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第15章 新型农村合作医疗(3)

4.中国人寿模式。从2003年下半年开始,中国人寿江苏、宁波、浙江、青岛、江西、福建、山西、河南8个分公司主要以“基金型”和《团体补充医疗保险(A型)》等条款承办了31个区县的农村合作医疗保险。中国人寿在参与新型合作医疗中,业务规模最大,地区分布最广的是江苏省,保费收入11亿,承保总人数403万;业务比较集中的是河南新乡,保费收入056亿,承保人数3384万,占当地农民人口的845%。中国人寿模式的绝大部分业务是2004年1月开始起保,由于经营时间短,开展时间比较集中,整体还处于摸索阶段。

二、新型农村合作医疗的典型案例

1.江西省修水县——充分发挥中医药在新型合作医疗中的作用。

2005年修水县被列为江西省新型农村合作医疗试点县,此县有三个突出的特点:一是全县农业人口占总人口(77万)的8831%,农民收入较低,是国家扶贫开发的重点县。二是修水县地处赣、湘、鄂交界处,属于山区丘陵,年中草药种植面积达10万亩以上,广大农民喜爱应用中草药防治疾病。三是县、乡、村三级卫生机构中,中医药网络和功能健全,全县342个村卫生室均能使用中、西医两法防治常见病、多发病。因此,县政府和卫生行政部门制定了符合当地特点的政策,将中医药积极纳入新型农村合作医疗中。具体做法如下:

(1)提高中医药报销比例,鼓励农民使用中医药。在定点医疗机构门诊中使用中草药和中医传统技术的参合农民,可按规定报销10%,而使用西医药没有报销规定。住院使用中草药和中医传统技术治疗的,可报销396%,而西医药只报销33%。

(2)合作医疗定点机构中实行中医药指标的硬性规定。所有新型农村合作医疗的定点医疗机构必须配备至少30种中成药、200种中草药饮片,必须配备中医药或中西医结合专业人员。县级综合医院中药处方不得低于参合农民处方的30%,乡镇卫生院不得低于40%。

(3)改善乡村中医的待遇,提高他们使用中医药的积极性。县财政每年给乡村中医补助1200元,而且对在中医药领域做出突出贡献者,给予额外奖励,以提高中医使用中医药为农民治病的积极性。

(4)加强乡镇医院的卫生医疗基础设施建设,提高乡镇医院中医人才的素质。县政府划拨100亩土地用于新建一个专科优势突出、综合功能健全的现代化中医院。另外江西中医学院每年从乡村医生中招收十人进行中西医结合大专函授,近年来已培养近300人,有效地提高了乡村中医的学历层次和技术水平。

该县的以上措施不但充分发挥了本地区的资源优势,而且符合农民的收入现状。由于使用中医药的治疗费用相对便宜,农民易接受,因此在节约农民成本的同时,有效地解决了农民看病难的问题,大大提高了农民的身体素质。

2.哈尔滨市阿城区蜚克图镇——医院伪造病历骗取农村合作医疗基金。

政府和卫生部门明文规定,新型农村合作医疗基金专款专用,不可擅自挪用,全国上下都在利用农村合作医疗基金为农民谋福利的同时,一些医院竟然伪造病历骗取农村合作医疗基金。

哈尔滨市阿城区蜚克图镇医院院长指使该院妇科诊室唯一有资格的主治医师制作了众多假病历,这些假病历资料制作得十分完整,患者就医的所有手续以及医院治病的所有程序一样不少。诊断书、处方、辅助检查、入院手续、手术记录、麻醉单、出院手续、医嘱等样样齐全,并都有相关诊室医护人员的签名或盖章。而且每一份病历上都附着农村合作医疗报销必备的患者资料,包括患者身份证、合作医疗证、村卫生所的转诊证明、镇医院的收款票据。据调查,这些所谓的“患者”都参加了合作医疗,但事实上他们的身体都比较健康,根本没有住院做手术,而且对此事件并不知情。而那些相关诊室医护人员的签名都是被一位受院长指使的医生仿写的。

据该医院的知情医生反映,医院财务室、药局、统计室等业务相关部门的收入对照单上根本没有这笔收入,至于报销回来的钱哪里去了,只有院长能说清楚。另外,根据新型农村合作医疗网记载的该医院涉嫌造假套取合作医疗基金的报销明细显示,该院一共有12人参与伪造病历事件,涉嫌造假金额达两万余元。

