②颅内血管全部位于蛛网膜下腔，周围没有任何支撑组织，加之长期动脉粥样硬化致血管本身结构不良。脆性增加，因此在狭窄段植入金属支架并扩张释放后就有潜在致血管破裂的风险。③由于之前没有专用于颅内血管的支架，所选支架全部为冠脉球囊扩张式支架，如果球囊压力过小，支架不会被撑开释放，压力过大、压力增加速度过快，就有可能导致血管破裂，因为颅内血管与冠脉血管结构不同，冠脉血管压力可以达到15个大气压以上，而颅内扩张压力般1~8个大气压。时间持续5~20秒。扩张时必须非常小心，保持缓慢、渐进的原则，只有缓慢的扩张，才能使血管逐渐适应压力的牵张，而突然的压力增加会导致血管破裂。新近专用颅内支架winSpan的应用使上述情况有了明显的改观，具体有待大样本的资料观察。
(2)血栓再形成。在支架植入后急性或亚急性的血栓形成是急性神经功能缺失、再狭窄的重要因素。发生原因主要与植入术中操作时间过长、操作过程中内膜受到损、支架贴壁不良、抗凝不充分、凝血系统被激活等因素有关。各种情况导致血小板在支架上和被损伤的内膜上的沉积，形成血栓。
(3)穿支动脉闭塞。颅内动脉尤其是大脑中动脉和基底动脉有无数穿支动脉向底节区和脑干供血，而且这些动脉多为终末动脉，一旦闭塞可能引起严重的脑梗死。由于目前采用的球囊扩张支架的网孔都较大，编织支架的网丝较细，所以对于较重要的分支动脉影响不大。
引起穿支动脉闭塞的因素还有“除雪机”效应，即动脉粥样硬化斑块在支架、球囊切割、挤压、扩张作用下出现移位，进入并阻塞了穿支动脉。其他机制包括（支架闭塞、支架内内膜的超常增生、分支动脉的痉挛等。
(4)皮层动脉损伤。颅内血管支架植入过程中微导丝头端必须要通过狭窄血管进入狭窄远端皮层动脉分支，才能使支架有一个好的支撑力而到位，如果在支架释放过程中导丝过度移动，导丝头端就有穿破皮层动脉风险。
(5)再狭窄。再狭窄发生率各研究报道有所不同，大致与冠状动脉支架植入术后的再狭窄发生率相近。国内报道再狭窄发生率在14%~20%。但是大多数再狭窄患者无症状，这可能与支架植入后血管扩张改善了脑供血有关。此外再狭窄速度缓慢，有足够的时间建立起较好的侧支循环；同时尽管有内膜超长增生，但重新形成的血管内膜较原有的粥样硬化斑块光滑，所以对血流动力学影响不大，症状不明显。
(6)过度灌注。过度灌注是一种发生率不高，但死亡率和致残率较高的并发症。发病机制与长期低血流灌注导致的脑血管自动调节功能紊乱有关。对于高度狭窄血管的支架植入，可能会导致灌注区的急性过度灌注，所以在术中和术后短期内要保持相对较低的血压，并给予适当的扩容治疗。
(7)支架移位。支架移位主要与支架选择、扩张压力有关。选择的支架过小，或扩张压力不足，使支架展开不充分，未完全贴壁，这时支架容易移位。另外在治疗串联病灶放置多个支架时，若先放置近端支架，那么在放置远端支架时可能会引起近端支架移位。
（第六节）静脉性脑血管病的介入治疗
脑静脉系统血栓形成包括静脉窦血栓形成和脑静脉血栓形成"是指由于多种原因导致脑静脉系统发生血栓，造成静脉回流障碍，产生脑组织水肿、淤血及颅内压增高，从而出现一系列症状和体征。如果治疗不及时，静脉性脑血管病可产生严重后果。及时开展介入治疗对静脉性脑血管病往往能起到很好的治疗效果。
