室间隔穿破可由钝性暴力或穿透性暴力所致。一般好发于肌部室间隔，可以是单个裂口也可能为多个裂口。创伤性室间隔缺损一旦出现，左向右分流血量较大，病人耐受性差，心排血量下降并可能很快出现急性心力衰竭。心脏检查可在胸骨左缘下方听到粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。这种新近出现的特征性杂音可以在伤后数小时内或数天后出现。二维超声心动图可见心室间隔连续性中断，彩色多普勒超声发现心室水平左向右血液分流。室间隔裂口小，分流血量少，能用药物治疗控制症状者，宜观察2～3个月，不能自行闭合时再择期手术。持续或进行性心功能不全或急性心力衰竭者应尽早手术，挽救生命。
四、瓣膜、腱索或乳头肌损伤
钝性暴力与穿透性暴力均可导致瓣膜装置损伤。易损伤的部位依次为主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣。损伤多为瓣膜撕裂和腱索乳头肌断裂所致的瓣膜关闭不全。特征性心脏杂音与超声心动图有助于诊断。治疗上首先应积极药物治疗，改善心功能，视病变严重程度和心功能不全的情况，决定手术时机。手术方式视损伤情况，选择瓣膜成形术或人工心脏瓣膜置换术。
§§§第八节胸腹联合伤
穿透性膈肌伤多由刃器或火器致伤，伤道深度与方向直接与胸腹腔内脏受累有关。钝性膈肌伤的致伤暴力大，损伤机制复杂，常伴有多部位损伤。穿透伤同时伤及胸腹腔内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤，伤口位于腹部，则为腹胸联合伤。受损胸腔内脏多为肺和心，腹腔内脏右侧多为肝，左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。火器致伤动能大，穿透力强，多造成贯通伤，甚至导致穹窿状膈肌的多处贯通伤；刃器伤则多为盲管伤。
一、临床表现
胸腹联合伤一般存在胸部伤口外出血、气促、腹胀、腹痛和呕吐等症状。胸部检查常有血胸、血气胸或血心包的相应体征，腹部体检多能发现腹部压痛、腹肌紧张、腹部膨胀，肝浊音上界升高和腹部转移性浊音等表现。由于伤后早期腹膜炎的临床表现有时不明显，容易漏诊，延误及时手术治疗。处理下胸部穿透伤时应高度警惕腹腔内脏和膈肌损伤的可能性。床旁B超检查能快速准确地判断胸腔腹腔积血情况，胸腔穿刺术和腹腔穿刺术也是明确胸腹腔积血的简单而有效的措施。X线检查有助于诊断金属异物存留、腹内空腔脏器破裂和腹内脏器疝入胸腔，但检查需耗费时间和搬动患者，伤情危急者需慎重选择。
二、治疗
胸腹联合伤应急诊手术治疗。首先处理胸部吸吮伤口和张力性气胸，安置胸膜腔引流，并改善呼吸功能。建立大口径的静脉通道，补充血容量，纠正失血性休克。根据伤情与临床表现选择经胸或经腹手术径路迅速实施手术，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔内器官损伤情况，并对受损的器官与膈肌予以修补或切除。
三、护理
（一）一般护理
肋骨骨折病人护理
1.做好心理护理，安慰患者，使患者消除紧张情绪。局部疼痛可给予止痛药口服或肌肉注射，疼痛剧烈者可用1%普鲁卡因做局封，阻滞骨折处肋间神经，必要时要用胶布条固定胸壁，取阔约6cm的胶布条自下而上，如屋瓦式重叠2～3cm，在患者深呼气末自后向前，自下向上做固定，胶布两端应超越中线。如患者皮肤对胶布过敏或有破损者，用多头胸带包扎胸部。
2.多根多处肋骨骨折患者要严密观察呼吸，缺氧明显时给氧气吸入，鼓励患者有效咳嗽排痰，超声雾化吸入每日2次可预防肺部感染并发症。如痰不能自行咳出者，做气管内吸痰，必要时做气管切开。应用抗生素，防治感染。
3.血胸患者如出血量少，需严密观察生命体征变化，对出血量多的休克患者，应密切观察血压、脉搏及胸腔引流量及色泽并做好记录。如有进行性出血，每小时引流超过200mL而连续3小时，应做好剖胸止血术的预备工作。应持续做中心静脉压监测，及时补足失血量，纠正休克。
4.损伤性气胸如大于30%，需安置胸腔闭式引流，严密观察，开放性气胸立即封闭伤口，在深呼气末用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。
（二）特殊护理
1.胸腔闭式引流护理
（1）适应证：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸、胸腔手术后排除胸腔内积液、积气。
