1960年，Scribner等在美国西雅图首次提出了连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacementtlierapy，CRRT）的概念，但由于技术条件的限制，未能进一步深人研究。1977年5月，Kramer首次成功将连续性动静脉血液滤过（ontinuousarterio一venous hemofiliration，CAVH）应用于临床，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生。1979年，在心脏手术后的急性肾衰竭患者中成功开展了连续性静脉一静脉血液滤过（continuous veno一venous hemofiii一rntion，CVVH）治疗。1982年，美国FDA批准CAVH可在ICU中应用，从而相继衍生出连续性静脉一静脉血液透析（ontinucrnsveno一venous hemodialysis，CVVHD）、连续性静脉一静脉血液透析滤过（continuousveno一venoushemodiafiltration，CVVHDF）、静脉一静脉缓慢连续性超滤（veno一venous slow一continuous一ultrafiltration，VVSCUF）、连续性高流量透析（continuous一high一flux一dialysis，CHFD）、高容量血液滤过（high一volume一hemofiltration，HVHF）等技术，使得CRRT的技术日益完善。1984年11月国际CRRT研讨会中CRRT被全世界大多数学者认可。1995年在美国圣地亚哥召开了首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT技术进行了统一命名。2000年我国学者季大玺等认为CRRT已经从最初的提高重症急性肾功能的疗效扩展到临床上常见危重病例的急救，CRRT已不能完全概括此项技术的实际意义，因此，将该技术统一命名为连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）。
早期的CRRT治疗重点主要针对重症急性肾衰竭患者的救治，随后被广泛地应用于多脏器功能障碍综合征（MODS）的治疗。由于CRRT具有很强的清除炎症介质、改善机体免疫状态的作用，因此目前亦用于治疗全身炎症反应综合征（SIRS）和脓毒血症（sepsis）。随着临床应用的推广和20年的治疗经验的累积，研究人员逐渐发现CRRT并非仅是单纯的改善（替代）肾脏的功能，而是在此基础上全方位的支持全身多系统脏器功能。因此，2002年有学者提出了多器官功能支持治疗（MOST）这一新概念来描述CBP的作用。
经过20多年的临床实践，CBP的方式也不断扩展，应用范围不断扩大。目前，CBP包括了所有连续性清除溶质，对脏器功能进行支持的各种血液净化技术。由于CBP持续进行，而且采用高通透性、高生物相容性滤器，以及一系列新技术和新设备，因此相比传统的间歇性血液净化治疗具有明显优势，主要体现在以下方面：（1）稳定的血流动力学。（2）持续、稳定的控制氮质血症、电解质和酸碱平衡。（3）能够有效地清除机体循环中的中大分子毒素。（4）为营养治疗提供基础，从而为危重症患者的救治提供重要的赖以生存的稳定的内环境。
总的来说，经过数十年的发展，CBP已经从最初单一提高重症急性肾衰竭（ARF）的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，被认为是近年来重症医学治疗中最重要的进展之一。快速发展的各种新技术、新设备扩展了CBP的临床应用，也挽救了大量危重患者的生命。
二、连续性血液净化在肾脏疾病中的应用
（一）应用CBP治疗ARF并发症
1.ARF伴心血管衰竭这是最常见的ARF的并发症，可源于心脏疾病或继发于全身炎症综合征。间歇性血液透析常因快速排除液体负荷时易诱发低血压导致血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。而CBP可作缓慢的液体清除，在有休克或严重水负荷的患者仍可保持相当好的血流动力学耐受性，且在白天和夜间均可进行。因此，CBP可预防这种肾损害。
2.ARF伴脑水肿透析失衡综合征是间歇性血液透析常见的透析并发症，基本机制是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差致脑水肿，以神经系统症状为特征，轻表现为不安、头痛、呕吐，重到抽搐、昏迷甚至死亡。因此，ARF伴脑水肿，继发于感染、代谢性酸中毒（比如肝功能衰竭）、创伤或手术时，应用CBP可以使血渗透压缓慢、逐步下降而减少失衡综合征的发生。
3.ARF伴高分解代谢患者在高分解代谢时需要营养支持，包括足够的热能及氮质，这就需要摄入较多的液体，这在间歇性血液透析（IHD）受到限制，而CBP能保证持续超滤清除多余的液体和充足的营养供给，也能很好地控制氮质血症，达到充分的治疗效果。