现已使用的介入治疗主要包括经静脉途径直接溶栓、机械辅助静脉窦溶栓、静脉窦内支架成形术、经颈动脉途径溶栓及多途径联合血管内治疗。
―、经颈静脉途径直接溶栓
1.适应证
-1)有进行性颅内压增高伴有神经功能障碍。
(2)CT/MRI支持静脉窦血栓形成，DSA证实有静脉窦闭塞。
(3)静脉梗死性出血2周之后。
(4)无严重其他脏器功能衰竭。
(5)近期无外科手术史。
(6)无出血倾向。
2.禁忌证
(1)双侧颈内静脉完全闭塞，导管难以到位，或溶栓可能会造成大块血栓的脱落造成肺梗死。
(2)血栓形成超过1个月。
(3)内科保守治疗后症状好转者。
(4)儿童患者有明显侧支循环建立者。
3.操作方法及程序①最好选择全麻，因为静脉窦溶栓时间较长，另外，导丝在静脉窦内操作可引起患者剧烈的头痛，影响操作。②完全肝素化。③一般双侧穿刺，一侧置6F静脉鞘，另一侧置5F动脉鞘。④首先经动脉途径造影评价颅内循环状况，明确静脉窦闭塞的部位。⑤选择静脉途径将taker-38导引导管经股静脉放入颈内静脉（一般选择较易进入的一侧），尽量将导引导管头端靠近血栓部位，如果能够使用0.035泥鳅导丝穿过血栓，则首先轻巧旋转导丝，反复“抽拉”导丝，将血栓“捣碎”，然后经窦内给予尿激酶溶栓；如果导引管距离血栓较远，可以使用导丝导引的微导管穿过血栓，再进行溶栓，在给予尿激酶之前，要尽量使用导丝将血栓“机械性捣碎”。⑥术后肝素自然中和，术后6小时给予低分子肝素继续抗凝3天，然后口服华发令维持抗凝半年，维持活动度在30%~60%。
如果静脉系统到位困难，可以经动脉给予尿激酶50万~100万单位；静脉给药尿激酶超过100万单位后，血栓仍然存在可以将导管保留在窦内，持续给药（2万~3万单位/h)；每24小时复查造影，尿激酶总量可以达到400万单位；在给药期间，要注意观察穿刺部位有无出血，每2小时查纤维蛋白原，如果纤维蛋白原低于1g，要及时终止溶栓治疗；在使用导丝“机械性捣碎”栓子时，一定要小心，千万不要将导丝逆行进入皮层静脉，以免引起皮层静脉损伤出血；如果静脉侧支循环已经建立非常充分，动静脉循环时间正常，可以单纯口服抗凝治疗。
二、静脉窦内支架成形木
1.静脉窦内支架成形术的适应证慢性静脉窦狭窄，经静脉窦内溶栓无效；静脉窦局限狭窄或其他方法治疗无效。
2.操作方法和程序经股静脉途径置入4F或5F导管对静脉窦狭窄近端和远端进行测压，证实狭窄两端压力差>150mmH20(1.47kPa)，依据对静脉窦狭窄测量的结果，选择合适的Wallstent自鹏式支架释放在静脉窦狭窄处，行静脉窦内支架成形术。支架直径为狭窄段静脉窦管腔直径的110%，支架长度以两端超出狭窄段静脉窦各2mm为宜。造影后如果支撑效果不理想，再将扩张球囊进行后扩张，以达到满意效果为止。
（第七节）动脉瘤的介入治疗
脑动脉瘤是严重危害人们健康的一种疾患。一旦破裂，出血其致残率和死亡率极高。近年来，随着纤维神经外科和神经介入技术的发展，开颅手术夹闭动脉瘤颈与血管内弹簧圈栓塞治疗均已成为治疗颅内动脉瘤的主要方法。正确的认识和选择这两种治疗方法，将有助于改善颅内动脉瘤患者的预后。
―、经血管内治疗动脉瘤的选择
