急性中毒的诊断和一般处理
急性中毒为儿科常见急症之一。致病毒物种类繁多，病情多急重，必须尽快做出诊断，进行急救处理。
【诊断】
1.病史多突然发病，进展迅速。须仔细询问引起中毒的可能原因，包括发病环境，现场及患儿衣袋中是否发现药瓶、剩余药物或毒物。询问病前1～2d内的饮食情况，有无接触或服入有毒物质的历史。由于小儿常将药丸或糖浆剂当做糖果误服，必要时还应询问家长常用哪些药品。如已明确何种毒物中毒，须了解服用时间、剂量、发病时间、主要表现及经过何种处理等。
2.临床表现首发症状多为呕吐、腹痛、腹泻、精神或神志改变、惊厥等。突然发生这些症状又无明确原因解释时，应想到有中毒的可能。
3.体格检查应迅速、全面地进行体检，包括：①神志状况（是否清醒，对外界反应，如已昏迷，要判明其程度）；②皮肤黏膜（面色有无发绀、黄疸、潮红等，口腔有无腐蚀现象，有无药渍，口唇有无青紫等）；③呼吸情况（是否规则，有无特殊气味，肺部有无阳性体征等）；④瞳孔变化(大、小，对光反应，两侧是否等大等圆)；⑤脉搏、心率、心律、血压。⑥神经系统检查(多无震颤、麻痹及病理反射等)。下列体征变化对诊断何种中毒有重要意义。
(1)面及全身皮肤潮红：见于阿托品、曼陀罗、酒精、烟草酸、血管扩张药中毒。
(2)口唇樱桃红色：见于一氧化碳、氰化物中毒。
(3)发绀(不伴呼吸困难)：见于亚硝酸盐、苯胺、磺胺类、卫生球(萘)、非那西丁、含硫化物、氨基比林、安乃近、保泰松中毒。
(4)皮肤干热：见于阿托品、曼陀罗、肉毒毒素中毒。
(5)流涎、大汗淋漓：见于有机磷、毒蕈、毛果芸香碱、水杨酸盐、氨基比林、安乃近、保泰松中毒。
(6)呼气、呕吐有特殊气味：如有大蒜味见于有机磷、无机磷、砷、铊、硒中毒；臭鸡蛋味见于硫化氢中毒；苦杏仁味见于氰化物中毒；挥发性气味见于汽油、酒精、松节油、酚类中毒。
(7)呼吸抑制：见于安眠药、吗啡、一氧化碳、蛇毒中毒。
(8)心律失常：见于洋地黄、夹竹桃、蟾蜍、锑剂、毒蕈、利血平、附子、乌头中毒。
(9)瞳孔变化：扩大见于颠茄碱类(阿托品、曼陀罗)、酒精、麻黄素中毒；缩小见于鸦片类、毒扁豆碱、巴比妥类、水合氯醛、毛果芸香碱中毒。
(10)肌肉震颤、抽动：见于有机磷、有机氯、汞、锰、烟草碱、异烟肼、异丙嗪、巴比妥类中毒。
(11)肌肉麻痹：见于肉毒毒素、河豚、蛇毒、汞、铅、钡中毒。
4.实验室检查
(1)根据临床表现、可疑线索，采取呕吐物、胃内容物、血、尿、便等标本，做有关的特异性化验。例如怀疑有机磷中毒，查尿或呕吐物在黑暗处是否有荧光、血胆碱酯酶活性是否降低将有助于诊断；怀疑阿托品、曼陀罗中毒时，如将患儿尿液滴入猫眼使瞳孔扩大，基本上可以证实诊断(有关特异性实验室检查见各中毒专节)。
(2)取上述标本送做毒物鉴定，为诊断中毒的最可靠方法。
【治疗】
对急性中毒患儿应在进行诊断的同时争取时间积极抢救。诊断明确后应尽快应用特效解毒药。
1.排除毒物
(1)体表污染毒物立即脱去污染的衣服，皮肤、毛发、口腔、鼻、眼均可用大量清水冲洗，碱性毒物用弱酸性液体(食用醋、3％～5％醋酸等)冲洗、中和，酸性毒物用弱碱性液体(肥皂水、3％～5％小苏打水)冲洗、中和。
(2)吸入毒物应立即离开中毒现场至通风良好处。吸氧，保持呼吸道通畅。
(3)口服毒物可采用催吐、洗胃、导泻、洗肠等方法，但误服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁用。兴奋剂中毒，洗胃易引起惊厥，亦应禁用。
①催吐：用于神志清楚、合作者。可用筷子、勺把、笔杆、压舌板或手指刺激患儿咽部引起呕吐；也可用药物催吐，如吐根糖浆15～20mL，或1％硫酸铜液30～40mL，口服；或阿扑吗啡0.06mg／kg，皮下注射。