3.山东省曲阜市——新型农村合作医疗中农民实行“一卡通”。

在新型合作医疗制度的实施中,曲阜市积极探索合作医疗管理模式,利用现代信息系统管理技术,建立了全市一体的合作医疗信息管理网络系统,实行了就诊报销“一卡通”、无线上网报销、网上监督等一系列管理服务措施,提升了管理效率和服务水平,受到了广大农民群众的普遍欢迎。目前全市参加合作医疗人口覆盖率达到94%,群众对合作医疗的满意度达到95%以上。

在新型农村合作医疗开展之初,实行逐级转诊、转院审批和乡镇集中报销制度,这样不仅手续繁琐、不方便,而且限制了农民自主就医的权利。因此,曲阜市根据实际情况,改革了转诊转院和补偿报销制度,取消了市内转诊转院,实行全市合作医疗就诊报销“一卡通”。“一卡通”不但简化了就诊和补偿手续,而且尊重了患者自主就医的权利,避免了不必要的重复检查和治疗,降低了患者的医药费用负担。另外,曲阜市还为每个乡镇配备了手提电脑,由工作人员上门服务,巡回下村报销补偿费用,使农民在家门口就能报销医疗费用,大大方便了农民群众。

“一卡通”信息管理网络系统,可以通过网络系统对全市就诊农民的医疗信息实行“全天候”监控,不定期地到各定点医疗机构或进村入户进行调查,一旦发现冒名顶替、违规用药、超范围报销等问题及时处理,并追究相关人员的责任。因此,这一制度有效地加强了合作医疗管理,保证了合作医疗基金的有效使用。全国有条件的地区可以借鉴曲阜市的经验,在新型合作医疗中引进技术支持,不过建立信息管理网络系统的费用不能由农民来承担。

4.西藏——更多农牧民从新型农牧区合作医疗中享受“免费医疗”。

在过去几年里,国家对西藏农牧民一直实行免费医疗政策,即国家补助15元,西藏各级政府补贴15元,共30元作为每个农牧民的免费医疗资金。西藏农牧区近80%以上的农牧民参加了合作医疗,大大降低了农牧民在医疗保健上所承受的经济负担。但是另外20%没有参加合作医疗的农牧民得不到有效的保障。从2004年起将全面推行新的农牧区医疗制度,这种建立在免费医疗基础上的合作医疗制度,将使全部农牧民享受到实惠。

新的农牧区医疗制度是一种农牧民自愿参加,政府、集体和个人多方筹集资金,以大病统筹为主的互助合作制度,即新型农村合作医疗制度。它仍然坚持“政府出大钱、农民出小钱”的原则,但在对个人筹资政策方面做了调整,参加医疗筹资的农牧民个人每年交纳的费用不低于10元。而以往实行的筹资标准是农牧民个人按当地年人均收入的15%~3%交纳费用。

新制度规定:没有参加个人筹资的农牧民也享受按比例报销医疗费用的权利,只是参加个人筹资的人将享受更高的报销比例和更多的优惠。在同等情况下,交纳个人筹资的比没有交纳的报销比例高出20%。另外,交纳个人筹资的农牧民还将享受再补偿政策,即因患大病、重病发生大额医疗费用或住院医疗费用超过报销封顶线的,县(市、区)医管会根据患者家庭的经济情况,从医疗救助基金中给予一定数额的再补偿。

2003年,西藏达孜县章多乡农民桑桑拉姆,因产后大出血花费了巨额费用。根据规定,她从合作医疗基金中得到18万多元的补偿报销费用。而她参加合作医疗的费用每年仅为10元钱,不足她年收入的2%。

5.山东省青岛市——受惠农民为新型农村合作医疗基金捐赠资金。

自从新型农村合作医疗实施以来,众多参合家庭获得了医疗费补偿,真正解决农民看病问题,使大多数农民觉得生病不再是恐惧的事情。还有一些从中受惠的农民,为感谢新型农村合体医疗给他们家庭带来的健康,主动将补偿资金捐助给新型农村合体医疗资金,以用来帮助更多急需用钱的农民家庭。

青岛即墨市华山镇9岁的小朋友张吉龙,自小被诊断为先天性心脏病,两岁时其父因病去世,使本来艰苦的生活更加雪上加霜,从此生活的重担全部落在了母亲王美花的肩上。由于没有经济能力支付几万元的手术费,其母只能眼睁睁地看着儿子病情日渐恶化,家庭变故和亲人疾病让这位朴实的妇女体会到了生活的艰辛和命运的残酷。

