第5章 临床营养科的工作范围及任务

一、营养诊疗

1.临床营养医师应掌握的基本技术和技能

（1）掌握各种营养病（营养失调）和代谢性疾病的病因和发病机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断和营养治疗的原则。

（2）掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养素水平（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白、淋巴细胞计数、代谢试验（如氮平衡试验等）、食物不耐受等生化测定；骨密度测定等影像学检查；营养素摄入量测算等营养换算。

（3）掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整。

2.临床营养医师可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调。例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。

3.临床营养医师可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调。

（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。

（2）消化、吸收障碍：消化道疾病，如慢性腹泻、炎症性肠病、短肠综合征等。

（3）物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症等。

（4）机体对营养需求的改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创伤应激，以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。

（5）排泄失常：如多尿导致的失水、腹泻导致的低钾、长期大量蛋白尿导致的低白蛋白血症等。

4.临床营养医师可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病。

（1）蛋白质代谢障碍：继发于器质性疾病，如严重肝病时的低白蛋白血症；先天性代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。

（2）糖代谢障碍：各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症等；先天性代谢缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。

（3）脂类代谢障碍：主要表现为血脂或脂蛋白异常的疾病，可为原发性代谢障碍或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等的代谢紊乱。

（4）水、电解质代谢障碍：多为继发性。

（5）矿物质代谢障碍：如铜代谢异常所致肝豆状核变性、铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代谢异常所致骨质疏松症等。

（6）其他代谢障碍：如嘌呤代谢障碍所致痛风、卟啉代谢障碍所致血卟啉病等。

5.临床营养医师可以配合临床科室对各种慢性病进行营养治疗。如部分内分泌疾病、肾脏疾病、胃肠疾病、肝脏疾病、冠心病以及各种代谢疾病等。相关科室常见疾病的营养支持原则和营养支持的实施要点参见附录。

医院应采取措施保证临床营养科医师、技师和护士具备适宜的技术操作能力，并定期进行评估。

二、营养会诊

1.在有条件的医院组织对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养病（营养失调）和代谢性疾病的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应积极采取营养治疗。

2.临床科室有疑难、重危及大手术患者，以及一些慢性非传染性疾病、围手术期、肿瘤、消化系统疾病、老年性疾病患者应有临床营养科会诊。

3.临床营养医师会诊时，应首先了解患者营养相关疾病的病史、体征、实验室的检查结果、诊断和治疗等。对患者进行膳食有关内容询问，评估患者的营养状况。营养会诊记录要求书写规范、准确、完整，内容包括对简要的营养疾病病史、体征和重要的营养生化检测结果，对患者作出营养评价，提出营养诊断和营养治疗方案。营养治疗方案需与患者进行沟通，同时对患者进行营养知识的宣教和指导。

4.院内科间营养会诊人员须具备临床营养医师中级职称以上资格或高年资临床营养住院医师资格，院外营养会诊人员须具备临床营养医师副高级职称以上资格。

5.急会诊，如急性病和危重病人（急性心肌梗死、上消化道出血、急性胰腺炎、严重烧伤、肝性脑病、脑卒中及其他ICU患者等）的营养会诊在接到会诊单后1小时内进入病房。慢性病的营养会诊在接受会诊单后2个工作日内完成。

三、营养支持

1.与临床相关科室组成营养支持小组，制定营养计划方案，掌握肠外营养适应证、禁忌证及使用注意事项，指导或协助临床科室规范开展肠外营养治疗。

2.积极引进肠外营养新技术、新理论和新制剂，负责肠内肠外营养治疗流程设置合理性和肠内肠外营养液安全性、稳定性的研究工作，进行肠内肠外营养配方、置管、输液护理等方面的研究和管理。

3.密切观察重危病人的病情变化及转归，及时与临床沟通调整营养处方，以确保肠内肠外营养治疗安全和疗效。

4.完成对全胃肠外营养（TPN）、部分胃肠外营养（PPN）支持病人的营养病历书写和病历质量监控。

四、营养查房

1.对采取特殊治疗膳食、肠内营养和肠外营养治疗的住院患者进行营养检测、评价和营养诊断，制订营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。营养病历要求书写规范、使用医学术语、治疗原则及计算准确。临床营养科每月书写的营养病历数量不低于每月医院出院人数的1%。