②洗胃：应在口服毒物6h内洗胃。不明毒物性质时可用温水、淡盐水、1∶4000～1∶2000高锰酸钾溶液等。毒物已明确的可采用具有一定拮抗作用的药液洗胃，例如有机磷中毒可用5％碳酸氢钠，无机磷中毒用0.5％～1％硫酸铜，酚类中毒应用1％硫代硫酸钠等。洗胃液应小量(每次<100mL)多次注入，反复灌洗。
③导泻：常用50％硫酸钠或硫酸镁，每次0.4～0.5mL／kg，口服，或洗胃后灌入。脂溶性毒物(如酚、磷、碘等)中毒时禁用油类泻剂。
2.阻止毒物吸收
(1)化学强酸中毒应用弱碱(氢氧化铝、肥皂水等)中和，强碱中毒应用弱酸(食醋、稀释醋酸等)中和，以减少吸收。牛奶、豆浆、蛋清对强酸、强碱中毒亦能起中和作用。
(2)吸附剂、黏膜保护剂、牛奶或蛋清可保护胃肠黏膜，能对金属产生沉淀，使之不易吸收。活性炭可吸附毒物，阻止吸收。用量为5岁以下25g，较大儿童可达50g，并于洗胃后经胃管灌入。
3.促使已吸收的毒物加快排出
(1)吸氧毒物呈蒸气或气体状态时，吸氧可促使毒物排出。
(2)输液静脉输5％～10％葡萄糖溶液或大量饮水，来增加尿量。
(3)利尿剂如速尿、双氢克尿噻等。
(4)透析疗法根据病情及条件，可选用腹膜透析或人工肾。
4.特效解毒剂的应用针对不同毒物采用不同的解毒剂，如鸦片类中毒用纳洛酮，亚硝酸中毒用美蓝，有机磷中毒用解磷定、阿托品，氰化钠中毒用亚硝酸钠、硫代硫酸钠，巴比妥类中毒用中枢兴奋剂，阿托品中毒用毛果芸香碱，砷或汞中毒用二巯基丙醇等。特效解毒剂必须诊断明确时才能用，并须配合其他急救措施。
5.对症治疗很重要，包括镇静、止痛；纠正脱水酸中毒；抢救呼吸衰竭；抗休克，治疗循环衰竭；防治继发感染；做好患儿的守护、护理工作。
食物中毒
食物中毒是指误食含毒的食物而引起的中毒，根据中毒原因可分为细菌性食物中毒、化学性食物中毒和有毒动植物中毒。其中细菌性食物中毒最为常见，多发生在夏秋炎热季节。主要因食物在制作、储存、运输和出售过程中被细菌污染，食后引起中毒。常见的细菌有伤寒杆菌、副伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、肉毒杆菌等。
【诊断】
1.流行病学史有进食变质或未经煮熟食物的历史，同时进食者短期内集体发病。
2.临床表现以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主，常常伴有发热。吐泻严重者可发生脱水、酸中毒，甚至昏迷、休克。此外，不同细菌引起的食物中毒也有不同的特点。
(1)伤寒、副伤寒杆菌食物中毒多因吃家畜、家禽的肉或内脏、鱼类、蛋类及牛羊乳引起。潜伏期6～24h。突然高热、腹痛、呕吐、腹泻且多为黄色水便，个别患者可出现皮疹，疗程1～3周，重者可死亡。
(2)大肠杆菌食物中毒大肠杆菌是人体寄生菌，一般不致病，只在条件适合大量繁殖后才发病。潜伏期短，约4～12h。症状轻，很少发热，大便水样，有特殊腥臭味。
(3)葡萄球菌食物中毒多因吃剩饭、剩菜引起，此外蛋、鱼、肉及乳制品也可引起。潜伏期为1～5h。来势凶，头痛、恶心、严重呕吐，吐物可有胆汁，腹痛、腹泻，多在1d后恢复。
(4)肉毒杆菌食物中毒多因吃罐头腊肠、咸肉或其他密封缺氧储存的食品引起。潜伏期长达12～48h，甚或数日。不发热，很少有胃肠道症状，但神经系统症状突出，头痛、头晕、眼睑下垂、复视、瞳孔散大、咽下困难、呼吸困难，意识清楚，死于呼吸麻痹者达50％以上。
3.实验室检查用呕吐物或粪便培养查致病菌。
【鉴别诊断】
应与肠炎、急性菌痢等相鉴别。
【治疗】
1.补液轻者能口服者可服补液盐，重者应尽快静脉补液纠正脱水、酸中毒和电解质失衡。
2.催吐、导泻或洗肠以利毒物排出。
3.病原治疗
(1)复方新诺明按SMZ每日50mg／kg计算剂量，分2次口服。
(2)黄连素10～15mg／(kg·d)，分3次口服。
(3)痢特灵10mg／(kg·d)，分3次口服。
(4)氯霉素50mg／(kg·d)，分3～4次口服。
