不如药物疗法。
这一结果引起了许多争论和讨论，相当重要的原因是，美国精神病学会和美国健康政策研究社据此建议：对那些比较严重的抑郁患者不要使用认知行为疗法。然而，人们开始从各种角度对该研究的结果表示质疑。如精神病医师对研究中安慰剂的疗效远高于通常的发现而感到迷惑；心理学家则认为认知干预的疗效不如早期的研究而感到惊讶。随后的一些研究结果也对这一短期研究的结论提出了质疑。DeRubeis等人（1999）对随机抽取的四组严重抑郁患者使用抗抑郁药物和认知行为疗法所取得的短期疗效进行了比较，结果发现，认知行为疗法和药物疗法在治疗严重抑郁患者中，短期疗效是相当的。
NIMH研究的长期结果表明，心理干预疗法要更胜一筹（Shea et al.1992）。在接受治疗一年后，使用认知行为疗法的患者恢复得最好，认知行为疗法组患者恢复的成功率为30%，人际关系疗法组是26%，丙米嗪组是19%，而安慰剂组是20%。在此期间，认知行为疗法的复发率是14%，而抗抑郁药物的复发率则为50%，这体现了认知行为疗法的优越性。即使最初的治疗是成功的，中断药物疗法的复发率却往往比中断认知行为疗法的复发率高得多。即使药物治疗坚持一年以使疗效最大化，研究仍然得出了同样的结论——虽然此时两种疗法的效果差距有所减少（Evans et al.，1992）。
在一项安慰剂控制的认知—药物疗法比较实验中（DeRubeis et al.，2005），240位重度抑郁患者被随机分配到药物治疗组（120人），认知行为治疗组（60人）和安慰剂对照治疗组（60人）中。药物治疗涉及选择性5—HT摄取抑制剂类的帕罗西汀，根据需求还增加了锂盐和地昔帕明。药物治疗和认知行为治疗的主试都是经验丰富的从业人员，在整个研究期间他们要接受反馈和监督。结果发现认知行为治疗和药物治疗在八周的评估点上，作用都超出了安慰剂，之后安慰剂效应就停止了。在研究的治疗阶段的16周末，认知行为治疗和药物治疗的治疗效果没有什么区别，两个治疗小组中58%的患者都达到了“反应”标准。奇怪的是，没有迹象表明这两种治疗方法会对抑郁的不同症状群起作用，药物治疗或认知行为治疗的患者都同时表现出抑郁的认知和植物性症状的改善（Bhar et al.，2008）。这和那些把药物治疗和其他心理疗法对比研究的结果是不同的。例如，一项研究报道当与人际心理疗法相比时，药物治疗能产生一种更迅速的植物性症状（如失眠）的改善，尽管两种治疗方法在抑郁症状严重性上的总体改善程度是相似的（DiMascio et al.，1979）。
对药物治疗有16周反应的患者被随机分配到继续治疗组或转为安慰剂治疗组（Hollon et al.，2005）。对认知行为治疗有16周反应的患者被停止治疗，但在后期治疗阶段的第一年内，最多给予三次支持治疗（每月不得超过一次）。认知行为治疗的患者中只有31%的人复发，而药物治疗反应者在停用药物后有76%的人复发。但继续用药物治疗的患者也比用安慰剂治疗的患者预后表现更好，复发率只有47%（这与认知行为治疗组31%的复发率并没有显著性差异）。继续治疗阶段结束后，用药物治疗复发的患者也停止了服药。这些患者当中，有54%的患者出现复发（新的抑郁症的开始），相比之下早先用认知行为治疗的患者只有17%的复发率。这些发现，与早期的研究观察结果一致，表明认知行为治疗的疗效与药物治疗相比更持久。这表明，尽管对认知行为治疗和药物治疗的快速反应可能是由于相似机理的变化，认知行为治疗也可以引起药物治疗所不能引起的变化。为了确定这两种治疗方法是否影响的是不同的症状领域，从而解释为什么他们的持续效果不同而进行的尝试，目前并没有。
从一些研究结果评价来看，认知行为疗法已经显示出至少和药物疗法一样有效，可能在1年的追踪期当中还优于药物疗法。认知行为疗法和药物结合与两种疗法分别单独使用相比，前一种可能具有微弱的优势。这些证据表明，认知行为疗法和药物疗法不一样，它具有防止复发的作用，但对此还存在着相当多的争论。
笔者认为，是否用药物疗法或用认知行为疗法应当先通过症状的不同去对抑郁患者进行内源性和反应性的鉴别。Jacobson（1974）认为，诊断不同，心理治疗就根本不同。对于内源性抑郁，我们应当告诉患者，他患了真正的病，这跟心脏病没有什么两样，应该用药物治疗，我们鼓励来访者放松，不要用自责来折磨自己，因为他对自己的病没有责任也无法负责，他无法使自己的病痊愈。如果是反应性抑郁患者，我们会委婉地说明，这种病是某种生活风格的产物，是一定行为模式的结果，它跟病前的生活态度直接相关，患者必须发挥主动性促使自己走向健康。Jacobson相信，对反应性抑郁的患者合理而有益处的一番话，却可能会促使内源性抑郁患者去自杀。反之，如果把对内源性抑郁患者说的话对反应性患者讲，我们可能把一个可治的病例变成不治之症。