4.ARF伴ARDSARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性，因此不应采用，而CBP膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持，并且CBP对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于有效控制ARDS发展。
（二）重症ARF应用CBP的时机
重症ARF患者接受CBP的时机，目前尚无统一的认识。通常当患者尿素氮浓度超过35.7mmol/L，合并重度酸中毒、高钾血症、对利尿剂拮抗的容量负荷以及出现精神症状、消化道出血等尿毒症综合征时，才开始行CBP治疗。另有一些研究者认为，CBP开始应用时机目前多主张放宽指征，尽早开始。在重症患者中，决定是否开始透析，水负荷比氮质血症更重要，尤其当患者大量静脉输液（如血或血制品等），且血管内充盈压中度升高时。为了临床水平衡需要，少尿12h就可考虑开始，而不必等传统的BUN、Cr、K升高才开始，这样能更好地控制水、电解质平衡，促进肾功能恢复。
（三）应用CBP治疗其他肾脏疾病
通常慢性肾衰竭的患者仅需间歇性血液透析治疗即可，但当患者合并急性肺水肿、血流动力学不稳定状态、多器官功能障碍等情况时CBP治疗对改善患者的整体预后可能更佳。此外，当患者少尿而又需大量补液时（如肾病综合征的患者）也可以考虑进行CBP治疗。部分严重的肾病综合征患者，利尿剂治疗效果不佳，出现严重水钠潴留症状时，也可以采用CBP治疗清除水分，改善患者一般状况。
三、连续性血液净化在非肾脏疾病的应用
由于CBP能清除炎性介质和其他一些内源性毒性物质，故可用于败血症、系统性炎性反应综合征（SIRS）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、先天性代谢缺陷、乳酸酸中毒、急性创伤、肿瘤溶解综合征等疾病，也能有效清除心肺体外循环（心肺体外循环）的水分。
（一）治疗系统性炎性反应综合征（SIRS）和脓毒血症
SIRS时各种炎性介质对局部与全身血管张力及通透性产生显著影响，造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体发生不可逆性休克及MODS等。理论上CBP能清除循环中的炎性介质，减轻局部的炎性反应。大量的实验和临床研究报道，连续性血液净化可以通过清除细胞因子和化学因子，肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素一6（IL一6）、白细胞介素一8（IL一8）、白细胞介素一10（IL一10）、血小板活化因子（PAF）]而调节炎症反应。Laude一Sharp等研究发现，高通透性PAN膜能滤过和吸附完整内毒素和内毒素片段，可控制这些导致感染和SIRS的主要始动因素。因此，CBP可清除细胞内毒素、部分炎症介质、淋巴因子及补体成分，因而可减轻炎症反应，辅助治疗SIRS或脓毒血症。SIRS或脓毒血症也是CBP最广泛的非肾脏疾病应用指征。
（二）治疗多器官功能障碍综合征（MODS）
MODS患者多存在血流动力学不稳定、高分解代谢和容量超负荷，并且需要营养支持。在其早期应用CBP可明显减少衰竭器官数、缩短ICU住院日数。其机制是：（1）脱水减轻前负荷、消除重要器官水肿、提供液体输入空间。（2）比其他方法更好地维持酸、碱及电解质平衡。（3）滤出部分炎症介质、细胞因子及活化的补体成分。（4）血流动力学稳定，改善灌注。（5）代替部分肾功能，清除体内代谢废物及肾毒性物质。
（三）治疗急性重症胰腺炎
急性重症胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关，氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。CBP能清除细胞因子及炎症介质，还能改善急性重症胰腺炎患者的免疫调节功能，重建机体免疫系统内稳定状态，纠正水、电解质及酸碱失衡，为营养与支持治疗创造条件。
（四）治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
ARDS的发病机制重要环节是炎性细胞的迁移与聚集，以及炎性介质的释放，作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。CBP治疗ARDS的机制：（1）清除炎性介质、清除肺间质水分，从而明显改善肺氧合，减少对呼吸机的依赖。（2）CBP中的低温，可使ARDS患者减少氧耗，使CO产生减少。（3）CBP置换液中补充碳酸氢盐，可使CO产生减少，有助于减轻高碳酸血症。
（五）治疗挤压综合征
