早产
【概述】
早产是指在满28～37孕周（196～258D）的分娩。文献报道早产占分娩数的5％～15％。在此期间出生的体重1000～2499G、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。早产儿死亡率国内为12.7％～20.8％，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿素质的主要措施之一。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）临床推算：详细了解以往月经周期，询问末次月经日期、早孕反应开始出现时间及胎动开始时间；根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合；参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。
（2）早产与流产相仿，亦有其发展过程，临床可分为两个阶段：
①先兆早产：出现子宫收缩，至少10mIn有一次，每次持续30S，历时1H以上。
②难免早产：除有规律性子宫收缩，间歇期渐短、持续时间渐长，且强度不断增加之外，伴有子宫颈管缩短≥75％及子宫颈扩张≥2Cm；或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破，情况与足月妊娠临床相仿。
2.辅助检查 超声检查：胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 治疗目的是延长孕期，以减少新生儿发生RDS；卧床休息。
2.药物治疗原则 抑制宫缩，促胎肺成熟。
处方
（1）药物抑制宫缩：药物的选择及作用机制。按作用机制，宫缩抑制药可分为两大类：第一类，阻断或抑制释放合成宫缩物质，如乙醇、前列腺素合成酶抑制药等；第二类，改变子宫肌对宫缩物质的反应性，如硫酸镁、β2肾上腺素能受体兴奋药、降压药等。如不能阻止产程进展，应立即停用。目前常用的药物有以下几种：
①吲哚美辛（消炎痛）：前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用剂量25mG，口服，每6H1次；或50mG肛栓，每12H1次，直至宫缩停止。
②硫酸镁：镁离子可与钙离子竞争进入肌质网，并可直接作用于肌细胞，使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩，抑制作用与剂量有关。血清镁浓度为2～4mmol／L（4～8mEq／L）时，可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。首次剂量为4G，加入5％葡萄糖液100～250ml，静脉滴注，在30～60mIn滴完。而后将5～10G硫酸镁加入5％葡萄糖液500ml，以1～2G／H的速度静脉滴注，直至宫缩停止或在产程已明显进展，治疗无效时停用。
③β2－肾上腺素能受体兴奋药：β2受体主要在子宫、血管、支气管及横膈平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体，与相应受体结合后，激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷（CAMP）含量增加，抑制肌质网释放钙，细胞质内钙含量减少，使子宫肌松弛而抑制宫缩。此外，由于β2受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵（SalBu tamol SulFatE）、硫酸间羟异丁肾上腺素（tERButalInI SulFaS）、苯氧丙酚胺（ISoXSuPRInE）、羟苄羟麻黄碱（RItoDRInE）。硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好，4.8mG口服，如无不良反应，半小时后再给予2.4mG，8H后再给予2.4mG，需要时可重复再用。苯氧丙酚胺的剂量为每分钟静脉滴注0.5～1mG，直至宫缩停止，以后予以最低有效量维持8～12H，再改用口服药，5～20mG，每3～6H1次。如静脉滴注＞1H，宫缩持续，表示失败，应停药。硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长，心血管不良反应较小，常用剂量为每分钟静脉滴注10μG，逐渐加量，每次增加5μG／mIn，1H后，每30mIn减量，每次减少5μG／mIn至最低有效量，维持8H。以后改用皮下注射250μG，每6H1次，共3D，再改口服5mG，每8H1次，直至36孕周。羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注50μG，以后每10mIn增加50μG，至宫缩消失后1H为止。如心率＞120／mIn，则依次逐步减量，直至心率正常。
一般静脉给药不超过12H，在停止静脉给药前半小时，开始口服10mG，每2H1次，持续24H，然后逐渐减量，每日20～60mG，分2～3次口服。
④钙拮抗药：主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜，阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出，使细胞质内钙含量降低，子宫肌因而松弛。这类药物中，药效最强的是硝苯地平（心痛定，nIFEDIPInE），剂量为10mG，每日3次口服，舌下含服作用较快，可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。
（2）药物促胎肺成熟：估计早产已难以避免，应在给予产妇宫缩抑制药的同时，肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征，提高早产儿生存率。常用地塞米松5mG，肌内注射，每日3次，连续2～3D；或倍他米松12～24mG，肌内注射，每日1次，共2D。一般在24～72H后有效。
（3）分娩的处理：重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖做好充分准备。
①吸氧。
②第一产程中，使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。
③避免应用镇静药和镇痛药。
④肌内注射维生素K110mG，以降低新生儿颅内出血发生率。
⑤进入第二产程后，适时在阴部神经阻滞麻醉下做会阴切开术，以减少盆底组织对胎头的阻力，必要时施行预防性产钳助产术，但操作须轻柔，以防损伤胎头。
【注意事项】
1.凡符合以下条件者，可应用宫缩抑制药以延长妊娠数天，为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间；或数周，使胎儿能继续在宫内发育生长，以降低新生儿死亡率及发病率。
（1）难免早产诊断明确；
（2）妊娠28周以上；
（3）无继续妊娠的禁忌证；
（4）胎儿能继续健康成长；
（5）子宫颈扩张≤4Cm，产程尚处于潜伏期，或即将进入活跃期。
2.药物使用注意事项
