足碾压性损伤、足部开放性损伤也可并发足部骨筋膜室综合征。Ziv对开放性足部骨折并发的足骨筋膜室综合征，采取Henry内侧入路进行内侧、中央骨筋膜室减压，再用外侧入路进行外侧、骨骼间的骨筋膜室减压。
Silas在7例儿童足部骨筋膜室综合征中发现6例为碾压性损伤所致，患者都有严重的肿胀，被动活动足趾诱发剧烈疼痛，但没有神经、血管功能障碍，其中2例无骨骼损伤，在全身麻醉下进行了骨筋膜室测压。通过背侧或内侧手术入路进行骨筋膜室切开减压，获得了满意的减压效果。如果存在后足损伤，应该选择内侧手术入路，允许对跗骨管进行减压的手术操作。
（第十一节）足部撕脱性损伤
足部撕脱性损伤是儿童常见损伤，在文献上很少关注这种问题。足跖侧深部撕脱性损伤包括肌腱、神经撕脱性损伤的处理原则与方法尚未形成一种成熟的意见。Wick认为，儿童足、踝部肌腱损伤包括跟腱、胫前肌腱和胫后肌腱，如果没有早期诊断和修复，将导致足的严重畸形。建议毋需修复拇长伸肌，因为该肌腱不予修复也不影响功能。与其相反，2例修复了长伸肌腱反而产生跖趾关节僵硬。行走时将被动的保持足趾伸展，因此，没有修复足趾屈、伸肌腱的指征。有作者认为，足趾屈肌腱撕脱性损伤，如果未予以修复可产生足趾上翘畸形。如果对其不予以修复，应将损伤的足趾与邻近足趾，用胶布固定，然后再用石膏将足部固定3周，目的是允许恢复撕脱肌腱的连续性。儿童足部远端部分的神经撕脱性损伤即使没有修复，一般预后也非常好。
（第十二节）穿通性足损伤
20世纪60年代，许多文献资料证明，足部穿通性损伤可导致足部，通常为跖趾关节附近的毁损性骨髓炎。
一般没有全身症状、体征，实验室检查也没有异常发现。
儿童足部穿通性损伤比较常见，通常为金属钉穿通伤。经过初期处理，蜂窝组织炎的发病率为8%—15%，骨髓炎的发病率为0.6%—1.8%。假单胞菌属是引起骨髓炎的主要细菌，至少部分原因是网球鞋底存在这种细菌，温暖潮湿的环境是关键的因素，多数鞋类可提供这种环境。穿通的铁钉上明显有这些细菌，并随之进入足底内。
穿通性足损伤的初期处理往往缺乏科学基础，Verdile等所采取的方法似乎比较合理。在胫神经阻滞麻醉下，使用19号注射针头对污染或深部伤口进行高压冲洗，避免用六氯酚皂，并实施清创手术。对有适应证者注射精制破伤风抗毒素。他们认为没有常规应用预防性抗生素的基础，甚至可导致继发性的革兰阴性细菌感染。
蜂窝组织炎通常为继发性金黄色葡萄球菌感染，可采取伤口细菌培养、清创和抗生素等处理。
初级医生和儿童内科医生应该熟悉此种损伤。当疑似骨髓炎时，需要及时请矫形外科医生会诊。累及跖骨头关节软骨或近端趾骨的穿通性损伤延迟处理可产生不良结果，因为软骨为相对缺乏血运的组织，缺乏炎症反应，初期没有任何感染的征象。典型病例在5—10天后局部反应才变得更明显。Green和Bruno的经验表明，延迟诊断和处理可遗留足部畸形。对伤口早期清创和关节内减压，愈合时通常不出现并发症。如果延迟10—14天才做处理，将遗留某些畸形。延迟3周的治疗基本上都有后遗畸形。
足部穿通性损伤的治疗依患者的体征而定。足部穿通性损伤的局部肿胀和疼痛一般在2—3天消退。如果2—3天后还有持续性疼痛，则有手术探查的指征。足部穿通性损伤后疑似继发性骨髓炎时，核素骨扫描有助于诊断。如果物理检查发现明显的深部感染，不应为了核素骨扫描而延迟外科手术。有时只有蜂窝组织炎，进行核素骨扫描不会产生不良的影响。如果延迟到明显的感染才实施手术探查，将不可避免的产生永久性畸形。
关于抗生素的选择和需要使用的时间问题也有不同的意见和作法。Johanson报道的第1例足穿通性损伤，只采取外科清创手术。以前选择的氨基苷类抗生素，现在只用于威胁生命的假单胞菌属感染。许多新的β-内酰胺类抗生素对假单胞菌属有不同程度的作用。其中头孢他定（ceftazidime）无论在体内还是体外，是最有效的抗生素，在清创术后应用10—14天的抗生素。也有学者认为只需要短疗程的抗生素治疗。