横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。常规治疗方法效果不佳。CBP有助于清除血中肌红蛋白，改善患者急性肾衰竭，酸中毒，稳定患者的内环境，改善患者的总体预后。
（六）治疗充血性心力衰竭
在慢性充血性心力衰竭时，由于有效循环血容量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固酮（RAA）等神经一体液系统，血管加压素释放增加，导致动脉血管收缩，肾小管水钠重吸收增加，导致钠水潴留产生水肿。部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应，此时通过缓慢、连续超滤治疗可以清除大量水分、减轻心脏负荷，增强心肌收缩力及改善心功能，同时减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能，阻断心肾恶性循环。
（七）心肺体外循环
心肺体外循环在心脏手术时是必需的。由于生理的血管容量中加入了体外循环中的低血细胞比容的血液，所以血液被高度稀释。对于肾功能正常者来说，轻度的体液增多可通过尿液的排泄而纠正。但患者如果有中等度肾功能不全或是儿童，对体液增多处理能力差，此时行血液滤过是必要的。研究表明，血液滤过对清除心肺体外循环后组织内积聚的水分非常有效，血管外、肺内水分显著减少，能显著提高血流动力学稳定性，减少术后失血，并可清除因心肺体外循环时释放的炎性介质和细胞因子。CBP在心脏手术中应用可以明显提高术后心脏收缩比率、收缩末室壁张力、张力速度指数，改善心脏功能；还可增加肺的顺应性，提高肺泡氧分压，促进复苏。
（八）肺水肿、脑水肿、重型颅脑外伤术后
组织器官水肿时，血容量过多、间质及细胞内水分蓄积。CBP一方面脱水调节血容量，有利于控制心力衰竭；另一方面，利用血浆胶体渗透压的作用，将间质、细胞内水分持续、缓慢地“拉”入血管，治疗细胞内、间质内水肿。
（九）肝功能衰竭及肝移植术后
肝移植术后，极易出现少尿、肾功能异常，进而导致高血容量、肺水肿等。CBP可迅速降低过度的心脏负荷，维持内环境稳定，同时能够清除部分肝毒性物质。
（十）药物、毒物中毒
CBP选用大孔径、高通透率的滤过膜，一般分子量小于30kD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。对药物或毒物中毒患者用常规内科治疗不能解除毒性作用，或伴严重肝、肾、脑等脏器功能损害危及生命时，应及时使用CBP。
（十一）乳酸酸中毒
乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志，当患者已发生乳酸酸中毒时，应用乳酸盐透析液或置换液显然是不合适的。近年来已不断有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CBP治疗严重乳酸酸中毒获得成功的报道。多数研究认为，由于CBP中酸碱紊乱及代谢状态的改善，使乳酸代谢增加，从而血乳酸水平降低。从目前资料来看，用碳酸氢盐的置换液或透析液进行CVVH或CVVHD，一般经过24一48h可纠正严重的乳酸酸中毒。
（十二）严重的电解质、酸碱失衡
如重度血钠异常（<115mmol/L或>160mmol/L）、高钾血症（>6.5mmol/L）、重度酸中毒（pH<7.1），CBP置换液电解质成分接近人体细胞外液成分，钠、钾、碳酸氢根离子等水平根据病情调整，有强大的稳定内环境的功能。
四、原理、适应证、注意事项
CBP的主要实施者为CBP专业护士，全过程参与各类CBP技术的实施、危重患者的监护并实施专项护理，因此，CBP护士须在掌握常用连续性血液净化技术的原理、适应证、注意事项的基础上有效地实施护理，如早期发现并及时处理体外循环中出现的故障，定期监测治疗中患者的血气变化和电解质结果，根据病情变化调整治疗处方等，准确记录患者的病情变化、处方调整、通路情况与治疗结果，从而保证CBP治疗的安全性和连续性。
（一）连续性动脉一静脉血液滤过
1.原理连续性动脉一静脉血液滤过（continuousarterio一venoushemofihration，CAVH）是指利用人体动脉一静脉之间正常压力梯度差作为体外循环的驱动力，连续性地驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器，依赖血液在滤器内产生的压力，同时补充置换液；以对流的原理清除体内的大、中、小分子溶质，同时借以清除体内过多的水分，维持体内电解质及酸碱平衡，保证全静脉营养治疗的一种连续性血液净化模式。
2.特点
（1）血流量受平均动脉压的影响，当平均动脉压为8.0一12.0kPa（60一90mmHg）时，血流量可达50一100ml/min。
（2）低滤过率，对溶质的清除率较低，最大超滤量在12一18L/d。
（3）对血流动力学影响小。
（4）不需用血液滤过机和补充大量置换液。
3.适应证
（1）肾脏疾病。