（1）吲哚美辛对母体的不良反应极小，妊娠＜34周时，胎儿对药物的不良反应不敏感，尤其短期用药，不至于促使胎儿动脉导管提前关闭以致肺高压、心力衰竭和死亡。
（2）滴注硫酸镁过程中，密切注意镁中毒症状，监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。如出现呕吐、潮热等不良反应，适当调节滴速。若宫缩一度消失后再现，可重复应用。有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用。此外，应避免与其他呼吸抑制药同用。
（3）β2肾上腺素能受体兴奋药有恶心、头晕、头痛，致心率加快、心律失常、低血压等不良反应，并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等。
（4）硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。
因其有诱发心动过速、心律不齐甚至心脏骤停等副作用，使用中需密切监测心率。
（5）钙拮抗药可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。
妊娠剧吐
【概述】
妊娠呕吐是妊娠早期征象之一，多发生在妊娠2～3个月期间，轻者即妊娠反应，出现食欲减退、清晨恶心及轻度呕吐等现象，一般在3～4周后即自行消失，对生活和工作影响不大，不需特殊治疗。
少数孕妇反应严重，呈持续性呕吐，甚至不能进食、进水、伴有上腹不适、头晕乏力等，导致电解质紊乱，代谢性酸中毒，称妊娠剧吐。
其病因不是十分清楚，目前多认为，妊娠剧吐与血中HCG水平增高关系密切，但病状轻重个体差异很大，不一定和HCG水平成正比。本病还有可能与大脑皮质下中枢功能失调致使下丘脑自主神经系统功能紊乱有关。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）多见于年轻初孕妇，停经40D左右发病。
（2）初期为晨吐，以后逐渐加重，直至频繁呕吐不能进食，患者明显消瘦，神疲乏力，皮肤黏膜干燥，眼球凹陷，脉搏增快，血压降低，尿量减少，尿比重增加，并出现酮体。
（3）病情严重可出现肝肾功能受损、视网膜出血、意识模糊等。
2.辅助检查
（1）血液检查：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、全血及血浆黏度等。
（2）二氧化碳结合力、血气分析、电解质，了解有无酸碱失衡及代谢紊乱。
（3）尿液检查：尿比重、尿酮体等。
（4）心电图：及时发现有无低血钾或高血钾。
（5）眼底检查：了解有无视网膜出血。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）轻度呕吐：给予精神支持、调整饮食，补充维生素B1、维生素B6。
（2）中、重度呕吐：必须立即住院治疗。
2.药物治疗原则 补液、补充各种维生素、电解质、氨基酸等。
处方
（1）禁食2～3D，每日静脉补液3000ml，使尿量在1000ml以上。
（2）肌注维生素B1，每日100mG。
（3）根据化验结果，补充电解质；可静脉滴注碳酸氢钠纠正酸中毒。
（4）静脉滴注氨基酸、脂肪乳等。
（5）可酌情加用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200～300mG加入5％的葡萄糖液500ml内静脉滴注。
（6）中医中药治疗，如针灸足三里、内关穴。
【注意事项】
出现以下情况需及时终止妊娠：持续黄疸；持续蛋白尿；体温升高，持续38℃以上；心率＞120／mIn；多发性神经炎及神经性体征；WERnICKE－KoRSaKoFF综合征。
妊娠高血压疾病
【概述】
妊娠高血压为妊娠20周以后出现的血压升高、蛋白尿、全身水肿为特点的一组综合征，是常见的、严重影响母婴安全的疾病。据统计，我国死亡孕产妇中，妊娠期高血压疾病原因约占10％，是造成孕产妇死亡的第二大原因。故其防治是极为重要的，提高产前检查及处理，则可使妊娠期高血压疾病引起的孕产妇死亡率明显降低。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现，BP＞140／90mmHG，但尿蛋白（－），产后12周内恢复正常。
（2）子痫前期：妊娠20周后出现，BP＞140／90mmHG，且尿蛋白＞300mG／24H或（＋）。若病情进一步发展，血压可高达160／110mmHG或更高；24H尿内蛋白量达到或超过5G；可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状出现。
（3）子痫：在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。少数病例病情进展迅速，子痫前期征象不明显而骤然发生抽搐。子痫典型发作过程为先表现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1mIn左右抽搐强度减弱，全身肌松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生种种创伤。如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。
子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生产后24H内，称产后子痫。
（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇于妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白＞300mG／24H或（＋）；或妊娠20周前突然出现血压进一步升高，尿蛋白增加。
（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前发现高血压，但妊娠期无明显加重。
2.辅助检查
（1）尿液检查：应测尿比重、尿常规，当尿比重≥1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（＋）时尿蛋白含量300mG／24H；当尿蛋白（+）时尿蛋白含量5G／24H。
（2）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能。
（3）肝肾功能测定：肝细胞受损时可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球比例倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度平行。
（4）眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）治疗目的：防止子痫等并发症的发生、保证母儿健康、降低围生儿死亡率。
（2）加强孕期保健，及早发现和诊断，重症者积极的解痉降压，适时终止妊娠，减少母儿并发症。
2.药物治疗原则 镇惊止抽、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿。
3.手术治疗 适时终止妊娠。