认知行为疗法产生的效果，其背后的机制还存在着争议。有证据表明，认知行为疗法既像它所假设的那样改变了消极认知，也改变了异常生物过程（Blackburn & Moorhead，2000）。因此，它是通过建立认知机制还是通过改变生物过程发挥作用的这尚不清楚。另外，Beck的治疗方法具有多面性，除了认知任务以外还包括行为激活，认知行为疗法中的行为激活成分和这个疗法的效果一样好，都减轻了抑郁并防止了复发（Gortner et al.，1998）。因此，有可能认知行为疗法没有认知成分的话也一样有效。并且，这个方法目前已扩展到了用于预防儿童和青少年的抑郁。
第三节 治疗的另一突破口：抑制的实验训练
如第五章所述，抑郁症患者负性信息的抑制能力不足会导致过多的无关信息进入工作记忆，并且无关信息难于从工作记忆中分离出来，使得有用信息和无关信息共同储存在长时记忆中，降低了个体对有用信息的提取。在临床干预中，应注重训练抑郁个体对负性信息的抑制能力，预防抑郁复发的目标应集中在负性信息注意的控制上。针对抑制障碍导致的负性信息偏向，治疗家认为，患者所要做的就是不对消极性信息进行有选择的吸收，或者对抑郁症患者进行导向性练习，引导患者对两可性词语作中性或积极性的理解，并在治疗过程中对患者进行有针对性的训练，使其改变对信息的消极性的自动反应过程，培养出积极的自动反应过程，从而逐步地消除抑郁症状。
抑郁症患者加工情绪信息的方式是否能够通过干预而改变，并且，这种改变是否又导致治疗效应呢？
最近，研究者们已经开始对抑郁症的情绪调节的认知控制进行训练。一个特别有前途的研究发现，训练焦虑个体的思想，使之更加具体化而不是过度笼统化，可以大大减轻抑郁症状和沉思（Watkins et al.，2009）。同样，Raes等人（2009）初步发现，记忆具体化训练会导致记忆检索的改变，与这种改变相伴而生的是抑郁症患者在沉思和问题解决上的改变。Joormann等人（2005，2009e）发现，抑郁被试通过练习积极的抑制，能够忘记消极材料，尤其是当给被试提供一种关于如何避免无关材料使用替代性想法进入工作记忆的策略时，被试表现不错。然而，Siegle等人（2007）发表的最初的数据表明，严重抑郁的门诊患者，在接受了一个旨在增加认知控制能力的简短的干预后，在抑郁症状和沉思上都有了显著的降低。事实上，这个小组最近的研究表明，注意力控制训练或许是抑郁症的一种有效的治疗方法（Siegle et al.，2007）。在这次训练中，患者学习有选择地注意特定的声音而忽略不相关的声音。经过两周的训练，这些患者与像往常一样接受治疗的患者相比，抑郁症状降低更多。值得注意的是，这项训练采用较短的时间段（15分钟），并且使用的刺激是无感情色彩的（例如鸟叫声）。这表明，练习可以改善认知控制能力，并且进一步表明，认知控制困难与情绪失调是相联系的。
考虑到记忆，沉思以及抑郁症之间联系的强度，训练抑郁被试去抑制并忘记消极材料看起来是一个较有前途的方法。事实上，相较于非抑郁的人，抑郁个体比较典型的表现就是付出极少的努力去抑制消极想法（Lyubomirsky & Nolen -Hoeksema，1993）。有关有意遗忘的研究表明，对讨厌想法的抑制训练可以获得对后续回忆的持久效果。Anderson and Green（2001）在他们一系列的研究中发现，如果积极地阻止自己对讨厌材料进行回忆，人们可以在抑制训练阶段忘记讨厌材料。Anderson和Green的TNT（Think/No—Think）程序要求被试首先试着将目标词与线索词进行联系，然后在面对复合呈现的线索词时对目标词进行一个遗忘训练。研究发现，当人们一直阻止记忆进入意识时，随后对被抑制的目标词的有意回忆变得越来越困难。在这些研究中，被试首先了解到无关词对的标准。在下一阶段（即TNT阶段），第一组词对中的一些词就会作为回忆第二组词汇的线索词被呈现（反应条件），第一组词对中剩下的词对充当阻止第二组词对进入注意的线索词（抑制条件）。最后，在一个数量不等的试验中，被试对一些线索词进行反应并一直对其他词进行反应，同时被试要回忆所有的目标词。Anderson和Green使用的这种TNT设计表明，对先前抑制的目标词的回忆水平低于在第二阶段没有线索词引导的目标词的回忆底线。此外，抑制试验进行的次数越多，最后试验中对目标词回忆的数量就越少。因此，被试在训练阶段避免词汇进入注意会导致对这些想法和记忆的回忆更加困难。这些发现表明，抑制训练可能是一个对抗抑郁症中偏差回忆的有效方法。
