说说心力衰竭临床运用中药常见的错误
在我的讲稿中多次引用重症心力衰竭（心衰）患者治疗案例，可能大家很难归纳出用药规律，下面我和大家说说我在临床上辨治心衰的体会。
各种原因导致的慢性心力衰竭，临床极为常见。在大部分人心目中心衰西医疗效高于中医，其实不然，心衰的患者经西医治疗，效果并不像想象中的理想，病情常反复发作。在讨论中医治疗前，有必要对西药治疗进行一下简单回顾，了解其优势和存在的一些难题。
西医对心衰的治疗基本的原则是强心、利尿、扩血管。我们先看看这三点。
强心的目的在于增加心肌收缩力，从而增加心排血量，临床多使用正性肌力药和非正性肌力药。但这种治疗方法，实则是“疲马加鞭”的笨办法。衰竭的心脏就好像一匹疲惫不堪的马，而强心药就像一条抽打马的鞭子，用抽打的办法迫使一只无力行进的马儿继续奔跑，迟早这匹马就会累死。大量研究证明，使用强心药并不能使患者的死亡率下降。
利尿药是心衰治疗取得成功的基石。它可以减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺水肿，能迅速缓解心衰症状。然而从事心内科的人都知道，利尿药存在很多不足之处，随着心衰的发展和利尿药的长期使用，利尿药抵抗常常使心衰治疗变得举步维艰，也就是说利尿药临床疗效越来越差，甚至使用大剂量、多种利尿药联用也很难发挥良好的利尿作用，从而使心衰的临床症状难以缓解，这是目前西医面临的一个难题。不仅如此，利尿药常常导致电解质的紊乱，如低钾、低钠、低氯等，每每诱发严重的心律失常等。
血管扩张药可以有效减轻心脏前、后负荷，减轻体循环和肺循环阻力，从而增加心排血量，但血管扩张药的长期使用可以使受体衰竭而产生耐药性甚至无效。
从20世纪90年代开始，心衰的治疗注重神经内分泌的调整，主要用药有转换酶抑制药（ACEI）和β受体阻滞药，ACEI虽然疗效肯定，但也存在一些问题，如晚期病人使用易出现低血压、肾功能不全，咳嗽的不良反应也常常导致依从性差。β受体阻滞药有明显的负性心力作用，重度的心衰使用常常受到限制。
由于西医学治疗方面存在着种种难以克服的问题，这就给探索中医药治疗心衰带来了机遇和挑战。
通过多年的临床摸索，我们积累了很多经验，下面我和大家说说我在临床上治疗心衰的体会。
一、言病机，心衰系本虚标实
心衰一证多由心病久病不愈或失治误治，迁延数年而来，少数系重病大病脏器受损而致。其病机关键是本虚标实。虚多表现为气虚、阳虚，而阴虚、血虚者亦有之。大凡肺心病、冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、甲状腺功能减退等以气阳虚为多见；甲状腺功能亢进导致心衰者常有阴虚表现，血虚者多见于贫血性或肾衰竭日久者（由于促红细胞生成素减少而致贫血）。此是大概，临证时，不可胶柱鼓瑟。
心衰患者舌红无苔不能作为阴虚一证主要体征，这种舌苔单出现多与目前使用西药利尿有关。大家可以回想一下临床所见，只要使用利尿药数日，一般多有舌红无苔、口渴等症，此是药物所致，当记住。下面是有关心衰病机必须记住的要点。
1．本虚 多表现为气虚、阳虚。阴虚少见，即有之，也多合并有阳气不足。
2．标实 ①水液内潴：面浮、腹水、阴囊水肿、下肢肿甚或四肢肿。②痰浊内阻：咳嗽，喘息气促，难以平卧，痰多呈白色泡沫痰，清稀易咳出。③血脉瘀阻：口唇青紫，指甲青紫，舌质紫暗，下肢皮肤青紫。
以上是大的方面讲，具体的说，心衰不可忽视的关键病机主要有3个方面：
一是宗气虚；二是肾阳虚；三是脾气虚。此3点尤当牢记。后面我们会详细地谈。
气虚、阳虚为心衰最重要的方面，在治疗中切不可轻易地损阳耗气，此是关键。
二、论治法，当固护气阳为先
心衰之治多从肺胀、喘、哮、水肿等入手辨治。其治疗关键，最重要处是不可损阳耗气，何也？心衰日久，未有不耗气损阳者，其临床多表现为心肾阳虚、心肺气虚、心肺阳虚、心脾气虚，间或夹有水、瘀、痰。或云有阴虚水停一证，然未见一证系纯阴虚者，试想临床所见的心衰病人，有几个能无动则气促，气短不足以息？心、肺气虚者无时不在，不可忘之，因此，固护心气宜时刻记在心间，此吾之心得！