（第十三节）容易与骨折混淆的疾病和解剖变异
足部比身体其他部位存在更容易混淆的解剖变异，特别是非典型的病例，容易误诊为骨折。下面主要介绍常见的容易与骨折相混淆的疾病的解剖变异。
一、Kohler病
Waugh曾对跗骨、足舟骨的骨化和血液供应以及与K¨ohler病的关系进行了深入的研究。选择52例男性儿童和52例女性儿童，其年龄2—5岁为对象，每6个月摄取一次足部X线片。其中16例男性儿童、10例女性儿童表现跗骨、足舟骨化异常。Karp发现性别上的差别更大，男性儿童居多，男女比例为6.51。Waugh所发现骨化异常病例，由于血管从骨骺核的周围呈放射状长入骨骺中心，最终发育成正常的足舟骨。这里没有阻止血管长入的解剖屏障，因此，可迅速再血管化。跗骨、足舟骨骨化中心的节段性碎裂是一种正常变异，在X线片上表现足舟骨不规则，与临床症状没有明显的关系。
二、Freiberg病
一般认为是第2跖骨头骨软骨病，又称为Freiberg骨梗死，也容易与骨折相混淆。实际上，Freiberg原始报道的6例患者，其中3例有明确的创伤病史。后来Smillie和Braddock支持创伤是本病的发病原因。Braddock应用骨骼发育接近成熟的足解剖标本作实验研究。给足施加跖屈载荷，重复产生第2跖骨骺板粉碎性骨折。相似的损伤应力也可产生儿童和成人的跖骨骨折。推断骺板成熟过程的某一节段非常脆弱，这与Freiberg梗死的年龄分布基本一致，因为Freiberg梗死多数为10岁以上的儿童。第2跖骨也是最常见的损伤部位，也是被韧带固定最为坚固的跖骨。Wiley报道1例跖跗关节脱位的儿童，在随访过程中发生Freiberg梗死。
第2跖骨头疼痛和局部压痛是Freiberg病的特征性临床表现。在病变活动期的X线片上，在跖骨头内有致密的死骨，并有跖骨头塌陷，往往遗留短缩畸形。Smillie主张在病变早期采取适当的制动治疗，并将下压的跖骨头抬高。对于有跖骨头变形者，采取刮除病变和骨移植手术，通常能够获得满意的结果，除非碎裂的跖骨头完全分离。
三、反射性交感营养不良
反射性交感营养不良（reflexsympatheticdystrophy，RSD）是一种临床综合征，以局部剧烈疼痛、肿胀和轻触觉过敏、血管舒缩运动异常为特征。通常产生软组织慢性萎缩、关节挛缩和骨质疏松。近年试图依据临床症状和体征对RSD进行命名和分类，而不再根据生理病理改变对RSD进行命名和分类。目前使用复杂性局部疼痛综合征（complexregionalpainsyndrome，CRPS）的名称替代RSD，并将CRPS分出2种类型I型代表RSD，II型代表灼性神经痛。交感神经在疾病中的作用尚不清楚，因为并非所有的病例都有营养不良的表现。儿童RSD多见于女性儿童，只有少数病例有明确的创伤史，而且下肢受累比上肢多见。儿童膝部受累也相当多见，容易误诊为髌骨软化症。X线检查对儿童CRPSI型病变没有诊断作用，儿童病例通常没有成人病例X线片上典型的斑点或斑块状骨质疏松。Ehrlich认为11%的儿童不明原因肢体疼痛是RSD病变所致。由于该综合征相对少见，容易发生延迟诊断或误诊，不仅延长了儿童肢体疼痛的时间，还可能做了很多不必要的特殊检查。
儿童CRPSI型通常累及下肢局部营养不良、血管舒缩反应异常和肿胀是常见的临床表现。所有的病例都有血管舒缩反应异常，表现皮肤颜色改变、皮肤温度异常和脑病划痕试验阳性。如果缺乏血管舒缩反应异常，则不能考虑CRPSI型的诊断。脑性划痕试验是在受累部位皮肤用圆钝的物体做划痕，并利用对侧肢体相应的部位作对照。在15—30秒后出现一条红线，并持续长达15分钟，证明自主神经功能异常，通常为最早的自主神经功能异常的体征。患者通常有下肢轻微的创伤史，继之，出现CRPSI型的临床症状和体征。Dietz发现83%病例有血管舒缩反应异常，60%有皮肤颜色改变，58%局部体温降低，14%出汗增多或减少，16%脉搏减弱，70%有局部肿胀。依照解剖部位，足踝部为52%，上臂占21%，膝部占14%，手部为8%，肩部为5%。