Hertel and Calcaterra（2005）的实证研究进一步表明，TNT阶段策略的使用会影响到最后阶段的回忆。在他们的研究中，Hertel和Calcaterra比较了混合的TNT训练以及独立的TNT训练之后的回忆。在混合条件下，要给被试呈现替代词汇以及如何使用这些替代词的指导语。指导语要求被试在TNT阶段使用替代词阻止原来的目标词进入注意。在最后的回忆测验中，在混合条件下的被试比独立条件下的被试表现出更强的遗忘。Anderson and Green （2001）以及Hertel and Calcaterra（2005）的实验表明了对后来试图记忆的有意抑制是有效果的。然而，非常值得关注的是，这些研究都是使用非临床样本和非情绪材料进行的。为了进一步对临床样本情感材料的遗忘进行研究，Joormann等人（2005）对临床抑郁症被试进行了TNT范式实验。被试将中性名词与积极的或是消极的形容词相联系。在抑制阶段或者TNT阶段，主试让被试使用认知策略来抑制积极的或者消极的目标词。在最后的回忆测验中，抑郁被试成功地遗忘了消极目标词并且当有更多的抑制机会的时候他们回忆的消极目标词更少。
这些发现首次证明，对抑郁被试进行的有意抑制的训练能够有效地对抗抑郁症中一直被报告的对消极材料增强的回忆。Hertel和Calcaterra（2005）研究发现，当主试提供给被试具体的策略来帮助他们在TNT阶段的抑制努力中减小注意的焦点时，有意遗忘可以被增强。当训练抑郁被试进行有意遗忘时，主试所提供的训练策略是相当重要的。Hertel等人在一系列的研究中发现，当向抑郁被试提供具体的旨在把注意力集中在手头任务上的指导语和策略时，抑郁被试可以减轻抑郁情绪。最近，Joormann等人（2009）研究了在TNT阶段抑制消极材料的具体策略的使用是否会增强抑郁症的遗忘。被诊断为重性抑郁症的被试与从未得过抑郁症的被试把中性线索词与一个积极或消极的目标词进行联系，然后向被试呈现线索词，要求他们不要去想与线索词相联系的消极词汇。实验条件分三种：独立组，积极词替代组和消极词替代组。在有替代词的条件下，被试按照要求使用新的目标词来避免思考原来的目标词。在训练阶段完成之后，被试按照要求对与线索词一起呈现的目标词进行回忆。在独立组条件下，重性抑郁组与控制组相比，被试没有表现出对消极词汇的遗忘；在积极词替代组和消极词替代组，重性抑郁组被试表现出对消极词汇成功的遗忘，训练效果很好。这些结果表明，通过训练抑郁个体使用认知策略可以增加抑郁个体对消极词汇的遗忘。
就目前的实验效果来看，针对认知偏差的抑制训练似乎是有前景的一项治疗方法，但是这种训练的目前效果仅来自实验室的数据评估，这种效果是否能延至实验外以及持续的时间有多久就不得而知了，但是作为目前治疗抑郁的种新型治疗方法，笔者认为还是值得去了解一下Joormann等人（2005，2009）提出的进行抑制训练的实验程序的三个阶段。
学习阶段43个词对相继呈现，每5秒一组。有7个是补白词对，其中3个呈现在列表开头处，一个在中间，另外3个在末尾。所有其他的词对随机区组呈现。六组实验中每个区组都包含一个来自对应组的词对，被试按指示大声说出词对并尽量记住，以备随后出现的注意测试。
一旦被试浏览了列表上所有的词对之后，需要立即做一个反馈测试。每呈现一个线索词，被试都要试图根据线索词回忆目标词并大声说出来。一旦被试作出应答（或间隙超过500毫秒），目标词就会用蓝色字体呈现2秒。告知被试使用目标词以巩固对目标词的理解。如果被试能回忆起不低于半数的词对，将按不同词序的线索词加试一个反馈测试。在进入TNT阶段前，被试有四次机会回忆词对，准确率不能低于一半。那些没有达标的被试要做问卷，并答谢他们的参与。
替代词的呈现（仅在替代条件下）。被试从两组预定的抑制练习中浏览一系列线索词，每个线索词都伴随着与其相关的替代词。无论是线索词还是替代词，都不能提供储存在基线条件下使用的负性词对。每个新词对呈现3秒。进入TNT阶段后，告知被试始终按指示学习并大声说出这些新词对，以便能用这些替代词来帮助抑制下一个任务中的目标词。
TNT阶段被试从一个简短的练习任务开始，让他们熟悉TNT程序。在练习任务和主要的TNT任务中，每个实验都是从一系列呈现200毫秒的十字叉开始。接着，线索词用红色或绿色字体呈现3秒（或更短时间，如果被试反应更快）。当这个线索词为绿色字体时，被试按指示语对目标词作出反应，就像他们在学习阶段做的那样。（在主要的TNT阶段，只有当被试作出错误反应时，蓝色反馈目标词才会呈现500毫秒；而在练习任务中，反馈目标词的呈现不用考虑被试的反应）。当线索词为红色字体时，被试按指示语集中注意并理解线索词，但不要说出或思考与其相联系的目标词。那些已经学习了替代词的被试需要思考并回答出替代词。如果被试误以原始目标词作答，或者回答替代词错误或不答，都会呈现一系列大大的“×”500毫秒。在回忆替代词的过程中，不管被试的准确性如何，在每个抑制试验结束时，替代词都会以蓝色字体呈现500毫秒。
在练习实验中，6个补干线索词均会以绿色字体呈现1—2次，并且有一个补干词会用红色字体呈现8次。在替代条件下，会给被试一个替代词去练习思考当红色线索词出现的情况。在练习任务结束时，被试要完成一个简要的表格以确认他们理解并遵循了指导语。