（2）目的：排气、排液、调整胸腔内负压，维持纵隔的正常位置，促使术后肺脏早期膨胀，防止感染。
（3）水封瓶引流：是利用半卧位达到顺位引流及虹吸原理，当肺组织本身扩张及病员的有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，使胸部引流通过水封瓶排气、排液。
（4）水封瓶引流装，有一、二或三瓶等方法目前各国使用的不同装置，其原理基本相似。
通常在手术室里安置闭式引流管，但在某些急诊情况如气胸或急性脓胸时，也可在急诊室或病房床旁进行。排气从锁骨中线第2肋间；排液从腋中线第6～8肋间置胸腔引流管。
（5）用物准备：1%普鲁卡因注射液，新洁尔灭酊棉球消毒手套1副，静脉切开包1个，另备弯盘1只，内盛消毒血管钳2把及剪刀1把、消毒胸腔引流管1根（内径1cm以上的韧性胶管）。消毒水封瓶1只，另加负压吸引装置1套。
（6）引流管护理
①手术后护送患者回病室时，需用两把血管钳钳夹胸引流管，搬动时动作要轻巧、慎防将引流管拔出而引起开放性气胸。
②引流管及引流瓶应位置低于胸腔水平面60～100cm，太短会影响引流，过长则易扭曲增大死腔，影响通气。检查与水封瓶是否密闭，然后开放引流夹。
③观察引流管是否通畅；术后初期每30～60min就要向水封瓶方向挤压引流管1次，引流管要避免受压、折曲、滑脱、堵塞。水封瓶长玻璃管水柱是否随着呼吸上下波动，正常的水柱上下波动约4～6cm，如出现气胸或张力性气胸的早期症状，首先应怀疑引流管内血块堵塞。
④维持引流系统密封性，为避免空气进入胸膜腔，水封瓶的长管应置在液面下2～3cm并保持直立位。胸壁胸引流管戳口周围要用油纱布严密包盖。如水封瓶打破，应立即夹住引流管，另换一水封瓶，然后开放钳夹，鼓励患者咳嗽，深呼吸以排出进入胸膜腔内的空气；如胸引流管不断排出大量气体而水封瓶又被打破时，不应夹闭胸管，应立即换一水封瓶，以免造成张力性气胸。如胸引流管接头部滑脱，应立即接上并用胶布固定，助咳排出进入的气体。
⑤患者体位：如术后血压平稳可给予半卧位，使胸腔容积增大，有利于呼吸及引流，并经常鼓励患者咳嗽与深呼吸，促使肺膨胀。
⑥密切观察胸引流液颜色、性质、单位时间内引流量，如果术后每小时引流持续在200mL以上3次应做好标记，瓶上贴上胶布条，标上时间，除采取输血、应用止血药外且需保持引流管通畅以防血块堵塞引流管，必要时进行开胸止血。正常引流量第一个24小时内约500mL，并记录引流量、色。
⑦如有引流量过多或漏气严重，根据程度应适当减小胸引流瓶吸引负压，以防出血或影响肺泡裂隙的愈合。
⑧气泡的观察：一般在胸部手术后胸膜腔内有积气，肺泡漏气压力大于大气压力时，气体液体可以从长玻璃下端冒出，这属于正常。但在胸腔手术后，胸腔持续引流下且患者能很好咳嗽，肺膨胀又良好，这种情况应改变，如在术后48小时后仍有漏气应寻找原因，如有呼吸音降低、心率加速、气急、胸闷应密切观察有无支气管胸膜瘘发生。
⑨预防感染：一切操作应坚持无菌操作，以免把感染带进胸膜腔，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包裹，护理前要洗手，水封瓶内一般要装消毒水500mL。拔管指征：两肺呼吸音清，无漏气，引流量24小时小于50～100mL。胸内虽有积液、积气，但胸引流管已阻塞，经各种处理无法恢复其引流功能；气胸患者引流侧胸腔肺完全膨胀，呼吸音恢复，夹管24小时以上无气急者。拔管后注意点：拔管要观察患者有无呼吸困难、气胸或皮下气肿，要检查引流口密闭情况，是否继续渗液，伤口渗出及时更换敷料。
2.心包填塞护理
护士要熟悉心包填塞的临床表现，如动脉压下降，中心静脉压升高，左房压力降低，尿量明显减少，脉压小，有奇脉；颈静脉怒张，面色苍白、烦躁不安、呼吸困难；心搏微弱，心音远而轻。严重时可出现心脏停搏，应立即进行心肺复苏术。持续心电监护、有心率、心律异常须及时处理，尿量观察需每小时记录1次，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。中心静脉压监测：需定期测定，备好穿刺吸引针及注射器，紧急情况下在病区内做好开胸术前准备工作。心脏有活动出血和血块聚积心包腔，需手术止血和清除心包腔血块。患者有烦躁不安、缺氧严重可给面罩吸氧加大氧流量。应严格控制补液和输血的量和速度，必要时需用输液泵控制点速。应禁食和禁水以备急诊手术。目录胸部常见疾病的影像诊断与治疗。