“久病必穷及肾”，凡肿、喘、气促气短无不与肾有关，肿多与肾阳虚气化失司有关；喘之急证多与肾阳虚不能化气行水，以致水邪凌心射肺相联；喘之缓证、气短气促亦当责之于肾气虚肾不纳气、肺气虚肺不主气。
“五脏交损，宜治其中”。中者，何也？脾胃之气。心衰日久，各脏之证候均可见之，西医学中言及心衰证候最易理解，可参阅之。因此治疗水肿宜时时勿忘顾护中州，况“水肿之治，其治在脾”，“存得一分胃气，便有一分生机”。
肺气虚为临床另一大表现，然益心气、固脾气、补肾气之药无不有益肺之作用，此用药可精简之处。
最重要处，不可在用药时轻易使用有损气阳的药物。心衰日久，气竭阳耗每多见之。此在我的前2、3讲中有失治案可参阅！前车之鉴，当重视之。
三、谈用药，需明辨证要点
尽管在中医的古今医籍中有大量的有关心衰的辨证心得和效方讲解，但通过临床上实践，我们发现，以下四点极为重要，在辨证中需时时谨记。在临床上可根据“方证对应”的方法进行组方，则能很容易地把握心衰的组方规律。
（一）大补宗气是治疗慢性心衰的不弃之法
心衰的病人，普遍存在气短、心悸，动则加重。严重的患者在就诊时常描述说，感心中提气不上，气欲断而不能续，心脏就要停跳一样，心中极度恐惧不安。
传统的病机分析将二症分裂开来分析。多认为气短是肾不纳气，心悸系心气亏虚或水饮凌心。其实气短、心悸多同时存在，应为同一病机。经云宗气“司呼吸以贯心脉”，宗气亏虚不能司呼吸则气短，甚则提气不上，不能贯心脉，则感心悸心慌。通过临床实践我们发现从宗气下陷入手治疗心衰，效果快捷显著。
有关宗气亏虚在心衰患者的辨证要点是：气短喘息、心悸，甚则病人感到气欲断而不能续、心跳欲停。气短系患者主诉提气不上，与胸闷为主有很大区别。
只要有这主证，临床上我们就选用《医学衷中参西录》升陷汤（生黄芪18g，知母9g，柴胡4.5g，桔梗4.5g，升麻3g）为基本方。
临床运用技巧：必加人参10g；黄芪宜重用，多用50～60g；升麻、柴胡宜轻，一般仅用3～5g；知母苦寒易伤阳气一般去掉。
（二）温补肾阳是治疗慢性心衰的重要基石
心衰以肾阳虚多见，多表现为面色黧黑，四肢不温、尤其以下肢不温，小便量少为主。具有这几症，则需温阳化气，宜用《伤寒论》真武汤（茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，炮附子一枚）加减。
临床运用技巧：去白芍，以其阴柔酸敛，不利于温阳。加干姜以增强附子温阳作用。若有阳气不固，症见头汗出、心胸汗出，冷汗，喘甚，加煅牡蛎、煅龙骨、山茱萸各30g。
心衰临床常见有舌干无苔一症，只要无其他阴虚火旺之佐证，仍从阳虚治疗。
这种舌苔的形成，一是与利尿药的使用有关；二是系下焦阳虚，不能蒸气化，津液不得上承所致。
心衰以肾阳虚为主，很少肾阴虚为主者，即有之亦为阴阳两虚，如兼有心烦热、舌干红、喜冷饮者，则为阴阳两虚，改用全真一气汤（制附子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、白术、怀牛膝），或上方合用生脉散，加生姜皮、大腹皮、车前子、汉防己以利水。
（三）健脾渗湿仍消除水肿之关键
心衰常见四肢水肿、胃脘痞满、饱胀、不思饮食，大便溏泻，或一咳嗽大便即出、一小便大便即遗等症。若见之，则当健脾渗湿，在前两方合方中再加入茯苓30g，薏苡仁30g，即为参苓白术散意。
临床用药技巧：茯苓、薏苡仁剂量要大，必配黄芪；四肢肿甚，加大腹皮、生姜皮；必佐理气，如陈皮、砂仁，可选1～2味，气行则水行；不可使用收涩药，以防阻碍气机。
（四）温阳化气为消水化痰之妙法
心衰若见咳痰清稀，或如泡沫，则当为寒饮伏肺或水气射肺，治当以“温药和之”。方选苓桂术甘汤。
临床使用技巧：佐干姜增强温阳作用；痰饮多，加细辛，少用止咳化痰药，重在温阳化饮。
临床我以以上四点入手辨证进行组方，常常获得非常满意的疗效，虽看起来极为平淡，实乃多年摸索所得。
总而言之，心衰病位在心、肺、脾、肾，中医之辨证用药尤以肺、肾为要。
大凡喘、肿之证为心衰临床最突出表现，从肺肾入手。喘平肿消，从脾肺、心脾入手，补肺健脾或补益心气健脾。
四、病案讲解