这个主要任务包含224个试验。6个绿色线索词对应积极目标词，6个红色线索词对应负性目标词，每个词呈现2次。同样，6个积极线索词和6个负性线索词分别呈现12次。另外，对应中性补干目标词的6个绿色线索词也呈现12次，2个补干线索词呈现在列表开头，2个在末尾。应呈现2次的线索词要首先呈现在实验的前半部分。所有需要呈现12次的线索词应在下一个随机反复序列开始前呈现完毕。
回忆测试阶段最后的回忆阶段包含3部分。在线索词回忆任务中，每个线索词呈现4秒或更短，如果被试反应更快。被试按指示语回忆并大声说出所有原始目标词来对应呈现的线索词，不管他们在练习阶段是否已经抑制或作出反应。4个补干词紧随着6个随机区组中相应的一个线索词。线索词呈现的随机区组顺序对所有被试都相同。每个区组包含一个线索词，该线索词来自对应的六组实验中的词对。如果替代词也被回忆起，被试要按指示语大声说出该词并尽可能确切地说明哪些是替代词，哪些是原始目标词。在线索词回忆任务之后，再次实测相同的实验，但此时线索词是跟随原始目标词的首字母（词干补笔回忆）呈现。被试按指示语利用这些首字母去帮助回忆目标词。最后，给替代条件下的被试一张纸，上面列有全部的线索词，这些线索词与积极的替代词和负性替代词均已配对，被试要根据线索词写下替代词。
第四节 一例心境恶劣的认知行为治疗个案
一、一般资料
（一）人口学资料
唐某，女，24岁，汉族，研一学生，身高1.59米，体态适中。
（二）个人成长史
来访者为独生女，6岁之前和外婆共同生活，上小学一年级后回到父母身边。来访者经济条件一般，父母均为国企普通干部，高中文化，父亲有过一短暂的婚姻史，后经人介绍与来访者的母亲结合。由于父母感情基础差，婚姻关系不良，在家里经常为一点小事大吵大闹。父母曾想离婚，后考虑到来访者的成长而放弃了这种念头。父亲是一个心细但脾气暴躁的人。母亲腿有轻微残疾，情绪低落，经常说“活着没有什么意思的”的话语。来访者从小性格内向、孤僻，喜欢一个人成天待在房间看书，几乎没什么朋友。父母对其学习方面要求高，小学至高中一直学习优秀，高考未能进入心仪的清华大学，在本省一所211重点大学学习化学专业，自感前途无望，常为此哭泣。大学毕业后在一家小公司做文秘。一年后考入外省一所大学读研。来访者觉得男人都是不可信的，一直没谈过恋爱。
（三）精神状态
来访者衣着保守、整洁，谈吐正常，情绪低落，脸色恍白。
（四）身体状态
来访者读高中时曾因厌食、身体消瘦等问题在综合医院进行过检查，但未查出任何躯体疾病。当时内科医生让她看心理医生，父亲认为医生有问题并当场和医生吵了起来。大学期间学的是非师范的化学专业，觉得以后没前途和希望。周末一回到家里就哭泣和发呆。近几年来睡眠不好，经常做噩梦，食欲下降，情绪低落、认知消极。
（五）社会功能
正常
（六）心理测验结果
BDI22分重度抑郁情绪
SCL—90人际关系敏感因子分：2.44抑郁因子分：2.69。
房树人测验（附个案后）
二、主诉和个人陈述
主诉：近五年来情绪低落，认知消极，入睡困难、梦魇，食欲不振。
来访者自诉：我父母自我读小学以来关系就非常不好，经常为一点小事大吵大闹。一发生争吵，母亲会歇斯底里大喊大叫，父亲则会用菜刀砍沙发。我曾试图单独和父母交谈过，希望父母亲在另一方生气时能不还嘴，但并没有起作用，之后，父母每次吵架时，我就呆在自己的房间看书，希望自己像书中的外星人一样。母亲经常说人活得没意思的话语。因为父母关系差，亲戚和同学都不愿意来我家玩。一次邻居家吵架，孩子吓哭了，跑到我家来让我父母去劝架，我觉得这女孩小题大做而不屑一顾。有天晚上，我起床小便，发现母亲在卫生间上面的水管上吊绳子。我当时不敢吭声，吓得赶紧悄悄回床睡觉，幸好早上发现母亲并没有事情，过几天问母亲，母亲只说“活着没有意思”。从小时候到现在我一直常做噩梦，梦的内容总是与烧焦的尸体、骷髅、阴影、棺材和身体流血有关。
我从小学习成绩很好，父母在学业方面对我寄予了厚望，但高考没有发挥好，并没考上理想中的清华大学，只上了本省一所重点大学，大学学的是非师范的化学专业，觉得以后没前途和希望，特别绝望。大学期间，周末一回到家里就经常披头散发坐在床上难受、发呆和流泪。亲戚来我家说我一定有严重心理问题，叫我父母带我去看心理医生，父母说我从小就是这样，有时被我哭烦了，吵得晚上睡不着觉，就叫我去死算了。
我平时就喜欢看书，也没什么要好的朋友，有不开心的事就写日记，但后来发现父母偷看过我的两大本厚日记，并且将内容告诉过我的亲戚朋友，尤其是在和父亲吵架时，父亲还拿日记中的词语来嘲笑我的幼稚，之后我再也不写日记了。我也很担心别人知道我这次来咨询，怕老师知道。
听我母亲说，我父亲在我两岁时就有过外遇。前两年还很潮，网上视频，晚上会女网友，深夜两点回来后还洋洋自得地在母亲面前谈论那个女人身材好、长相好，并发短信给对方。我当时非常气愤，为这事我第一次和父亲大打出手，希望摔掉父亲的手机。父亲过后骂我不孝顺，但从此行为有所收敛，不敢再有类似行为出现。
