【鉴别诊断】
1.神经性头痛 又称神经功能性头痛，是临床各类头痛中最常见的一种。其原因主要是由于长期的神经活动处于紧张与疲劳状态或强烈的精神刺激引起大脑功能活动紊乱的疾病。
2.紧张性头痛 紧张性头痛又称肌肉收缩性头痛。主要是由于长时间的焦虑、忧郁、劳累和精神过度紧张，致使头、颈及肩背部部分肌肉较长时间处于不良姿势，以及因手术、外伤、感染、颈椎病等各种病变刺激，导致颈部肌肉持久性收缩而引起的头痛，称为肌紧张性头痛。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）安静避光，维持水电解质及酸碱平衡。
（2）消除诱发因素，镇静，止痛。
2.药物治疗原则
（1）尽量使用单一药物。
（2）镇静、止痛，对症治疗。
处方
（1）发作时治疗：
①地西泮10mG或氯丙嗪25～50mG，肌注。
②泼尼松10mG，每日3次。
③甲氧氯普胺（灭吐灵、胃复安）10mG，肌注。
（2）预防性治疗：
①普萘洛尔（心得安）：自15～30mG开始，口服，每日3次，逐渐增量，日总量可达120mG。
②硝苯地平10mG，每日3次。
③阿替洛尔50～100mG，每日1次。
【注意事项】
1.晚期妊娠避免使用阿司匹林、吲哚美辛等。
2.避免使用麦角类药物。
（高晓丽 牛秀敏）
血栓性疾病
【概述】
血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程。依血栓组成成分可分为血小板血栓、红细胞血栓、纤维蛋白血栓、混合血栓4种。血栓栓塞是血栓由形成部位脱落，在随血流移动的过程中，部分或全部堵塞某些血管，引起相应器官或系统缺血、缺氧、坏死（动脉血栓）及淤血、水肿（静脉血栓）的病理现象。这两种病理过程所引起的疾病，临床上称为血栓性疾病。
妊娠时较易发生血栓性疾病，因为妊娠期有栓塞的有利条件，如纤维蛋白原增加2倍，血小板数在妊娠期比非孕期增多，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ浓度亦均增加。如果孕妇少动，血流缓慢，加之妊娠期静脉较原来增粗，血液容易滞流，所以妊娠期发生血栓和栓塞增多。
【临床表现】
1.症状和体征 血栓性疾病的临床表现因血栓形成的血管类型、部位、血栓形成速度、血流堵塞程度及有无侧支循环形成而异。
（1）静脉血栓形成：最为多见。常见于深静脉如腘静脉、股静脉、肠系膜静脉及肝门静脉等。多为红细胞血栓或纤维蛋白血栓。主要表现：
①肢体肿胀：静脉血栓形成，引起血流返回障碍由于大小静脉及毛细血管缺氧，致使其管壁内皮细胞缺氧，产生炎症。毛细血管壁渗透性增强，造成组织水肿、肢体水肿并且动脉常伴有痉挛、淋巴淤滞和回流障碍，肢体肿胀加重，血栓在髂股静脉或股静脉上端时，起病急、疼痛剧烈，典型的累及下肢的血栓静脉炎称股白腿；血栓累及从足到髂股区的深静脉系统，反射性动脉痉挛可造成肢体苍白、发凉和脉搏减弱。这时很可能已有相当数量的凝血块。有小腿肌肉、腘窝、腹股沟内侧等处压痛，HoFFman征阳性。
②疼痛：由于静脉血栓形成后其管壁及其周围炎症导致血栓形成处周围疼痛，浅静脉血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位压痛为主，深部髂静脉、股静脉血栓形成多以胀痛、大腿内侧痛压痛为主，小腿部以深部病变处压痛为主。
③血栓远端血液回流障碍所致的表现，如下肢水肿、胀痛、皮肤颜色改变、腹水等。
④血栓脱落引起肺梗死。
依其部位分为：
①浅静脉血栓：浅部血栓性静脉炎，全身反应轻，局部症状较明显，有明显的疼痛与压痛，疼痛于2～4周减轻或消失。
②深部静脉血栓：累及下肢的深静脉血栓形成的体征及症状多变，取决于闭塞程度及对炎症反应的强度。深部静脉血栓形成的早期，往往症状不明显，病变发生1周后，开始有低热、脉率快、白细胞轻度升高。约55％发生于分娩或手术后3周内，一般发病在产后7～10D，最早在第2天，最迟在6周之内，都存在一定的危险性。若孕妇在未孕前已存在血栓形成倾向或已有既往血栓栓塞史，在妊娠后3个月内多发生血栓。本病多发生在下肢和盆腔，且下肢左侧多于右侧，原因是左髂总静脉在髂总动脉之下，因局部受压，来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧。
（2）动脉血栓形成：多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等，血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。临床表现有：
①发病多较突然，可有局部剧烈疼痛，如心绞痛、腹痛、肢体剧烈疼痛等。
②供血部位组织缺血、缺氧所致的功能异常，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、意识障碍及偏瘫等。
③血栓脱落引起脑栓塞、心肌梗死、肾栓塞、脾栓塞等相关症状及体征。
④供血组织缺血性坏死引发的表现，如发热等。