1.动脉瘤的位置手术夹闭动脉瘤颈必须在充分暴露载瘤动脉和动脉瘤颈的情况下完成，某些部位的动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩骨段、椎一基底动脉系统动脉瘤，由于解剖部位深、术中暴露动脉瘤困难和对脑组织过多地牵拉等原因，常会导致医源性脑损伤和夹闭失败。加之，此类动脉瘤的发病率较低，神经外科医生手术经验少，也是手术治疗效果不理想的原因之一，而这些动脉瘤如采用血管内弹簧圈栓塞治疗其危险性会大大降低.因此后循环动脉瘤血管内栓塞治疗应作为首选。
2.动脉瘤的大小、形状和瘤颈/瘤体比治疗的预后与动脉瘤大小具有高度相关性。对直径小于10mm的动脉瘤，手术和血管内介入治疗预后均较好。随着动脉瘤体积的扩大，手术治疗风险性会增加，死亡率和致残率也随之上升。栓塞治疗也会发生瘤体越大闭塞率越低的现象。从治疗的安全性考虑，对直径>10mm的动脉瘤宜选择血管内栓塞治疗。巨大动脉瘤（直径>25mm)因需解除其占位效应，故多采用手术方法切除动脉瘤。梭形动脉瘤因无明显瘤颈，手术夹闭困难，而行弹簧囤瘤内桂塞叉容易复发，因此常用血管内闭塞载瘤动脉的方法处理。与选择治疗方法关系最密切的是动脉瘤的瘤径/瘤体比，窄径动脉瘤最适合血管内栓塞治疗。而宽径动脉瘤（瘤径直径>4mm或瘤径/瘤体比：0.7)两种方法治疗均困难，特别是栓塞治疗有弹簧圈脱出进入载瘤动脉的危险。近年随着栓塞技术不断提高，出现了球囊辅助栓塞技术和支架结合弹簧圈技术等新的栓塞方法，宽颈动脉瘤已不再是血管内治疗的禁区。当然也可采用手术与栓塞联合治疗，先手术夹闭部分动脉瘤颈，使其变成窄颈动脉瘤，然后再行弹簧囤栓塞治疗。
3.患者的年龄和全身状况总体来说，年龄越大手术治疗效果愈差，而血管内栓塞治疗不受年龄限制。另外，对全身状况不佳、不能耐受手术以及拒绝手术的患者，也可行血管内栓塞治疗。
4.动脉瘤破裂与否随着医学影像技术的发展，越来越多的未破裂动脉瘤被发现，目前对未破裂动脉瘤是否治疗和选择何种方法治疗仍存在争议。多数学者主张对瘤体：10mm、曾发生蛛网膜下腔出血或有症状动脉瘤应予以治疗。
其他因素：颅内动脉瘤无论行手术夹闭还是血管内栓塞。都要求操作者具有娴熟的技术水平。因此，操作者的个人技能和经验也是选择治疗方法的因素之一。此外，医院条件、患者经济状况、家属的意见等都应加以考虑。
二、操作方法及程序
1.微弹簧圈栓塞脑动脉瘤操作步骤
(1)导引导管到位后，根据造影结果选择最佳的工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清楚。
(2)根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。
(3)微导管插入及位置调整。微导管在微导丝的导引下小心进入动脉瘤内。当微导管在动脉瘤内时，应确保导管内的张力消除。须在透视下撤出导丝。微导管的最佳位置取决于动脉瘤的直径。一般使导管尖端放在瘤囊的中央。当动脉瘤较小时，应将微导管放在动脉瘤颈处放置弹簧圈，这样阻力较小、利于弹簧圈缠绕。在填塞弹簧圈的整个过程中，微导管的张力在不断地变化，当微导管顶端位置出现变化时，应重新确认微导管与动脉瘤的关系，以免微导管移出动脉瘤。