2.根据病历中记录的病情变化以及患者个体情况，进行营养检测和评估后调整营养治疗方案，开具调整营养治疗方案的医嘱，并将营养诊治过程和营养治疗调整内容详细记录在营养病历的病程记录中。对进行营养治疗的患者效果观察、阶段性营养评价、营养治疗方案的修正、发现新的营养问题等，均应进行查房记录。病程记录中应包括营养诊断和治疗的疑难病例讨论记录，临床营养医师与住院患者有关营养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录。

3.条件成熟的临床营养科开展三级查房，初级临床营养医师每日查房1～2次，中级职称临床营养医师每日查房1次，副高级职称以上临床营养医师每周查房2～3次。

4.中、高级临床营养医师查房重点解决住院病人营养诊断和治疗问题，检查营养医嘱执行的情况。介绍有关疾病营养理论知识的进展，进行教学，培养下级医师的临床营养思维能力。检查病历，对病历书写进行评估和指导。上级营养医师应及时修改营养病历和病程记录，并且签字。

五、营养咨询

1.营养门诊开诊次数不少于3次/周，门诊量不少于30人次/周。

2.对患者要进行认真检查，询问其与营养有关病史、症状、饮食史、生活习惯等。重点检查营养有关的体征，包括皮肤、黏膜、眼睛、毛发，以及在皮下可触及的腺体。必须检查的营养指标包括：

体重、胸围、皮褶厚度、上臂围与上臂肌围。开具临床生化、辅助检查及营养代谢等相关实验室检查单。根据营养病史、体征和实验室及辅助检查，对患者作出营养状况评价、营养诊断，并提出营养治疗方案，同时进行营养指导。对患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题进行耐心的解释。

3.按《病历书写规范》书写营养门诊病历，要求简明扼要、准确完整。内容包括：营养疾病的主诉、现病史、既往病史、营养疾病相关的体征、实验室和辅助检查结果、营养诊断以及营养治疗方案。

4.有条件的医院在营养咨询门诊配备营养检测设备：配备营养软件的计算机及打印机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、仿真食物模具、食物营养成分分析秤等。

六、营养科研

1.临床营养科应适应国内外临床营养学发展的变化，学习和应用临床营养新知识、新技术，提高业务水平。根据自己科室的临床实际条件开展临床营养新技术项目。

2.有条件的医院积极组织人员申报省市、国家级课题。积极开展临床营养基础和临床研究，及时总结临床实践、科研工作的成果，书写临床营养相关的论文或综述，并可以申报科研成果，编写相关的临床营养书籍。

七、营养教学

1.完成临床营养专业学生授课和实习带教。

2.三级甲等医院临床营养科承担临床营养医师、营养技师、营养护士等的进修带教工作。

3.临床营养医师及营养师、营养护士、营养技师、营养士等应积极申办或参加国家级、省市级学术会议活动，参加行业协会组织的学习培训，应按要求完成继续教育学分并获取相应的证书。

八、营养宣教

1.营养宣教的地点和对象临床营养医师可以在门诊、病房和社区等地点对门诊及住院病人、社区慢性疾病患者和某些高危人群以及健康人群进行营养宣教。同时应在医院医务人员中开展相关的营养教育，以强化他们的营养防病治病的意识，增进医务人员自身的健康，增加与临床医师合作的机会和提高临床诊疗效果。

2.营养宣教的方式　营养宣教可以采用面对面的咨询、授课、医院板报、宣传栏、宣传印刷品、科普讲座、社区健康活动，也可用发放营养宣传册的方式，让病人了解膳食种类、营养与疾病的有关知识，增加他们的营养健康知识，学会对简单治疗膳食的制备技术，对临床营养疾病持正确态度，纠正不良膳食行为，树立健康的生活方式。

3.门诊、病房的住院病人每天进行面对面的咨询，集中在大会议室和社区的营养宣教活动每个月1～2次。

九、营养实验

营养代谢实验室是临床营养代谢治疗的需要及学科建设发展的必然要求，也为开展临床营养科研和教学工作提供广阔平台。

营养代谢实验室检查项目应围绕营养生化代谢评价指标开展，为临床营养评价、诊断及治疗提供科学、准确、可靠的依据。营养代谢实验室中应配备相关的常规仪器设备（也可以与医院检验科或中心实验室合作），其中关键设备包括：

