（第一节）脑血管病的一级预防
脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。
一、我国脑血管病的现状
随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数(包括已痊愈者）600万~700万。
与西方工业发达国家相比，所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外，人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。
预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，而脑血管病首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口。另一个不容忽视的原因，即很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。
二、易惠脑卒中的风险评估
一级预防关键是改变不健康的生活方式，核心是控制危险因素，从而达到使脑卒中不发生或延迟发生的目的。关于一级预防，最新AHA/ASA指南强调控制证据充分的危险因素和改变生活方式。
在一级预防中，首先需识别脑卒中的高危或易患个体（high-riskorstroke-proneindividual)，然后针对可干预的危险因素进行干预从而减少首次脑卒中（firststroke)的发生，这是目前最有效的降低脑卒中发病的方法。
对每个个体应用卒中风险评估工具（strokeriskassessmenttool)评价卒中的风险，有助于判定哪些个体可从治疗干预中获益，也有助于判断哪些个体因仅有单一危险因素而不需治疗。
目前，在预测心脑血管疾病方面，研究最广泛的是基于弗莱明翰的脑卒中预测模型-framingham-basedmodels)。其中，FSP(framinghamstrokeprofile)
应用最为广泛。因人种和各国危险因素的构成的差异，部分发达国家根据FSP开发和制定了各自的预测模型。2003年国家“十五”攻关课题组发布了中国人的缺血性心脑血管病发病风险的评估和简易评估工具，包括以下变量：年龄、体重指数、吸烟、收缩压、总胆固醇、糖尿病。利用该工具计算出患者危险因素分值，再根据分值获得患者10年卒中危险率（％)，并在此后的研究得到了验证，强调应针对危险因素的构成以及是否可以干预进行个体化的一级预防。
三、控制证据充分的危险因素
脑血管病的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比为1：1~1.5：1。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。
各国一级预防指南尽管有些差异但核心内容相同，均建议首先控制证据充分的脑卒中危险因素。由于高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动和心脏病等危险因素其损害的主要系统是循环系统，尤其是动脉和心脏；在长期不良生活方式作用下，这种损害呈持续性和不可逆性，因此，一级预防的关键是控制血管和心脏病变相关的危险因素与改变生活方式两方面。
1.高血压国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压：160mmHg，舒张压<90mmHg)是脑卒中的重要危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。东亚人群（中国、日本等）汇总分析结果，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方国家人群的1.5倍。控制高血压可明显减少脑卒中，同时也有助于预防或减少其他靶器官损害，包括充血性心力衰竭。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%，两组有非常显着的统计学差异。
治疗高血压，既可以预防卒中发生，也可以保护其他靶器官。常规的血压监测及适当的治疗（包括改变生活方式和药物治疗）是必需的。对于早期或轻度高血压患者，首先改变不良生活方式，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗；对于中度以上高血压患者除应改变不良生活方式外，还应进行持续性的、合理的药物治疗。单纯高血压患者应将血压降至<140/90mmHg；伴有糖尿病或肾病患者最好降至<130/80mmHg。对于单纯收缩压升高的老年人（年龄：65岁，收缩压>160mmHg，而舒张压<90mmHg)，如能耐受，收缩压可降至<150mmHg。对于正常高值血压（120~139/80~89mmHg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰竭者，应给予抗高血压药物治疗。
必须指出的是，血压并非越低越好，血压的下限值应在保持心、脑、肾等重要脏器有效灌注的基础上个体化，但这方面的临床研究甚少并无指南可以参考。
预防建议：
(1)进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议：35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压(至少每2~3个月测量1次），以调整服药剂量。
(2)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度。
(3)各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。
(4)对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。
2.糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素。流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，2型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖尿病的预防和控制。
糖尿病患者应首先改变不良生活方式；2~3个月后血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病合并高血压应严格控制血压在130/80mmHg以下；选择ACEI或ARB类降压药物在降低心脑血管事件方面可能效果更明显。糖尿病患者，尤其合并其他卒中危险因素时，联合他汀类调脂药可降低卒中的风险。