（3）毛细血管血栓形成：常见于DIC、TTP及溶血尿毒症综合征（HUS）等。表现往往缺乏特异性，主要为皮肤、黏膜栓塞性坏死及器官功能障碍。
2.辅助检查
（1）影像学检查：如血管造影、多普勒血管超声、CT、MRI、ECT及电阻抗体积描记法等。
（2）血液学检查：可根据上述血栓形成的主要因素，结合患者病情选择相关项目进行检查。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）治疗基础疾病：如防治动脉粥样硬化、控制糖尿病等。
（2）一般治疗：卧床休息，静脉血栓患者抬高患肢。
2.药物治疗原则
（1）对症治疗：包括止痛、纠正器官功能衰竭等。
（2）抗血栓药物治疗。
3.手术治疗 对血栓性静脉炎，经药物治疗不见效，做切除病变血管，同时近端静脉结扎。对深层静脉血栓如髂股静脉血栓，在发病2D以内或经溶栓治疗不见效伴有血流梗阻明显者可行手术取栓术。必要时行高位静脉结扎术以防血栓脱落，造成致命的肺栓塞。
处方
（1）对症治疗：
①用硫酸镁（50％）液加温到50℃左右湿敷。硫酸镁有解痉止痛和消肿作用。
②镇静止痛，可用吲哚美辛（消炎痛）但晚期妊娠应该避免使用、布洛芬（芬必得）口服。
③抗感染治疗使用抗生素治疗或预防感染。
（2）抗凝血治疗：
1）以肝素为主
肝素：
①低剂量：5000～7000U，12H1次，静脉滴注（早期妊娠）；7500～10000U，12H1次，静脉滴注（中期妊娠）；10000U，12H1次，静脉滴注（晚期妊娠）；每6小时测APTT调整剂量。
②适中剂量：≥10000U每日2～3次静脉滴注，使APTT比正常延长1.5～2.5倍。
低分子肝素：
①低剂量：达肝素钠，5000U每日1～2次；依诺肝素，40mG每日1～2次。
②适中剂量：达肝素钠，5000～10000U，每12H1次；依诺肝素，30～80mG，每12H1次。
2）另外的抗凝血药是双香豆素，在使用肝素的第1天就可以加用华法林口服，第1天用300mG，第2天用200mG，第3天用150mG，目的使凝血酶原时间（PT）比原来水平延长1.5～2倍，禁忌证同肝素。
3）临产时处理：抗凝治疗在临产时大都无问题因为肝素作用时间短，当正规宫缩开始时可停用肝素，肝素水平在0.4U／ml以下时，不会增加阴道分娩或剖宫产的产后出血。若APTT延长2.7倍，应使用鱼精蛋白来中和肝素，1mG的鱼精蛋白可中和100U的肝素，鱼精蛋白剂量切莫超过50mG，而且要静脉注射10mIn以上，否则易引起低血压。若产妇生命体征平稳，产后4～6H又可以重新开始抗凝治疗，肝素的首剂是5000U静滴，并可立即开始华法林治疗，华法林至少维持6周至3个月。
（3）抗血小板药：
①阿司匹林：抑制前列环素（PGI2）和血栓素（TXA2）每天小剂量60～80mG，阿司匹林可透过胎盘使新生儿发生水杨酸中毒，80mG／D可使血小板产生血栓素减少98％，晚期妊娠应尽量避免使用。
②氯米芬（DIPYRIDamolE；PERSantIn）：可抑制血小板产生血栓素剂量50～75mG，3／D。
③复方丹参液：亦有抗血小板凝集作用，12～20ml加入5％葡萄糖液500ml，静滴。
（4）降低血液黏度：常用的为右旋糖酐40U，每天500ml，静滴。
（5）血栓溶解治疗：栓溶药物最好在血栓形成1～3D内使用，首次剂量要大。药物以链激酶和尿激酶为常用。
①链激酶（StREPtoKInaSE，SK）：首次剂量为30万U溶于100ml生理盐水或5％葡萄糖液中静滴。以后以每小时10万U静滴保持每天100万～150万U，一般需用3～7D。
②尿激酶（uRoKInaSE，UK）：首次剂量为25万U静滴，20mIn滴完。以后每天100万U，连用6～12D。
（6）中药：治则为清热解毒，凉血化瘀可用五味消毒饮和失笑散加牡丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。可用消栓通脉汤（丹参、川芎、当归、三棱、牛膝、水蛭、土鳖虫、穿山甲）加味。
【注意事项】
1.已有血栓形成因素时，可服小剂量阿司匹林40～80mG／D和氯米芬150～200mG／D，联合应用防血栓形成。复方丹参液10～20ml加右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）500ml静滴，持续7～10D。
2.肝素的不良反应是血小板减少、出血和脱钙，低分子肝素的不良反应小，但它对部分活性凝血酶时间（APTT）测定不敏感，因之剂量过大，常被忽视。
肝素的禁忌证：
①全身或局部有活动性出血。②各种原因的凝血障碍。
③恶性高血压。
④胃肠道或泌尿道溃疡健康检查。
⑤空洞性肺结核。
⑥脑出血。
⑦急性感染性心内膜炎。
⑧重度肾功能不全。
⑨产前（包括剖宫产）6～8H和产后24H内。
3.华法林（WaRFaRIn）。半衰期长达32H，但可以透过胎盘使胎儿畸形和出血、死胎，所以孕期禁用，可用于治疗产后静脉血栓。华法林至少要维持3个月以防血栓复发，虽然母乳中可有少量肝素或华法林，但对新生儿无影响，所以不是母乳喂养的绝对禁忌证。
（李洁 牛秀敏）