最近这几年总觉得人活得没意思，如果不是今年考上了研究生，之前都作好死的准备了。总是认为自己没用，这么大了还在用父母的钱上学，不能完全独立，生活没有什么意义，男人都是不可信的，别人不一定愿意听我说话。每次同导师说话都不敢正眼看导师。导师觉得我自卑，让我来找心理医生咨询。
三、观察和他人反映
咨询师的观察：来访者衣着整洁、谈吐正常，情绪低落。老师反映：性格孤僻、内向，喜欢一个人静静坐着看书，很不自信，和老师说话都不敢直视，基本不和同学交往。
四、评估与诊断
（一）评估
来访者出现的主要症状是：情绪低落，消极认知，睡眠障碍。
资料的可靠性：可靠。
对其症状的原因分析：
1.生物因素：没有明显的因素。
2.社会因素：（1）家庭关系不良：父母长期关系不好，经常吵架打架，父亲对母亲的背叛。（2）母亲消极认知的影响：母亲经常在来访者面前说活着没有什么意思的话语。（3）社会支持系统不良：没有要好的同学朋友。
3.心理原因：（1）存在大量消极的认知错误：不讨别人喜欢；不配活在这个世界上（如果自己优秀些，父母就会将注意力转移到自己身上，就不会吵架）；感觉活无地自容。（2）缺乏处理情绪的能力：情绪的困扰总是通过不合理的防御机制来表现，如隔离、压抑等。（3）个性孤僻、内向，缺乏人际交往。
（二）诊断与诊断依据
诊断：心境恶劣
诊断依据（根据ICD-10）：
A.至少5年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期。
B.在此5年内的每次抑郁发作、没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍标准。
C.在抑郁期内表现为：（1）失眠。（2）自信心丧失或感到信心不足。（3）对性活动没有兴趣或对其他愉快的乐趣丧失。（4）绝望和无助。（5）对前途悲观或沉湎于过去。（6）社交退缩。
鉴别诊断
1.与精神分裂症相鉴别：根据临床资料的收集和整理，综合其相关因素，家庭中无精神分裂病史，来访者能正确描述自己遇到痛苦的切身感受，其痛苦的情绪发生原因明确，存在自知力，主动求助，没有表现出幻觉、妄想等精神病性的症状，排除来访者现在是重性精神病。
2.与抑郁症相鉴别：抑郁症是以情绪低落、活动减少、精力减退为主要临床相的情绪障碍，严重影响社会功能。来访者仍然喜欢看书，并能正常地生活和学习，没有严重影响社会功能。
五、咨询目标
根据咨询目标的七项原则，与来访者共同协商，达成口头协议，初步商定：
1.具体目标：减轻来访者的消极认知、低落的情绪和改善失眠。
2.近期目标：
（1）改变其消极的认知模式。
（2）协助来访者构建良好的人际沟通。
3.长期目标：（终极目标）
增强自信，促进来访者心理健康发展，完善其人格，学会自我心理调控，构建合理的认知模式。
六、咨询方案
1.主要咨询方法和适用原理
咨询方法：认知行为疗法
咨询原理：认知行为疗法是根据人的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过认知技术来改变求治者的不良认知。所谓“认知”，一般是指认识活动或认识过程，包括信念和信念体系，思维和想象，具体来说，“认知”是指一个人对一件事或某对象的认知和看法，对自己的看法、对人的看法、对环境的认识和对自我的见解等。情绪和行为受制于认知，认知是心理活动的决定因素。该方法包括以下三个方面：（1）解释阶段，使个体认识到认知、情绪和行为之间的关系。（2）行为激活阶段，增加个体生理的活动性，以及对社交和其他有益活动的参与程度。（3）认知练习，形成并练习一些认知或行为策略，以帮助自己进行行为假设检验或应对以前的问题情境。（4）行为假设检验，在这一过程中，个体有意识地检验其消极假设的正确性，并否定这些假设。虽然强调认知的原因，但这一疗法首先使用的是一种行为技术，对抑郁患者需要参加社交或“愉快”的活动。认知因素通常只在患者的精力以及情绪有明显改善的基础上才会起作用。因此，治疗的着眼点是在行为的基础之上，教会抑郁者识别那些会导致情绪低落的“错误想法”，并运用认知策略来克服它们。
来访者自身领悟能力较强，适用于认知行为疗法。
2.明确双方的责任，权利和义务。
来访者的责任、权利和义务：
责任：
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法。
（3）完成双方商定的作业。
权利：
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格。
（2）有权利了解咨询师的具体方法，过程和原理。
（3）有权利选择或更换合适的咨询师。
（4）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定。