2003年9月1日,即墨市开始实施以大病统筹为主、以大病医疗救助为补充的新型农村合作医疗制度。凡是低保户和因自付医疗费用太多影响到家庭基本生活的参合农民,都可以申请医疗救助。小吉龙便是即墨市推行新型合作医疗制度以来众多受益人中的一个,青岛中源盛集团一次性拿出5万元,结对救助小吉龙。秋天里,小吉龙被送进手术室,术后很快康复出院。小吉龙现在可以和小伙伴们一起玩耍,将来还可以读书识字,其母对此感到无比的欣慰。为了感谢新型农村合作医疗为她带来的幸福,她到市红十字会办公室将自己受捐助后剩余的5000元捐给农村大病医疗救助基金:“是政府实行的大病医疗救助政策把孩子从死亡线上拉了回来,孩子的病好了,去了俺的一大心病。俺捐回去的钱不多,希望能拉那些急需救命钱的家庭一把。”

即墨市107万人口中,农业人口占93万,是典型的农业大市。据调查,2002年,即墨农民人均医疗费支出为424元,住院费支出为201元;贫困户中因病致贫的比例为42%,有的镇甚至高达70%;有763%的农民家庭在医疗费方面的最大承受能力为5000元;有846%的农民担心生病住院后因经济负担会影响家庭生活,其中367%的农民非常担心。为解决患重病的特困户的生活困境,该市加大对救助资金的财政投入,同时采取各种方式鼓励、动员社会各界捐助。例如捐款10万元以上的,由市委书记亲自接见接收;企业累计捐款100万元以上,以企业名称命名农村医疗救助基金,目前已有三家企业获得冠名权。在该市领导的带头下,募集农村医疗救助基金2550余万元,市红十字会先后对479户大病医疗特困家庭实施了救助,共发放救助金1729万元。

一位企业家说,自己是农民的儿子,用的地是农民的,员工也是农民,他理解农民得病没钱看的难处,既然企业靠着党的好政策发展起来了,就应该回报社会。该市的资金募集渐渐形成一种良性循环,基金的数额不断增长,将有更多的患病贫困户得到医疗救助。

6.浙江省开化县——农民工外地看病可回乡报销。

现在城市里存在大量的农民工,他们大多数时间生活在城市,生病所花费的医疗费用也相对较高。而现在城市并没有针对农民工的城镇居民医疗保险,因此一些出外打工农民数量居多的县乡开始探索适宜农民工的新农合医疗模式。例如浙江省开化县,鼓励农民工参加本地的新型农民合作医疗,外地看病可回到县里报销。

自从2003年开展新型农村合作医疗制度试点工作以来,到2005年,开化县农村30万人口中已有24万多人参加新型合作医疗,占农村总人数的821%。共有11155人次的医药费得到报销,受益人群涉及近1238万农民,累计享受合作医疗费用补偿1400多万元,大大减少了当地村民因病返贫的风险。开化县是浙江省25个经济欠发达县之一,农民大部分的收入靠外出打工。据统计,全县大约有7万农民长期在外务工经商,大概占总人口的229%,他们往往春节前回乡,春节后外出。新型农村合体医疗实施以来,农民工因无法回乡就医,也就感受不到新型农村合作医疗给他们带来的实惠,因此出现农民工家庭不愿参加合作医疗等现象。该县在全县开展了具体的调研和探索,根据农民的实际情况,提出“异地就医可以报销”的新举措。在新型农村合作医疗实施细则中有特别规定:外出务工人员患病后可在务工城市县级以上城镇职工基本医疗保险定点医院住院治疗,然后把医院住院发票、医院电脑提供的住院费用清单寄到驻村医生处,再通过电子商务把钱汇到个人账户。但是这种作法存在一个问题:外出务工人员在务工城市看病的费用通常都比较高,而在县里报销的比例相对较低,不能从根本上解决他们的看病难题。

另外,开化县还专门设立了100万元大病救助基金,超过合作医疗报销(2万元封顶)外的救助,可报销超出部分的30%,最高报1万元,对于恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病和器官移植等特殊疾病最高又可报销1万元。比如一个糖尿病病人看病花去10万元,最高就可以报销4万元。对于全年未发生报销费用的农民,可享受免费体检一次。

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