杨某某系某省财经学院成人教育学院学生，该学生于2006年2月24日投保了某保险公司的学平险，保费25元，保险金额为身故、残疾1万元，意外医疗2000元，疾病和意外住院医疗3万元，保险期间为2006年2月24日—2007年2月23日。2006年10月，被保险人杨某某去医院进行检查，被查出患有早期咽喉癌，据了解，被保险人杨某某在投保以前没有这种疾病的病史，在医生的建议下住院治疗，发生医疗费用共计2362578元，并于2007年2月21日向承保保险公司提出索赔。承保保险公司因在杨某某提交的索赔材料病历中有记载四年前咽喉有过肿痛，提出杨某某是带病投保，因此拒赔。北京联合得知这一情况后。积极的协助杨某某进行索赔。后经过协商，该保险公司同意了1567070元索赔要求。
【理赔结果】
按照《学生幼儿附加住院医疗保险条款》第八条约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额和社保已支付部分后，保险公司分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分398741元，免赔额50元，剩余部分按80%比例给予报销。
(2362578-398741-50)×80%=1567070元
因此，保险公司最终赔付杨某某1567070元，并于2007年3月16日结案。
【案例评析】
根据所提供材料分析：2006年2月24日，杨某某投保了学生平安保险，保险期间为：2006年2月24日—2007年2月23日；按照我国《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，《学生幼儿平安保险条款》第七条规定：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。”因此，投保人在投保前有如实告知义务，告知被保险人在投保前患有何种疾病及其他影响保险人承保的事项，保险人可以根据被保险人的具体情况，确定是否承保及承保的条件。但是本案中，被保险人杨某某虽然在提交的索赔材料病历中有记载四年前咽喉有过肿痛，但是并没有确切的材料证明其在四年前就患上了咽喉癌。故投保人杨某某在投保以前没有某种疾病的病史，因此，杨某某在投保时不存在隐瞒的情况。
根据《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在被保险人杨某某治疗期间，根据保险公司的要求，及时提供了完整的理赔材料证明。因此保险公司认为被保险人所患疾病引起的住院，而且在保险期间内发生，属于学生平安保险的理赔范围，故应予以赔偿。
编号：095102006
【情况介绍】
被保险人郭某，男，15岁，购买国寿学生幼儿平安保险，保险期限为2007年9月1日零时至2008年8月31日24时，保险金额为身故、残疾13万元，意外伤害医疗3千元，住院医疗1万。
2008年1月14日，郭某因全身无力，到某某某医学院检查治疗，诊断为急性白血病，2008年1月19日郭某因医治无效后死亡。期间共花费医疗费用557460元。其法定监护人于2008年1月22日向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
其法定监护人向保险公司提出索赔后，保险公司以郭某未在指定医院治疗，且没有事先告知保险公司。所以，产生的医疗费用保险公司不承担赔偿责任为由，拒绝赔付其医疗费用。只同意赔付死亡保险金13000元。其法定监护人不服向北京联合提出协助索赔申请。北京联合通过与保险公司协商（被保险人的家庭实际情况，当地医疗条件与某某医学院的差距），最终保险公司同意按50%给予报销郭某的医疗费用，其法定监护人表示接受。
直接理算：(医疗费用)×50%+（死亡保险金）=赔付金额
557460×50%+13000=1578730元
综上所述，保险公司最终于2008年2月4日赔付被保险人1578730元。
【案例评析】
此案件说明，被保险人发生保险责任事故，需要到未指定的医院进行治疗的，请按照相关保险条款，及时通知保险公司并经的同意。根据学平险保险条款之规定，在未经保险公司同意的非指定医院就医，产生的医疗费用不属于保险责任。
编号：095102007
【情况介绍】
被保险人曾某某，女，14岁，某某县某中初某级学生。委托北京联合续保了某学生平安保险，保险期限为2008年9月1日零时至2009年8月31日24时。保险金额为身故、残疾13万元，意外医疗2千元，住院医疗1万3千元。2008年10月28日，曾某某因不明原因出现心累气促、疲乏无力、口渴尿少等现象，到当地人民医院进行检查，经诊断为慢性肾功能不全、肺部感染，并住院治疗。治疗122天后于2009年3月1日好转出院。后又频繁出现心悸现象，于2009年3月16日再次到某某县某人民医院检查确诊为高血压性心脏病。住院治疗至4月10日好转出院。共计花去治疗费用2004190元（第一次住院花费1388340元，第二次住院花费61585元）。其母曾某于2009年4月12日经北京联合协助，将完整的理赔材料证明及时提供给保险公司，并向保险公司提出索赔。
【理赔结果】
保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除免赔额，按报销比
例分级累进理算如下：
（第一次住院医疗费用-免赔额）×报销比例=赔付金额
(900×50%）=450
(4000×60%)=2400
(88834×70%)=681838
小计906838元
（第二次住院医疗费用-免赔额）×报销比例=赔付金额
（900×50%）=450
（4000×60%）=2400
（11585×70%）=81095
小计366095元
合计1272933元
保险公司最终于2009年4月20日赔付被保险人1272933元。
【案例评析】
此案系典型的学平险案例。