（2）遵守和执行商定好的咨询方案方面的内容。
（3）尊重咨询师、遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询师的责任、权利和义务：
责任：
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规。
（2）帮助来访者解决心理问题。
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利：
（1）有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料。
（2）有权利选择合适的来访者。
（3）本着对来访者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务：
（1）向来访者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件。
（2）遵守咨询机构的有关规定。
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容。
（4）尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知来访者。
3.咨询时间与收费
咨询时间：前阶段每周一次，后阶段每半月或一月一次，共计八个月的时间，每次1小时。
咨询收费：200元一次。
心理测验收费：BDI、SCL—90和房树人测验均免费。
七、咨询过程
（一）咨询阶段分为：
1.咨询关系的建立和临床心理评估—诊断阶段
2.心理咨询阶段
3.结束与巩固阶段
（二）具体咨询过程
第一次咨询：2009年9月10日
1.目的：
（1）基本情况了解。
（2）建立良好的咨询关系。
（3）确定主要问题。
（4）进行咨询分析，发现不合理信念。
2.方法：
临床心理评估访谈法
3.过程：
（1）填写咨询登记表、询问其基本情况，介绍咨询中有关事项与规则。
（2）与来访者交谈收集临床资料，鼓励其表达自己的情绪，表示理解、接纳，强调她的感受是完全正常的反应。
（3）强调其过去处理情绪的不良方式（压抑、隔离）对身体反应（噩梦、身体消瘦）的影响。
（4）反馈测验结果，结合问题做出初步分析，让她了解目前症状的产生原因。
（5）布置认知作业，让来访者将目前的状态和家庭以及成长经历联系起来思考，进一步认识领悟症状，达到更客观更理性地剖析自己。
第一次咨询片段（消极认知和不良防御机制的使用）
咨询师：请问我在哪方面能帮助你？
来访者：人活得没意思。（没有具体内容，但绝不能认为没什么问题，这种情况下反倒是更深的问题存在）
咨询师：……怎么说呢？
来访者：幸好考上了研究生，之前都做好准备了。
咨询师：做好准备？能具体谈谈吗？
来访者不语……（咨访关系还没达到来访者充分信任而产生的阻抗）
咨询师没有继续这个话题，而是接着前面的话题。
咨询师：你刚刚说到人活得没意思，是什么原因让你有这种感受呢？
来访者：我是没用的，生活是无意义的，男人是不可信的，别人不一定愿意听我说话……
咨询师：这些想法让人听了感觉挺难受的，能告诉我这些想法是什么时候开始的吗？
来访者：小时候就有了。
咨询师：噢，这么早就有了。我很想知道你小时候都发生过一些什么事情，能谈谈吗？
来访者：父母关系非常不好，经常为一点小事大吵大闹，并用刀砍沙发。
咨询师：能说说当这些事情发生时你的感受吗？你试着做过些什么？
来访者：起初我很害怕，曾单独和父母交谈过，希望父母亲在另一方生气时能不还嘴，但并没有起作用。之后，父母每次吵架时，我就躲在自己的房间看书，希望自己像书中的外星人一样（压抑的防御机制）。……
咨询师：能谈谈你小时候印象最深的一两件事吗？
来访者（沉默了一会儿）：有天晚上，我起床小便，发现母亲在卫生间上面的水管上吊绳子，我当时吓得赶紧悄悄回房睡觉，早上发现母亲并没有事情，过几天问母亲，母亲说也没什么，只说活得没有意思（来访者说这些的时候表情平静，好像在说别人家的事情。事实上，来访者为了避免内心的焦虑，运用了隔离的防御机制）。……
第二次咨询：2009年9月17日
1.目的：
（1）加深咨访关系，获得更多的信息。
（2）解释认知和情绪以及行为间的关系。
（3）改变不合理的认知，建立合理的情绪宣泄途径。
（4）行为激活：通过社会交往增强积极体验；通过多看些心理健康方面的书籍增加认知复杂性。
2.方法：
认知行为疗法
3.过程：
（1）通过积极关注等技能强化咨访关系。（如来访者对专业的兴趣和认真多阅读的好习惯。）
（2）与来访者讨论其情绪不合理的表达方式，认知评价是如何导致其不良情绪和行为表现的。
（3）增加积极体验：人是社会关系的总和，通过人际交往，人际关系可产生心理延伸感。
