2.并发ARF的治疗 需首先鉴别其ARF为功能性者抑或器质性者。如为功能性肾衰则首先补充血容量，解除血管痉挛。
当血容量已补足，外周血压已恢复而尿量仍不增多时，应给予渗透性利尿药。在补充血浆、白蛋白基础上予以快速静脉滴注20％甘露醇250ml，有利于消除肾小管细胞及间质水肿，解除肾小管痉挛。如每小时尿量达40ml，应继续给予甘露醇，以维持每小时100ml的尿量。
同时可给予酚妥拉明或氨茶碱，以扩张血管，增加肾血流量，再加用呋塞米60～100mG，以避免心力衰竭。
（1）积极治疗原发病，尽快去除病因，纠正休克，改善微循环，每小时测尿量，定时测血钾及尿素氮，以便及时处理高血钾和酸中毒。
（2）严格限制入水量：过多水分进入体内可致水中毒、脑水肿及充血性心力衰竭，故必须准确记录液体出入量。每日进入体内的总液体量不可超过每日的总排出量再加500ml，以补足由皮肤、呼吸的水分蒸发。
（3）纠正电解质紊乱
①高血钾：本病病人在出现血钾过高的同时可伴低血钠、低血钙及酸中毒而死亡，当血钾达到6mmol／L时，可出现钾中毒，甚可心搏骤停。可用50％葡萄糖液加正规胰岛素按1∶3（1U胰岛素和3G葡萄糖）比例配制后静脉推注，每4～6H1次，防止酸中毒引起钾离子自细胞内外移。
②酸中毒：妊娠期高血压疾病ARF者，易有酸中毒，故应按实验室检查结果予以纠正。如CO2结合力＜13.5mmol／L（30％容积）或血气分析提示代谢性酸中毒，则应给予5％碳酸氢钠静脉滴注纠正之，必要时可应用血液净化技术。
③在治疗过程中，尚需注意稀释性低钠血症、高镁血症和低钙。
（4）抗凝药物的应用：因妊娠期高血压疾病ARF多由于出血、DIC而发病，所以肝素抗凝治疗需视病情及不同阶段而应用。WInSton指出先兆子痫、子痫患者面临着血压难以控制或伴有活跃性出血，则禁用肝素治疗。如为产后溶血性尿毒症伴肾衰竭时，则可用肝素抗凝治疗。我们同意WInSton的意见，在解痉、降压、补充血浆等之后，血压控制而DIC仍存在时，可用小剂量肝素，首量为25mG加右旋糖酐100ml，静脉滴注之后，再按化验结果决定肝素使用的剂量。总之，对先兆子痫、子痫并发DIC而又有ARF者，不宜贸然使用大剂量肝素治疗。
（5）营养：每日补充热能应＞627Kj（150KCal），蛋白质摄入应限制，以高生物效价蛋白为宜（每日0.5G／KG）。热能可按每日126～146Kj／KG（30～35KCal／KG）的标准补充，可用5％～70％葡萄糖液及20％脂肪乳剂。另以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充（以必需氨基酸为主）。并应行中心静脉插管术以保证液体输入。常用的高营养液为750ml蒸馏水内含葡萄糖350G，8种必需氨基酸13.1G及适量的维生素等。
（6）透析疗法：是纠正酸中毒、高血钾，尽快恢复肾功能的有效方法。早期采用预防性、支持性透析治疗则效果更佳。早期应用可使液体，蛋白质和钠的摄入不受限制，可减少感染、出血倾向等严重并发症的发生，迅速纠正酸中毒，加快肾小管功能的恢复。通常有血液透析、腹膜透析和结肠透析3种。腹膜透析在无人工肾时是一种安全有效的方法。透析液的制备是：5％葡萄糖生理盐水500ml、5％葡萄糖液500ml、等渗透水250ml、4％碳酸氢钠60ml、10％氯化钾1.5～3ml、10％氯化钙8ml。在1000ml透析液中加肝素2mG，青霉素钠盐10万U。
（7）预防感染：应加强无菌技术，预防感染，一旦已存在感染时，则宜选用无肾毒性或肾毒性较小的抗生素以避免累积中毒，加重肾脏负担。红霉素、氯霉素及青霉素均可使用，头孢三嗪（菌必治）为第3代头孢菌素，对肾功能不全者无需减少剂量，效果良好。
五、产后血液循环衰竭
处理：需结合病史及检查结果迅速判断，属低钠综合征而血钠水平尚未了解之前，可首先用生理盐水或5％葡萄糖盐水快速静脉滴注。
由于血浆的钠、氯之比为142∶103，故输液中最好采用生理盐水700ml和1／6克分子的乳酸钠300ml的混合液，其中含钠158mmol／L，氯108mmol／L，接近于血浆中的正常值，并可纠正酸中毒。如已有休克，应迅速输血浆、右旋糖酐－70或全血，以求尽快补足血容量。同时可静脉滴注氢化可的松，亦有助于病情恢复。
【注意事项】
1.使用硫酸镁的注意事项如下。
（1）重度妊娠期高血压疾病患者特别是较长时期的低盐甚或无盐饮食，可并发低钠血症，治疗过程中可有呕吐，致钠盐的进一步丢失和酸中毒，临床表现为呼吸深而慢，肌无力，膝腱反射减弱或消失，尿量减少，胎心率减慢，易被误认为镁中毒。此情况下，既不可再盲目大剂量使用硫酸镁，也不得单纯临床观察，需立即测血清镁及常规的电解质，并进行心电图监测，决定进一步处理。
（2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3项为观察镁中毒的首要指标。
应精确监护尿量，至少100ml／4H，即≥25ml／H，而且需严禁由患者家属来记录尿量，以免发生错误。此外MG2＋可使房室传导受阻，不可忽视。
（3）在硫酸镁作用高峰时，慎加用呼吸抑制药物，必要时亦需减少剂量。
（4）伴有心肌病存在时，必须慎用硫酸镁，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心脏停搏。对于有瓣膜病变的心脏病患者伴有妊娠期高血压疾病时，虽不禁用硫酸镁，但必须注意静脉滴注速度和补液量。
（5）静脉滴注优于推注，后者需稀释硫酸镁浓度至5％～8％，推注必须得缓慢，单位时间浓度过高亦可引起镁中毒。
（6）凡使用大剂量硫酸镁静脉及肌内注射者，必须行血清镁值测定，以决定是否应用。我们国家的孕妇一般体重均在60KG，以不超过30G／D为宜；24H后可考虑减量。
（7）连续静脉滴注硫酸镁时，患者常感胎动消失或减弱，遇有此现象当停药1～2D进行观察。如属硫酸镁所致，则在停药后胎动可恢复；反之则应考虑为胎儿－胎盘功能不全所致。在有胎动减弱时，应测脐动脉血流量，以助判断胎儿宫内缺氧情况。
（8）发现中毒反应立即停用，并用10％葡萄糖酸钙10ml缓慢静推。若出现呼吸停止，立即气管插管。
