（5）小柴胡汤：出自《伤寒论》。功能解表散热，疏肝和胃，用于寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕、口苦咽干。原方主治少阳病，近代常用于治疗感冒、慢性肝炎与慢性胆囊炎，为国家基本药物（2005中国药典一部357页）。近年研究发现，该方有调节免疫、保护肝细胞、抗实验性肝纤维化等作用，日本将小柴胡汤常规用于慢性肝炎的治疗。但目前尚缺乏临床对照的肝组织学疗效证据。
另有强肝胶囊（丸）：由茵陈、板蓝根、当归、白芍、丹参、郁金、黄芪、党参、泽泻、黄精、地黄、山药、山楂、六神曲、秦艽、甘草组成。功能：清热利湿、补脾养血、益气解郁。适应证：用治慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等证属气血不足、湿热蕴结者。妇女经期暂停服用，胃十二指肠溃疡或高酸性慢性胃炎患者减量服用。用法：口服，1次5粒（胶囊），1日3次。
2.经验方
“复方861合剂”（由丹参、黄芪、陈皮、香附、鸡血藤等10味中药组成），临床肝组织学观察证实有逆转慢性乙型肝炎肝纤维化与早期肝硬化作用（Ⅰ）。“汉丹必妥冲剂”（由汉防己、丹参、赤芍、败酱草、马蹄金、马鞭草等组成），临床肝组织学观察有抗肝纤维化作用（Ⅱ-1）。
3.其他
重组人干扰素γ：1MU/支，肌内注射，9个月为1个疗程。前3个月1日1次，1次1支；后6个月隔日1次，1次1支（Ⅰ）。可用于肝纤维化的辅助治疗。
苦参素胶囊：适应证：慢性乙型肝炎病毒的治疗，乙型病毒性肝炎患者肝纤维化的辅助用药。用法：口服，1次300mg，1日3次（Ⅰ）。
（三）中医辨证治疗
肝纤维化的基本症候病机为正虚血瘀。但在肝纤维化病变的不同阶段、不同患者，可表现为不同的症候类型，常见有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等主要证型。在辨证治疗时，应病证结合，基本治法与辨证论治结合灵活运用。
1.基本病机与基本治法：基本病机为正虚血瘀，正虚主要表现为气阴两虚；血瘀则主要表现为瘀血阻络。其基本证型为气阴虚损、瘀血阻络。典型表现有疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适（或胀或痛）、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。基本治法为益气养阴、活血化瘀。益气药可选用黄芪9～30g、白术6～12g、炙甘草3～6g等；养阴药可选用生地9～30g、沙参6～12g、麦冬6～12g、白芍6～15g等；活血化瘀药可选用丹参9～15g、桃仁4.5～9g、当归6～12g、赤芍6～15g、川芎3～9g等。
2.主要证型与治法方药：在上述基本证型和基本治法基础上，可结合下述内容辨证用药。
（1）肝胆湿热证：症状：口干苦或口臭、胁胀或痛、纳呆、胃脘胀闷、倦怠乏力、皮肤巩膜黄染、大便黏滞秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。治法：清热化湿。代表方药：茵陈蒿汤加味。茵陈9～30g、栀子6～9g、大黄3～9g、黄芩3～9g、泽泻6～9g、车前子（包）9～15g等。
（2）肝郁脾虚证：症状：胁肋胀满疼痛，胸闷善太息，精神抑郁或性情急躁，纳食减少，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，大便不实或溏泻；舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。治法：疏肝健脾。方药：逍遥散加减。柴胡3～9g、芍药6～15g、当归6～12g、薄荷3～6g、甘草1.5～9g、川芎3～9g、白术6～12g、茯苓9～15g等。
（3）肝肾阴虚证：症状：胁肋隐痛、遇劳加重，腰膝酸软、口燥咽干、心中烦热、头晕目眩、失眠多梦、两目干涩、舌质红、苔薄白少津、脉弦细数。治法：滋养肝肾。方药：一贯煎加减。北沙参6～12g、麦冬6～12g、当归6～12g、生地黄9～15g、枸杞子6～12g、山药15～30g、山茱萸6～12g、丹皮6～12g、泽泻6～9g、茯苓9～15g等。
（四）调摄与护理
禁止饮酒、宜进清淡而富有营养的饮食。规律作息，劳逸结合，根据体力适当安排工作与生活，勿过劳。注意心理疏导以及原发病与并发症的调摄与护理。
（五）疗效评估
肝组织病理学检查是肝纤维化治疗的疗效判定的最重要依据，应积极提倡开展肝活组织的病理学检查以判定疗效。鉴于目前实际，可结合参考肝纤维化血清学标志物、血清肝功能酶学指标、症候等变化进行综合评价。
显效：经肝组织病理学检查肝纤维化分期下降≥2期；肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、PⅢP及LN含量）两项以上测定值较治疗前下降≥50%或恢复正常；血清肝功能指标基本恢复正常，症候明显改善。
有效：肝纤维化血清学标志物（ⅣC、HA、LN及PⅢP含量）有任何两项测定值较治疗前下降≥25%；血清肝功能指标改善和（或）肝组织病理学检查肝纤维化分期较治疗前下降1期，症候改善。
无效：未达到有效标准者。
（胡益民）
肝硬化中西医结合诊治方案
（中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会）
编者按：本专业委员会于1993年11月在洛阳召开的第五届学术交流会上制定的肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效标准，自1994年公布后执行了10年，近年来经过专业委员会专家的多次反复讨论，现重新修订如下：