（4）指导来访者通过真实性检验，帮助来访者发现自己的消极认知是不符合实际的，并找出认知歪曲与负性情感的关系，从而矫正认知障碍。
咨询片段：
咨询员：不良的情绪除了自己闷在心里之外，还有什么方法呢？
来访者：不知道。
咨询员：如果你将你的不快同你关系好点的同学或朋友说出来，是不是会好些呢？
来访者：可别人不能替我解决问题，我总和同学说这些的话，我不是成了祥林嫂了吗？
咨询员：有些问题虽然别人无法解决，但你在表达这些不快乐事情时你的情绪会慢慢恢复，言语的表达是宣泄情绪最好的方式。在表达过程中，你的情绪情感是向外扩张的，而不是向内的，一些不良情绪通过反复倾诉就会慢慢消除了。并且你每次表达的对象和烦恼的内容都是不一样的，在别人眼里就不是祥林嫂了……
第三次咨询：2009年9月24日
1.目的：
（1）继续积极关注。
（2）分析自己心理问题产生的深层原因（核心错误观念）。
（3）帮助来访者改变思维，放弃不合理信念，代之合理信念，提高自我情绪和行为的调控能力。
2.方法：
认知行为疗法
3.过程：
（1）积极关注来访者的改变：由传统衣服改成时尚衣裤（上身穿T恤，下身穿牛仔短裤），感觉很有活力；开始会主动和同性打招呼。
（2）讨论家庭作业，让她在记忆或想象中找到自己的负性自动思维，引导来访者去探寻自己为什么会这样想。
（3）进一步改变认知模式，强化正性思维：对“我是令别人讨厌的，我不配活在这世上”消极想法进行认知转变。请家长配合及时强化，使来访者主动改变“我一无是处”的认知。
（4）布置家庭作业：继续鼓励来访者增加认知复杂性，学会合理思考，及时与不合理信念辩论，并鼓励其参加社交活动。
认知再训练咨询片段：
来访者：我觉得自己一无是处。
咨询员：噢，能举个具体事例吗？
来访者：如果我能优秀些，父母就不会吵架了。
咨询员：什么原因让你这样认为呢？
来访者：如果我优秀，父母的注意力就会放到我身上，他们就不再会吵架了。
咨询员：当你无法阻止他们吵架时，你希望你足够优秀去吸引他们的注意，对吗？
来访者（点点头）：是的。
咨询员：当你考上研究生以后，你父母还在吵架吗？
来访者：还在。
咨询员：你考上跨专业的研究生，应当是很优秀的，可你的父母还会有争吵，你还觉得他们的争吵和你的优秀有关吗？
来访者（沉默了一会儿）：应当不是吧。
咨询员：那你觉得他们经常吵架更多和什么有关呢？
来访者：爸爸很喜欢找妈妈的茬，或者……
第四次咨询：2009年10月7日
1.目的：
（1）继续进行认知练习，分析自己心理问题产生的深层原因（核心错误观念）；帮助来访者改变思维，放弃不合理信念，代之以合理信念，提高自我情绪和行为的调控能力。
（2）提高人际交往技巧。
2.方法：
认知行为疗法
3.过程：
（1）改变来访者对父母不合理的认知，告诉来访者父母不能给她未来发展的好的建议并不是父母不爱她，试着从其他角度理解父母的行为。
（2）人际关系训练：告诉人际技巧，在人际关系中增强积极体验并及时表达出来，因为来访者平时缺少人际交往，一时无法理解，咨询员现场对她进行训练，询问她对咨询员一直认真帮助她的自身感受，她能及时领悟并实践。
第五次咨询：2009年10月17日
1.目的：
（1）增强自信，接纳自我。
（2）继续改变不合理的认知。
2.方法：
认知行为疗法
3.过程：
（1）通过来访者的转变给予积极关注。
父母吵架时，看到母亲在房间哭泣，会先出去。然后打电话给母亲让她出来散散心。（处理情绪的方式改变）
阅读大量的心理健康类书籍，同学看到她看这类书时问她为什么考这个，以前她会觉得同学这样问是不安好心，多管闲事而不去理对方。现在会想到对方可能是好奇的原因，便淡淡地对同学说：“反正也没什么事，所以就考了。”
男同学和她打招呼，她不再认为是这男同学不安好心，而是男交间友谊的一种表现，会浅笑着回应对方。
（2）对来访者继续会做噩梦进行分析，及时宣泄自己的负性情绪，改变自己对他人的不合理认知。
第六次咨询：2009年10月27日
1.目的
（1）继续改变反复出现的不良情绪认知。
（2）调节情绪。
2.方法：
人际关系和认知行为疗法
3.过程：
（1）针对来访者在与同学交流过程中不得体的语言而产生的退缩行为进行分析，让她认识到人际交流中语言表达对他人的影响。
（2）为了进一步在认知改变的基础上改善来访者的情绪，针对来访者的体质，咨询师建议来访者每天用开水泡6朵左右的玫瑰花进一步缓解抑郁的情绪。
咨询片段：
来访者：我感觉同学们最近不喜欢和我说话，她们都不想和我在一起。
咨询员：噢，能具体举个事例说说吗？
来访者：同学和我聊天时经常会说我说些让同学觉得恐怖的话语，如同学吃的冰淇淋上面有红草莓，我看到了就会对同学说红草莓很像人的血液。同学听了都不愿意和我讲话，觉得我是个很异常的人，我又开始觉得别人讨厌我，唉，还不如像以前一样不说为好，省得惹别人不开心。