1.原子吸收光谱仪　可对血液、组织及食品中多种矿物质及微量元素进行检测，如锌、铜、铁、铅、硒、铬、锰、铬、砷等。

2.荧光分光光度计　可测定血液、食品中多种维生素，如维生素A、维生素E、维生素C、维生素B1、维生素B2等。

3.紫外分光光度计　可分析血液、组织、食品中多种蛋白、脂类、碳水化合物的含量，如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、谷氨酰胺、脂质过氧化物、胆固醇、甘油三酯等。

4.凯氏定氮仪　蛋白质是含氮的有机化合物。食品与硫酸和催化剂一同加热消化，使蛋白质分解，分解的氨与硫酸结合生成硫酸铵。然后碱化蒸馏使氨游离，用硼酸吸收后再以硫酸或盐酸标准溶液滴定，根据酸的消耗量乘以换算系数，即为蛋白质含量。

适用于各类食品中蛋白质的测定。

5.氨基酸分析仪　通过分析生理体液中氨基酸含量来判断人体代谢状况，并对多种氨基酸代谢病进行诊断。

6.高压液相与气相色谱议、液质和气质联用仪（LC桘MS，GC桘MS）检测分析糖脂代谢的整体系列产物，如游离脂肪酸（FFA）及其衍生物、不饱和脂肪酸等；测定抗氧化活性分子，如谷胱甘肽；测定常量及微量营养素。

7.Hologic4500W双能X射线吸收仪　测定人体骨密度与脂肪含量。

8.Hitachi7080全自动生化分析仪　常规生化指标的检测，包括血糖、血脂及炎性因子等。

十、治疗膳食管理

1.按营养医嘱、营养处方配制肠内营养制剂，没有静脉配置中心的医院临床营养科在具备必要条件的前提下可进行肠外营养制剂的制备。

2.根据营养治疗医嘱、疾病营养原则及季节、价格等因素编制各种治疗膳食食谱，做到每周主要菜肴品种不同样。

3.临床科室根据住院病人的基本营养需要和各种疾病治疗需要开立并及时随病情或治疗需要更改膳食医嘱，通过院内联网或书面通知临床营养科，临床营养科应及时、准确完成患者饮食的更改和汇总工作，执行膳食医嘱，若膳食医嘱不妥，临床营养医师有权提出修改意见。

4.指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材的加工处理，督促营养厨师按治疗膳食的食谱分别进行烹调，进行尝验并指导食物留样，对不合格饮食督促重做。

5.根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食质量进行抽查，对肠内营养和肠外营养制剂的发放对象审核确认。

6.负责对本科室内采购、领用的营养治疗产品根据药品、食品等管理规范进行管理。

十一、膳食供应管理

1.负责住院病人的各种膳食，包括基本膳食、治疗膳食、诊断代谢膳食、配方膳食等的配制与供应。

（1）正确配制住院病人的各种膳食（25种以上）。对常规开展的膳食（如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食、糖尿病膳食、管饲等）应设计标准食谱档案，并定期用营养分析软件分析，评估主要营养素的供给量，调整膳食配制。

（2）管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食等，应按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制定膳食营养治疗计划，称重配制，并随访病人、修订计划和观察治疗效果。

（3）其他治疗膳食包括低脂肪膳食、低盐/无盐膳食、低钠膳食、少渣膳食、低胆固醇膳食、高纤维膳食、高钾/低钾膳食等治疗膳食，以及隐血试验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食应根据临床诊疗需求，结合平衡膳食的原则，制定食谱，辅助临床诊断和治疗。

（4）代谢膳食包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、螺旋内酯试验膳食和钾钠定量试验膳食等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用水等等。

2.执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养，做好治疗膳食的质量监控。开展肠外营养配制的临床营养科应注意肠内、肠外营养配置室空气、物品的清洁消毒和仪器设备的安全使用。

3.负责营养食堂的食品安全及卫生等相关制度的管理。做好每日每餐的留样和记录工作。

4.定期组织食堂各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。