根据《保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。此案中，因被保险人所患疾病引起的住院，属于学生平安保险的理赔范围，故此案属保险公司应予以赔偿。按照《中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿疾病住院保险条款》之规定：保险公司对被保险人每次疾病所支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，按规定分级累进、比例赔偿医疗保险金。
校外及假期溺水事故
编号：093602009
【情况介绍】
2007年7月18日某某分公司某某县支公司前台人员接到北京联合聘请的某某学校风险管理协调员报案：被保险人朱某某于2007年7月17日溺水死亡。接其报案后，风险管理协调员陪同某某保险公司某某支公司经理周某某，调查员谢某某、王某某一行四人于2007年7月20日对事故现场进行现场调查。根据实地调查了解到以下情况：被保险人朱某某事发当天中午11时左右在其姑姑家中吃完午饭后就一个人出门玩耍，到晚上吃晚饭时家人发现被保险人朱某某还没回来，即四处寻找。至晚上8时左右，其父才在某某县某某江下一河中发现朱某某浮在河面上,待打捞起来已溺死多时，故也未送医院抢救。事发前一段时间被保险人与其父亲曾到出险河段捞石头，河段地处偏僻、呈锅底状，被保险人一人到该河段玩耍，掉入河中后无人发现溺水身亡。
2007年7月19日,被保险人家长通过北京联合风险管理协调员向当地保险公司提交了理赔申请材料,保险单、户籍证明、死亡证明以及相应的火化证明。
【理赔结果】
经调查被保险人朱某某溺死属保险条款责任范围内,按保险条款第三条第二款给付意外伤害身故保险金11000元,被保险人保险责任终止。
【案例评析】
根据保险公司《学生幼儿平安保险附加意外伤害保险条款》第三条保险责任第一款意外身故保险金“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司按其意外伤害保险金额给付‘意外身故保险金’，对该被保险人保险责任终止。”
在此案中，保险事故发生在2007年7月17日，2007年7月18日被保险的家长就通过北京联合风险管理员向保险公司报案，保险事故发生在保险期限内，被保险人索赔时也按保险公司的要求提供了相关的理赔材料，经认定事故属于保险责任，故保险公司按程序给予理赔。
校外及假期其他事故
编号：091102012
【情况介绍】
2007年9月1日，某某小学某年级学生黄某某的家长为其投保了一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2007年9月1日至2008年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元、意外伤害医疗5000元、补充住院医疗60000元。2008年8月13日，该生家长带其外出时，右下肢不慎被自行车绞伤，造成右足外踝皮肤撕裂伤，并伴有腓骨及踝部肌腱损伤，该生家长随即带其到解放军二炮总医院进行治疗，由于情况十分严重，院方当即收其住院治疗，2008年9月1日治愈出院，医疗费用共计96875元。该生家长于2008年10月16日向保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
承保保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金”，以及［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
该被保险人门诊加住院费用共计花费96875元，扣除医疗保险范围外的自费金额91932元，合理医疗费用总计为876818元。先按照［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］，扣除50元免赔额，按90％的比例赔付，即：（5606元-免赔额50元）×90％＝5000元，在附加学生意外医疗保险责任项下给予5000元的满额赔付；合理医疗费用876818元-5606元＝316218元，该剩余费用按照住院给付比例表中第一级的规定“5000元及以下的部分，按50％的比例给予赔付”即：316218元×50％＝15811元。［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］项下赔付的5000元，与［平安学生住院医疗保险责任］项下赔付的15811元，两项赔付金额合并计算5000元+15811元＝65811元。
因此，该案最终赔付给被保险人65811元。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方、住院费用清单、住院病历与出院小结等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”
保险公司于2008年10月16日接到理赔材料，经审核，被保险人于2008年8月份被自行车夹伤脚踝，属于被保险人在2007年9月1日—2008年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的门诊医疗，符合2007—2008学年度学平险条款的规定。该案件经过六个工作日的审理及核算，于2008年10月22日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：091102013
【情况介绍】
2008年9月1日，某某中学学生詹某某的家长为其投保了一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2008年9月1日至2009年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元，意外伤害医疗5000元，补充住院医疗60000元。2008年9月14日，该学生在和同伴玩耍时，不慎被同伴推倒，家长带其到医院检查，诊断为右小手指严重挤压撕裂伤，在医院进行住院治疗，共计花费1319367元。该学生家长于2008年11月5日向保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