在讲解心衰中医治疗要点后，我们接下来看几个典型病案。
案1缩窄性心包炎心衰
这个病人是爱爱医网上一个同行的祖父周某，78岁，住长沙市桐子坡。这位同行在广东佛山开诊。其祖父因喘息气促，周身浮肿2个月余，加重半个月，在某医院心内科住院治疗，诊为“缩窄性心包炎、心包积液、二尖瓣关闭不全、心功能4级，肺部感染”，经用强心、利尿、抗感染等综合治疗20余天未见明显效果，水肿日益加重，小便量极少，每天在使用呋塞米的情况下不到400ml，大便在入院后未解1次，腹胀难忍。病情日趋危重。医师告诉其子说病情已十分危重，没有多少希望了，其子对医师的谈话理解是“放弃治疗，抬回去算了”。于是，这位同行建议他的父亲将其祖父带到我这儿求诊。
2008年8月25日初诊。患者被抬入诊室，症见：精神极差，喘息气促，动则有气欲脱之感，心悸，不欲饮食，腹胀便秘，小便量少，双下肢肢肿如柱，其色紫暗，扪之肤冷如冰，尾骶、上肢亦肿，压之凹陷不起。舌质干萎，苔少无津，脉沉细。
为了更全面地理解病重的程度，下面我们看看实验室的检查。
胸片（2008-8-18）：患者复查，对比2008-07-25片，现片示：心脏增大呈普大，心形大致同前，心界向左右两侧扩大，心缘各弓影消失，心前后间隙变窄同前；双肺野纹理仍增粗，两肺野散在斑点状模糊阴影较前增多，右侧叶间胸膜增厚较前改善，右肋膈角仍变钝，余况同前。影像学诊断：①心脏增大并心包积液、肺淤血并右侧少量胸水。②双肺感染较前进展。
心脏超声：LV：53mm，LA：50mm，RV：58mm，RA：85mm，EF：68％，FS：38％。左房、右房右室增大，左室大小正常，主动脉和肺动脉内径正常，房室间隔回声连续，室间隔与左室后壁之间可探及长约39mm的强回声带，室壁运动欠协调，三尖瓣舒张期关闭时有裂隙，宽约14mm，余瓣膜成分清晰，启闭自如，前心包脏层回声增强，增厚，厚约7mm，内可探及絮状强回声带，前心包收缩期和舒张期分别可探及15mm、12mm深的液暗区；于收缩期后心包可探及5mm深的液暗区；后心包底部舒张期和收缩期均可探及7mm深的液暗区。
超声结果提示：①三尖瓣关闭不全并重度反流；②左房、右房右室增大；③室壁运动欠协调；④左室假腱索；⑤二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度反流；⑥前心包脏层增厚，回声增强，心包积液，心包腔内纤维光带。
因患者仍在该院住院。建议其西药的治疗听从西医院的医生进行。另外加用中药。
在看我的处方以前，请读者先按照前面我所谈到的中医治疗心衰的要点，自行辨证，并开出处方。临床学习别人经验或者读名家医案都要养成这个习惯。在看完病案后，不要立即看用药，要先做出自己的分析，然后与作者所做出的处理相比较，看看有什么出入，再想想为什么？这是学好中医的方法之一。
接下来，我们一起分析，看看患者主要的病机是什么？该怎么进行开方。
患者精神极差，喘息气促，动则有呼吸提不上气之感，心悸，为心肺气虚之证；小便量少，双下肢肢肿如柱，其色紫暗，扪之肤冷如冰，尾骶、上肢亦肿，压之是凹陷不起，说明存在肾阳气亏虚不能化气行水、脾虚不能运化水湿的病机；不欲饮食，腹胀乃脾虚气滞之证。
综合分析，五脏之中，心、肺、脾、肾俱已受损，不仅有气阳亏虚之标，还有水湿内停之标。古人说：“五脏交损，宜治其中”。中焦得固，则上焦心肺气虚，方可得充；下焦先天之亏，才能得固。治从中焦入手，用方如下：
白参10g，生黄芪30g，白茯苓30g，生姜皮6g，大腹皮10g，制附片10g（先煎），桂枝10g，陈皮10g，砂仁10g，薏苡仁30g，炙甘草10g。3剂。每日1剂，水煎，分2次服。
方用参、芪大补脾胃之气，伍茯苓、薏苡仁健脾化湿；附、桂温脾肾之阳，并化气以行水；陈皮、砂仁理中焦之气以消腹胀，生姜皮、大腹皮利水以消肿，炙甘草调和诸药。
但在分析病机和处方用药的时候，好像把舌质干萎、苔少无津、脉沉细这一组症状忽视了。舌质干萎、苔少无津、脉沉细在《中医诊断学》中应系阴亏之候。
而处方用药中并未顾及养阴。为什么呢？
其实在前面的有关章节中我们谈到过心衰病人出现这种舌象应该怎么分析。