引言：肝硬化（hepaticcirrhosis）是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化，并代之以纤维包绕的假小叶，临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常有大量腹水形成。属于中医学“胁痛”、“积聚”、“徵积”、“鼓胀”范畴。
一、分类
（一）西医分类
1.肝炎后肝硬化
2.胆汁淤积性肝硬化
3.酒精性肝硬化
4.血吸虫性肝硬化
5.心源性肝硬化
6.其他原因肝硬化
（二）中医证型
1.肝气郁结证（含肝胃不和、肝脾不调）
（1）主要症候：①胁肋胀痛或窜痛；②急躁易怒，喜太息；③口干口苦，或咽部有异物感；④脉弦。
（2）次要症候：①纳差或食后胃脘胀满；②便溏；③腹胀；④嗳气；⑤乳房胀痛或结块。
（3）证型确定：具备主证2项（第1项必备）加次证2项。
2.水湿内阻证
（1）主要症候：①腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹；②胁下痞胀或疼痛；③脘闷纳呆，恶心欲吐；④舌苔白腻或白滑。
（2）次要症候：①小便短少；②下肢浮肿；③大便溏薄；④脉细弱。
（3）证型确定：具备主证2项（第1项必备）加次证1项。
3.湿热蕴结证
（1）主要症候：①目肤黄染，色鲜明；②恶心或呕吐；③口干或口臭；④舌苔黄腻。
（2）次要症候：①脘闷，纳呆，腹胀；②小便黄赤；③大便秘结或黏滞不畅；④胁肋灼痛；⑤脉弦滑或滑数。
（3）证型确定：具备主症2项加次证2项。
4.肝肾阴虚证
（1）主要症候：①腰痛或腰酸腿软；②胁肋隐痛，劳累加重；③眼干涩；④五心烦热或低烧；⑤舌红少苔。
（2）次要症候：①耳鸣、耳聋；②头晕、眼花；③大便干结；④小便短赤；⑤口干咽燥；⑥脉细或细数。
（3）证型确定：具备主证3项，或主证2项加次证2项。
5.脾肾阳虚证
（1）主要症候：①腹部胀满，入暮较甚；②脘闷纳呆；③阳痿早泄；④神疲怯寒；⑤下肢水肿。
（2）次要症候：①小便清长或夜尿频数；②大便稀薄；③面色萎黄或苍白；④舌质淡胖，苔润；⑤脉沉细或迟。
（3）证型确定：具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项。
6.瘀血阻络证
（1）主要症候：①胁痛如刺，痛处不移；②腹大坚满，按之不陷而硬；③腹壁青筋暴露；④肋下积块（肝或脾肿大）；⑤舌质紫暗，或瘀斑瘀点；⑥唇色紫褐。
（2）次要症候：①面色黎黑或晦黯；②头、项、胸腹红点赤缕；③大便色黑；④脉细涩或芤；⑤舌下静脉怒张。
（3）证型确定：具备主证2项加次证1项。
二、诊断标准
（一）诊断依据
1.主要指征
（1）内镜或食管吞钡X线检查可见食管胃底静脉曲张。
（2）B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉直径≥1.4cm；或脾脏增大，脾静脉直径≥1.0cm。
（3）腹水，伴腹壁静脉怒张。
（4）CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.05，脾大。
（5）腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。
以上除（5）外，其他任一项结合部分次要指征，可以确诊。
2.次要指征
（1）体征：肝病面容（脸色晦黯无华），可见多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。
（2）化验：一般肝功能异常（血清白蛋白含量下降，A/G倒置，血清胆红素升高，凝血酶原时间延长等），或血清透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、层粘连蛋白（LN）增高。以上所列化验指标及体征不必悉备。
（二）病因诊断依据
1.肝炎后肝硬化需有HBV-M（任何一项）或HCV-M（任何一项）阳性，或有明确重症肝炎病史。
2.酒精性肝硬化需有长期大量嗜酒史（80g/d，10a以上）。
3.血吸虫性肝硬化需有慢性血吸虫病史。
4.其他病因引起的肝硬化需有相应的病史及诊断，如长期右心衰竭或下腔静脉阻塞，长期使用损肝药物，自身免疫性疾病，代谢障碍性疾病等。
（三）分期和分级判断依据
1.分期：分代偿期和失代偿期。凡具有较明显的肝功能损害（血浆白蛋白降低，直接胆红素升高，凝血酶原时间延长等）及门脉高压表现（脾肿大，脾功能亢进，腹水等）者，可定为失代偿。
2.分级：按Child（Child-pugh）评分分级
三、疗效判定标准
（一）显效：疗程（3mo）结束时，①症状完全消失，一般情况良好；②肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失；③肝功能（ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳）恢复正常；④以上3项指标保持稳定1/2~1a。
（二）好转：疗程结束时，①主要症状消失或明显好转；②肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失；③肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。
（三）无效：未达好转标准或恶化者。
单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。