2.青光眼者禁用山莨菪碱。
3.使用硝普钠需注意以下几点。
（1）硝普钠对光敏感，见光后可变蓝色，故需用黑纸或锡纸包遮注射瓶。
（2）降压作用极快，一般在滴注2～3mIn后即见效，故需每5mIn测血压1次，待调整滴速至降压效果满意后，可改为每10mIn测血压1次。舒张压应维持在12～13KPa（90～100mmHG），不可过低。
（3）硝普钠的直接代谢产物为氰化物，肝功能严重损害者应慎用。
（4）因本药很快进入胎儿循环，故当患者血压下降，症状改善后，应尽快结束分娩，有利母婴安全。
4.由于地西泮可迅速经胎盘进入胎儿体内，而且即使是足月妊娠，其胎儿肾脏排泄地西泮的速度较慢，故易使胎儿体内积蓄地西泮，甚至出生后可在体内存留1周左右，因而可影响新生儿的吸吮作用和哺乳，所以应注意需避免长期服用地西泮。
5.妊娠期高血压疾病心力衰竭、肺水肿者，忌用甘露醇。
前置胎盘
【概述】
正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（PlaCEnta PREvIa）。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24％～1.57％，国外报道为1.0％。前置胎盘患者中85％～90％为经产妇，尤其是多产妇，其发生率可高达5％。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或宫颈扩张时，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。
由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡。（2）体征：患者一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，约有15％并发胎位异常，尤其为臀位。临产时检查：宫缩为阵发性，间歇期子宫可以完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
2.辅助检查 B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的类型。
【鉴别诊断】
妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥鉴别；其他原因发生的产前出血，如帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈病变如息肉、糜烂、宫颈癌等，结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 止血补血。应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。
（1）期待疗法：适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计＜2300G，阴道出血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。
（2）终止妊娠
①剖宫产术：剖宫产可以迅速结束分娩，于短时间内分娩出胎儿，对母儿均较安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。
②阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内可结束分娩者。
③紧急情况转送时的处理：若患者阴道大量流血，而当地无条件处理，可静脉输液或输血，并在消毒下进行阴道填塞，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。
2.药物治疗原则 抑制宫缩，止血。
3.手术治疗 剖宫产术，结扎双侧髂内动脉、切除子宫。
处方
（1）宫缩抑制药
①硫酸镁：常用剂量为25％硫酸镁注射剂60ml，加入5％葡萄糖液1000ml中，1～1.5G／H的速度静脉滴注，直至宫缩停止。
②β2－肾上腺素能受体兴奋药：
硫酸沙丁胺醇（舒喘灵）4.8mG口服，如无不良反应，半小时后再给予2.4mG，6～8H后再给予2.4mG，需要时可重复再用。
羟苄羟麻黄碱（利托君）150mG溶于5％的葡萄糖液500ml中，稀释成0.3mG／ml溶液，静脉滴注。初始量为0.05mG／ml，根据效果，每10mIn增加0.05mG／ml，直至宫缩停止。一般静脉给药不超过12H，在停止静脉给药前半小时，开始口服10mG，每2H1次，持续24H，然后逐渐减量，每日20～60mG，分2～3次口服。
③钙拮抗药：这类药物中，药效最强的是硝苯地平（心痛定，nIFEDIPInE）。剂量为10mG，每日3次口服，舌下含服作用较快，可减弱宫缩的振幅及肌张力。
（2）药物促胎肺成熟：常用地塞米松5mG，肌内注射，每日3次，连续2～3D；或倍他米松12～24mG，肌内注射，每日1次，共2D。一般在24～72H后有效。
（3）胎儿娩出后，胎盘未及时娩出，须及时做徒手剥离，同时子宫肌壁内注射麦角新碱0.2～0.4mG增强子宫下段收缩，配以按摩子宫，可减少产后出血量。
【注意事项】
1.使用硫酸镁过程中，注意呼吸（每分钟不少于16次）、尿量（每小时不少于25ml），定时检查膝腱反射存在与否。
2.静脉输注利托君时，宜采取左侧卧位，每15分钟测血压、心率、胎心率。如心率＞120／mIn，则依次逐步减量，直至心率正常。
胎盘早剥
【概述】
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（PlaCEntal aBRuPtIon）。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，短训班起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略。