咨询员：我能理解你现在的心情，其实你说这些话时并不是想影响同学的食欲，因为红草莓鲜艳欲滴的颜色确实和血一样，然而我们大多数人看到了并不会马上想到是血，而是想到积极的内容，比方说果实的成熟和美味，这样可以增强我们的食欲，而你的想法和别人大不一样，不同的想法就会产生不同的情绪和言行，所以你就会和同学产生言语不合的情况了。
来访者：听你这么一讲，我确实不应当这样说，我将鲜艳欲滴的草莓与血连在一起，同学肯定是没食欲了，这可能是和我的认知习惯有关吧。
咨询员：你的领悟力很强，这件事说明你内心还有些消极认知存在，影响着你平时的言行。
第七次至第十次咨询：2010年11月1日至2011年4月1日
1.目的：
增强自信，接纳自我。
2.方法：
认知行为疗法
3.过程：
学会正确评价自己和现实问题，学会接纳和自我开放，树立积极的人生理念。
第十一次：2011年5月8日
1.心理测评
心理测验结果：BDI和SCL—90各项指标均接近正常范围。
房树人测验
2.基本结束咨询，做好咨询的回顾和总结，帮助来访者把咨询中学到的认知方法，分析和解决问题的方法运用到日常生活中，用新的认知行为模式面对未来生活。
八、咨询效果评估
1.来访者本人和老师评价：
（1）来访者情绪明显好转，自述：“以前对未来充满了绝望，觉得人生没有意义。现在知道毕业以后自己有很多事情要做，虽然在找工作上有焦虑感，心里觉得没底，但不至于像以前那么糟糕和绝望了，未来面对的困难自己会努力去面对。晚上睡眠质量提高了，对未来又充满了希望。”
（2）老师反映：“上课发言比以前积极了，愿意和同学交流了，穿衣也较以前时尚些。”
2.咨询师评估：
通过咨询室的观察，咨询已基本达到预期目标，来访者的积极情绪增加，在咨询后期常常会出现开心的笑容。人际交往正常化，睡眠状况改善，情绪低落症状明显减轻，错误观念、不合理认识明显改善。
3.心理测验评估：
BDI测验：5分，轻微抑郁情绪
SCL—90测验：人际关系敏感因子分：1.44抑郁因子分：1.69。通过测验的前后对比，来访者的多项指标均已得到了很大的改善，说明来访者心理问题已经基本得到了解决。
房树人测试结果：
房树人图（治疗前）
画面中有三个人，都和来访者有关，左边坐在船头的人是一个20岁左右的路人，在静静地想着伤心的往事，代表着来访者过去的自我。房子阳台边站着的那个人是40-50岁的男人，是来访者未来的理想自我，右上角站在船头的是一个20-30岁的人，正欲乘船扬帆远行，代表着来访者现实中的我。画中的三个人物都没有面部器官且现在和未来的自我都被涂成黑色，说明来访者对自我的否定和现实中缺乏人际交流，处在对现实和未来的模糊和不确定当中。图中人物细长的躯干和下肢混在一起，表明来访者缺乏稳定感和自我力量。
树占据了画面的一大部分，这是一棵落叶树，树叶稀疏，树干细长，投射出来访者的自我能量不足和不自信。树干由下至上布满了大量的树疤，意味着来访者过去有过创伤性事件。树和房子都缺少地基，房子外形如厚实的城堡，坚不可摧，偌大的一所房子竟然没有门和窗户，显示来访者内心可能缺乏安全感。在绘画过程中，来访者对房顶做了长时间的描绘，房顶投射幻想空间，显示来访者平时过于沉浸于自己的内心世界。
房树人图（咨询后）
这例个案经过笔者十一次的认知行为治疗，获得了一些改善，尤其是在从对未来的全面绝望感到现在对找工作存在的具体焦虑感的这点改变，治疗后的房树人画面显现了来访者较以前有更多的心理能量。虽然房子的造型还是有些特别，但与上次不同的是，房子每层都有了一扇扇小窗户，表明了来访者不再完全封闭自己，这从来访者在日常学习生活中主动接触同学也能反映出来。不过，厚厚的围墙和关着的小门意味着来访者的认知改变和人际交往还需继续增强。
通过对这例心境恶劣的治疗效果来看，笔者认为认知行为治疗对心境恶劣的治疗是有效的，不过在治疗过程中，感觉治疗的进展是缓慢的，治疗过程中的积极关注应贯穿始终，这对提升来访者的自信和建立良好的咨访关系是大有帮助的。
在治疗后期，为了在原有心理治疗的基础之上加快改善情绪，从而调节消极认知，笔者在最后两次的治疗中运用了中医的花茶治疗，让来访者每天用玫瑰花加枸杞泡开水喝。令人意想不到的是，喝了一周之后，来访者发现在情绪得到改善的同时，困扰自己多年的睡眠问题也获得了改善。欣喜之余，来访者让有同样问题的母亲也采用了花茶治疗。事实上，玫瑰花的起效是因为来访者的体质获得改善。中医认为，幼年生活不顺，经历过不良生活事件打击，如父母离异、寄人篱下，容易促生气郁体质。来访者长期陷于情绪低落和消极认知的恶劣心境，身心相互影响，容易出现气郁、血虚或阳虚的混合体质。从中医的角度来看，玫瑰花是著名的理气药，是疏肝理气的常用食物之一，所以特别适合于有气郁体质的人使用。在中医看来，肝气郁结是女性最常见的体质类型，因为女性具有“周期”性耗血的特点，而血是藏于肝的，肝血耗损自然容易引起肝脏功能的紊乱，从而导致肝气的郁结。