四、治疗
（一）治疗原则
肝硬化的治疗应该中西医结合综合性治疗。首先应针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化者必须戒酒；代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗；肝硬化早期应积极用中药抗纤维化治疗，晚期应针对并发症治疗。
（二）一般治疗
代偿期患者应适当减少活动，注意劳逸结合，可参加轻工作；失代偿期的患者应卧床休息为主，饮食以易消化、富含蛋白质和维生素的食物为宜；有腹水时应少盐或无盐；禁酒；避免进食粗糙、坚硬食物；禁用损害肝脏的药物。
（三）中医中药治疗
1.辨证论治
（1）肝气郁结证：治则：疏肝理气。方药：柴胡疏肝汤加减（柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、炙甘草）。
加减：兼脾虚证者加四君子汤；伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子；伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍；肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参；精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁。
（2）水湿内阻证：治则：运脾化湿，理气行水。方药：实脾饮加减（白术、熟附子、干姜、木瓜、大腹皮、茯苓、厚朴、木香、草果、薏苡仁、车前子、甘草）。
加减：水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻；气虚明显者加人参、黄芪；胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁。
（3）湿热蕴结证：治则：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减（黄芩、黄连、知母、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、茵陈蒿、栀子、大黄、牵牛子、甘草，其中牵牛子研未冲）。
加减：热毒炽盛，黄疸鲜明者加龙胆草、半边莲；腹胀甚，大便秘结者加商陆；小便赤涩不利者加陈葫芦、马鞭草；热迫血溢，吐血、便血者，去厚朴，加水牛角、生地、丹皮、生地榆；昏迷属热入心包者鼻饲安宫牛黄丸。
（4）肝肾阴虚证：治则：滋养肝肾，活血化瘀。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减（生地、沙参、麦冬、阿胶、牡丹皮、当归、赤白芍、枸杞子、川楝子、丹参、桃仁、红花、枳壳，其中阿胶应烊化）。
加减：内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参；腹胀明显者加莱菔子、大腹皮；阴虚火旺者加知母、黄柏；低热明显者加青蒿、地骨皮；鼻衄甚者加白茅根、旱莲草。
（5）脾肾阳虚证：治则：温补脾肾。方药：附子理中丸合五苓散，或《济生》肾气丸合五苓散加减（熟附子、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻）。偏于脾阳虚者用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚者用《济生》肾气丸合五苓散。
加减：腹部胀满，食后较甚，在附子理中丸合五苓散基础上加木香、砂仁、厚朴；如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力可在《济生》肾气丸合五苓散基础上加巴戟天、仙灵脾；如腹壁青筋显露，加赤芍、桃仁。
（6）瘀血阻络证：治则：活血行气，化瘀软坚。方药：膈下逐瘀汤加减（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、乌药、延胡索、牡蛎、郁金、炒五灵脂、枳壳）。加减：瘀积明显者加炮山甲、虫、水蛭；腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮；若兼见气虚者加白术、人参、黄芪；兼见阴虚者加鳖甲（研末冲服）、石斛、沙参等；兼见湿热者加茵陈、白茅根等。
2.中成药治疗
（1）十枣丸：1.5~3g，晨起空腹温开水冲服，适用于臌胀水饮内聚之实证，得快利后止服。
（2）大温中丸：6~9g，2~3次/d，口服，姜汤送服，适用于臌胀证属脾虚湿盛者。
（3）大黄虫丸：6g，3次/d，口服，适用于瘀血阻络证，正气不虚者。
（4）鳖甲煎丸：6g，3次/d，口服，适用于肝脾血瘀证，正气不虚者。
（5）鳖甲软肝片：4片，3次/d，口服，适用于肝脾血瘀证。
（6）扶正软肝胶囊：4粒，3次/d，口服，适用于肝脾血瘀证，兼正气虚弱者。
3.针灸治疗
（1）肝气郁结证：选期门、内关、太冲，用泻法；兼水湿内停加阳陵泉、水分、气海，平补平泻。
（2）脾虚湿盛证：选脾腧、中脘、足三里、阴陵泉、水分，平补平泻。
（3）脾肾阳虚证：选脾腧、肾腧、水分、足三里、气海，平补平泻。
（4）肝肾阴虚证：选肝腧、肾腧、阴陵泉、三阴交、足三里，平补平泻。
（四）西药治疗
保肝和抗病毒治疗，腹水的处理，食管—胃静脉破裂出血的处理，肝性脑病和肝肾综合证的处理，脾功能亢进及继发性感染的处理，可参见《实用内科学》进行处理。
（赵春梅）
