脐带异常
【概述】
脐带异常包括脐带过长或过短、脐带先露与脱垂，脐带缠绕、打结、扭转及脐带附着异常。
正常脐带长度在30～70Cm，平均长度为55Cm。脐带短于30Cm为脐带过短，临产后容易引起胎先露下降受阻，致胎儿缺氧甚至胎盘早剥。脐带长度超过100Cm称脐带过长，易造成脐带绕颈、绕体、打结、脱垂或脐带受压。脐带先露为胎膜未破时脐带位于胎先露的前方或一侧，胎膜破裂时脐带进一步脱出于胎先露的下方，进入阴道内甚至暴露于阴道口外，称脐带脱垂，多因胎先露不能衔接所致。脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干称为脐带缠绕。脐带打结分为假结和真结。正常脐带可顺其长轴扭转6～11周，过分扭转可导致胎儿血供中断。脐带附着异常包括脐带帆状附着及球拍状胎盘。前者指脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜于绒毛膜间进入胎盘，后者指脐带附着于胎盘边缘。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）脐带异常致脐带受压可导致胎儿血循环受阻，胎儿缺氧甚至胎死宫内，临床出现早期胎动频繁，而后胎动减少、消失。
（2）胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位后迅速恢复，提示可能存在脐带受压。
（3）临产后胎先露部下降受阻，产程延长或停滞，甚至胎盘早剥（表现见相应章节），可能存在脐带过短或脐带缠绕所致相对过短。
（4）胎膜破裂时发生无痛性阴道出血，伴胎心率异常甚至消失，可能为脐带帆状附着时前置血管破裂。
（5）阴道检查在胎先露部旁或胎先露部下方以及阴道内触及脐带，或脐带脱出于外阴，为脐带先露或脱垂。
2.辅助检查
（1）胎心监护：胎心率异常，胎儿窘迫表现。
（2）B超：妊娠晚期或临产后B超可了解脐带位置及脐带附着和胎盘的关系。
【鉴别诊断】
1.非脐带因素所致胎儿窘迫。
2.前置胎盘：妊娠晚期无痛性阴道出血，B超可明确诊断。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）若B超检查提示脐带异常，嘱患者注意自数胎动。
（2）可疑脐带异常，临产后行胎心监护。
（3）一旦发现脐带脱垂，胎心尚好，或其他脐带异常出现胎儿窘迫征象，尽快娩出胎儿。
2.手术治疗
（1）脐带脱垂：若宫口开全，胎头已入盆，立即行产钳术或胎头吸引术，臀先露行臀牵引术，若有困难或宫口未开全行剖宫产术。
（2）脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，密切注意胎心，可阴道试产。初产妇或不完全臀先露者行剖宫产术。
（3）其他脐带异常出现胎儿窘迫，未临产，行剖宫产术。已临产，采取最快的方式终止妊娠。
【注意事项】
1.脐带血液循环阻断7～8mIn，则会出现胎死宫内，故一旦诊断脐带异常导致胎儿窘迫，应争分夺秒，尽快娩出胎儿。
2.对临产后胎先露部未入盆者，尽量不做或少做肛查或阴道检查。
3.脐带脱垂，宫口未开全在准备手术期间，产妇采取头低臀高位，必要时用手将胎先露部推至骨盆入口以上，以减轻脐带受压。
4.脐带打结、扭转及球拍状胎盘多数在分娩后确诊。
羊水栓塞
【概述】
羊水栓塞（amnIonIC FluID EmBolISm）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或突然死亡的分娩严重并发症。主要原因有过强宫缩、急产、羊膜腔压力高；发生的诱因包括：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂及剖宫产术中生理、病理性血窦开放。羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常导致机体发生肺动脉高压、过敏性休克、DIC、急性肾衰竭等一系列病理生理变化。
【临床表现】
1.症状和体征 起病迅猛、急骤，来势凶险。好发于分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后的短时间内，少数病例可以发生在临产前、产后32H以后。也可发生在妊娠中期、手术和剖宫产手术中。临床所见的典型羊水栓塞可分为三个时期：
（1）动脉高压和心肺功能衰竭期（休克期）。在分娩的第一产程末或第二产程宫缩较强时，以及胎儿娩出后的短时间内，产妇突然出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；继而出现呛咳、发绀、呼吸困难、心率加快且进行性加重，面色苍白、四肢厥冷，血压下降，亦可发生昏迷和抽搐。肺部听诊可出现湿啰音。严重者发病急骤，仅惊叫一声或打一个哈欠，血压即消失，呼吸、心搏骤停。
（2）凝血功能障碍期（出血）：初期为抽血时血液迅速凝固，很快即可发展到低凝期，发生难以控制的全身性广泛出血，大量阴道出血、手术切口及创面出血、全身皮肤黏膜出血甚至出现消化道大出血。部分患者还可以出现溶血，血红蛋白很快下降，纤维蛋白下降胆红素进行性上升，出现血红蛋白尿。
（3）急性肾衰竭期：由于循环衰竭引起肾缺血，DIC前期形成的血栓堵塞肾的小血管，后期产妇可出现少尿、无尿和尿毒症的表现，引起肾脏缺血、缺氧，以致肾脏器质性损害。最终导致多脏器功能衰竭，主要是在短时间内可发生脑、肝等重要脏器的衰竭。（4）中孕引产及钳刮术中偶尔亦可发生羊水栓塞，表现为一过性呼吸急促、烦躁、发绀、低血压、心率加速、胸闷后出现阴道大量流血。
2.辅助检查
（1）凝血功能检查。DIC诊断指标：①血小板计数≤15×109；②纤维蛋白原≤160G／L；③凝血酶原时间≥15S；④血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性；⑤纤维蛋白降解产物（FDP）≥80μG／ml；⑥优球蛋白溶解时间≤120mIn。另外D－二聚体进行性升高。
（2）寻找有形物质。取下腔静脉血，镜检有无羊水成分。
（3）影像检查。①床边X线胸片检查可见双肺有弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合，伴右心扩大和轻度肺不张。浸润的阴影可在数天内消失。②CT检查：当羊水栓塞出现脑栓塞时，通过头颅CT检查可协助诊断。
（4）心功能检查。①心电图检查：多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。②超声心动图检查：彩色多普勒超声心动图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧。心排血量减少及心肌劳损等表现。
（5）特殊检查。包括SIalYl Tn抗原检测、类胰蛋白酶升高、补体水平降低；尸检可见肺水肿、肺泡出血，心内可见羊水有形成分，肺小动脉或毛细血管中有羊水成分栓塞；肺动脉造影为诊断肺动脉栓塞最可靠证据。