Gellman发现因血流和萎缩性改变可产生儿童的肢体不等长。儿童可能有精神方面的异常，包括单亲家庭、酗酒、吸食毒品，可能是促发因素。
儿童RDS的诊断比较困难，因为肢体疼痛可能源于交感、躯体或中枢神经。有学者曾经采取核素骨扫描，希望发现有助于诊断的客观证据，但骨骼核素摄入量增加、减少和无改变各占1/3，因此没有诊断意义。为了鉴别交感、躯体或中枢神经疼痛，使用5%利多卡因注射液进行脊髓阻滞试验，同时用0.9%氯化钠注射液作对照。利多卡因能够阻断躯体和交感神经纤维引起的疼痛。如果用0.9%氯化钠注射液解除了疼痛，可能为精神源性疼痛。反之，用利多卡因不能解除疼痛，证明为中枢神经源性疼痛。对利多卡因解除疼痛的病例，还需要观察皮肤痛觉、皮肤温度和血压的变化。如果麻醉药物作用消失而恢复疼痛，同时也恢复皮肤刺痛觉，推测为躯体神经源性疼痛，因为粗大的躯体神经纤维比细小的交感神经纤维能够更快的从麻醉中恢复。如果神经运动功能和皮肤痛觉恢复后，患者仍然没有疼痛，表明交感神经功能仍被阻断，从而证明是交感源性疼痛。
早期诊断和早期治疗通常能够获得满意的结果。某些病例可能经过多种诊断性特殊检查，甚至因膝部疼痛进行了关节镜检查。一般认为，理疗和运动是治疗该综合征最有效的方法。然而，如果对儿童疼痛的肢体采取石膏固定，通常可加剧儿童CRPSI型病变。
多数儿童经物理治疗和运动疗法，一般能够缓解临床症状和体征。如果加上经皮神经电刺激，可使70%的患者获得症状缓解。Sherry报道103例儿童CRPSI型病例，其中49例获得2年以上的随访观察。患者接受剧烈的康复训练计划，包括4小时有氧运动、1—2小时水疗，平均训练14天，92%的病例临床症状完全消失，恢586第二十章儿童足部骨折与脱位复了肢体正常功能。5年以上的随访观察，证明88%的病例没有疼痛，肢体功能恢复正常。其中31%的病例在最初6个月有1次以上的复发，但多数患者采取自我运动康复训练也获得了疼痛消失的满意结果。
其他治疗方法包括全身性类固醇激素用药治疗，使用利舍平或胍乙啶注射液进行局部阻滞以及交感神经阻滞等，治疗小组病例也获得一定的效果。
儿童CRPSI型疾病是一种自限性疾病，发生关节挛缩和骨质疏松比较少见，与成人型的预后有明显不同。
即使交感神经阻滞可有效的缓解疼痛，交感神经切除也不适于儿童病例。鼓励儿童负重行走和关节正常范围的功能活动训练，每日使用羊毛脂软膏按摩，坚持每日3次，每次5—10分钟，一般都能获得满意的治疗结果。
四、解剖变异
将解剖变异与骨折鉴别通常并不很困难，因为后者不仅有损伤病史，还有局部压痛，均有助于鉴别诊断。
当X线片上所见的问题与临床检查的结果不一致，应该考虑解剖变异的可能。前者多在早期存在，其边缘比较光滑，而骨折的边缘锐利或呈锯齿状。
足部有众多的副骨是造成混淆的原因。足部骨骼中的许多骨化中心正常时就呈现特殊的形状，例如趾的近端趾骨骨骺往往分成两部分。正常跟骨骨突可呈现不同的形状和密度，过去将其中的某些病例诊断为Sever病，是否真正存在这种疾病还是个问。骺板的应力反应虽然在X线片上不能显示这种反应，却可能是引起疼痛的真正原因，此种情形与胫骨结节Osgood-Schlatter病有些相似，后者由于股四头肌腱作用相对小，发育成熟过程中的骨突产生较大的应力所致。经验表明，Osgood-Schlatter病的X线片上表现与临床症状也缺乏必然的联系。所谓的“Sever病”与Osgood-Schlatter病产生相似的症状是因为跟腱止于跟骨骨突上。临床上出现疼痛的症状往往伴有X线片上跟骨骨突的不同形状和密度。
临床医生必须运用解剖学知识，熟悉受累部位潜在的病理生理改变，将临床症状、体征和X线表现进行综合分析和考虑，解决临床上困惑不解的问题。一般需要进行深入的分析，并非只是根据X线表现才能确定是正常的解剖变异、生理性反应，还是病理性病变等问题。