3.血脂异常总胆固醇大于7mm0l/L时，发生缺血性脑卒中的风险增加，胆固醇每增加1mmol/L，卒中发生率就会增加25%。血浆总胆固醇水平低于4.14mmol/L时，发生颅内出血的风险增加3倍。HDL-C和卒中呈负相关。甘油三酯和脑卒中之间关系的流行病学研究结果并不一致。
40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病的高危人群，有条件者建议定期（每6个月）监测血脂。血脂异常的患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应改变不良生活方式，并定期复查血脂；改变生活方式无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的类型决定。糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40%。冠心病及高血压高危患者即使LDL-C水平正常，也应改变生活方式和给予他汀类药物治疗。
必须指出的是，他汀降脂治疗是把双刃剑，LDL-C过低导致颅内出血的风险增加，因此，服药期间的定期监测和适时调整药物剂量是规范化治疗的重要部分。
4.心房颤动/房颤（AF)心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为3%~5%，大约占血栓栓塞性卒中的50%。据美国Framingham研究，房颤患者发生卒中的危险性与年龄增高呈正相关，50~59岁发病率为1.5%，80-89岁增加至23.5%。国外有5项随机对照试验观察了华法林和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，综合分析结果表明：应用华法林治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68%。
应根据房颤患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。无其他卒中危险因素的房颤患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素(低危患者）的房颤患者，推荐采用75-325mg/d阿司匹林预防卒中。除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的房颤患者，可以选择阿司匹林（75-325mg/d)或华法林治疗.国际标准化比值（INR)控制在2.0-3.0；有任何一种高危因素或：2种中危因素的房颤患者，应选择华法林抗凝治疗（INR控制在2.0~3.0)。对中、低危卒中风险的房颤患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150~325md)。
5.其他心血管疾病其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病(如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病(如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。据总体估计，缺血性卒中约有20%是心源性栓塞。有些研究认为，高达40%的隐源性卒中与潜在的心脏栓子来源有关。急性心肌梗死后近期内有0.8%的人发生脑卒中，6年内发生卒中者约为10%。成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗。
6.无症状的颈动脉狭窄国外一些研究发现，65岁以上人群中有7%-10%的男性和5%-7%的女性颈动脉狭窄大于50%。北美症状性颈动脉狭窄内膜切除试验的医生回顾分析了他们的研究数据，在狭窄程度为60%~99%的人群中卒中年发病率为3.2%(经5年以上观察）。同侧卒中年发病危险在狭窄60%~74%的患者中为3.0%，狭窄程度在75%~94%的患者中上升为3.7%，而狭窄95%-99%的患者中则降为2.9%，颈动脉完全闭塞的患者中仅为1.9%。
除有禁忌证外，推荐无症状的颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术（CEA)后使用阿司匹林是有益的。若DSA显示颈动脉狭窄：60%，超声显示：70%，在有条件的医院（围术期卒中和死亡发生率<3%的医院）行CEA是有益的。对于行CEA风险较高的患者，可以考虑做颈动脉支架成形术（CAS)，但CAS是否可完全替代CEA目前尚不明确。
7.镰状细胞病输血治疗对于高危卒中风险的儿童是有效的。成人镰状细胞病患者还需评价其已知卒中危险因素并行相应干预。
四、改变生活方式
1.吸烟经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统，如加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。
Shinton对22项研究结果进行Meta分析表明，吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5~5.6。
长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。有证据显示，约90%的不吸烟者可检测到血清可铁宁（N-甲-2-5-吡咯烷酮），考虑是由于暴露于吸烟环境所致。因为人群的高暴露率，即使对单一个体影响很小，但也是一个非常重要的危险因素。有些报道显示，暴露于吸烟环境者其冠状动脉事件发生的危险由20%升高到70%。动脉硬化既可以导致脑卒中也可致冠心病，因此有理由相信被动吸烟也是造成部分卒中的原因之一。Bonita和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有显着意义。
建议：
(1)劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。
(2)动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。
(3)促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。