(5)氨苄青霉素100mg／(kg·d)，分3～4次口服。
【预防】
1.注意个人卫生和饮食卫生。
2.加强食品卫生管理法的执行、管理。
（亓四广杨东亮）
有毒植物中毒
毒蕈中毒
约有100多种蕈类(俗称蘑菇)有毒性，小儿食后可致中毒。常见毒蕈有捕蝇蕈、白帽蕈、马鞍蕈等。一般说来，毒蕈常色彩鲜艳，伞蕈肉薄，茎基都有毒托，茎易纵裂，形状多较怪，采后容易变色，夜间可放磷光，辨认时可作参考。
【诊断】
1.食用毒蕈史同食者可同时发病。
2.临床表现依毒草种类中毒轻重而不同。
(1)捕蝇蕈中毒此蕈毒素为一种类似毛果芸香碱的生物碱，有拮抗阿托品的作用，中毒时表现为腺体分泌亢进、唾液增多、大汗淋漓、瞳孔缩小、恶心呕吐、腹泻，可致脱水、虚脱，此外还可出现谵语、烦躁不安等神经系症状，有时也可引起急性肺水肿。
(2)白帽蕈中毒此蕈主要含毒草毒素及溶血素。前者毒性极强，可致肝、肾、心及中枢神经系统损害，引起变性和坏死。溶血素在加热、胃酶、胰酶及酸碱环境作用下易丧失毒性，不易引起中毒，此蕈中毒症状出现较晚(服后8～10h)，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、昏睡、昏迷、抽搐、血压下降、休克等，可有肝、胃肠道出血，病死率高。
(3)马鞍蕈中毒此蕈有毒成分为马鞍蕈酸，能引起溶血。中毒症状主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿等。
【治疗】
1.排除毒物根据食入时间早晚给予催吐、洗胃或导泻。
(1)洗胃可用1∶5000高锰酸钾液或浓茶水。洗胃后从胃管注入以下药物20g：活性炭2份、鞣酸1份、氧化镁1份。无腹泻者给予硫酸钠或硫酸镁导泻。
(2)静脉输液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
(3)针对不同毒性作用给予相应治疗，如有毒草碱中毒者给予阿托品皮下注射，每次0.03～0.05mg／kg(严重病例可加大剂量)，每15～20min1次，直至瞳孔扩大。发生溶血者给予肾上腺皮质激素。贫血严重者输新鲜血。
2.注意保护肝脏给予25%～50％葡萄糖溶液及维生素C静注。
3.对症治疗。
（亓四广杨东亮）
曼陀罗中毒
曼陀罗又称洋金花，为野生的有毒植物，小儿常因误服其果实而致中毒。一般仅食入其种子3～8粒即可出现中毒症状，主要为中枢神经先兴奋、后抑制，阻断乙酰胆碱反应的表现。
【诊断】
1.秋末多见，有误服史。如果家长带来原植物辨认，有助于诊断。
2.食入曼陀罗果实后0.5～3h出现症状。症状有口渴、头痛、头晕、面部及全身皮肤干燥发红，表情恐惧、烦躁不安或嗜睡，逐渐出现谵妄、幻视幻听，重者发生痉挛；常有发热，甚至高热，瞳孔散大，对光反射消失或减弱;血压可升高，脉搏速而弱；经12～24h后由躁狂、谵妄转入昏迷，甚至死亡。
3.实验室检查
(1)外周血白细胞多升高，粒细胞增多。
(2)自洗胃排出液中如找到曼陀罗果实有助于确诊。
(3)用患者尿液滴猫眼内，如瞳孔散大有助于诊断。
【治疗】
1.排除毒物催吐、洗胃、硫酸镁导泻。中毒时间长者可用生理盐水高位灌肠。静脉输液，以利尿排毒。
2.给予阿托品拮抗剂重症患儿可选用：
(1)新斯的明每次0.04mg／kg，每3～4h肌注1次。
(2)毛果芸香碱(匹罗卡品)应用1％溶液0.5～1.0mL(5～10mg)，每15min皮下注射1次，直至症状减轻为止。
(3)水杨酸毒扁豆碱1～2mg皮下注射，每15～30min1次。
3.对症治疗对躁狂者给予镇静剂，但忌用吗啡及长效巴比妥类；高热者可用退热剂或温水浴降温。
（杨东亮刘金凤）
有机磷农药中毒
有机磷农药有敌敌畏、敌百虫、1605(对硫磷)、1059(内吸磷)、4049、391l(甲拌磷)、乐果等种类，可由于误食、亦可因皮肤黏膜沾染及呼吸道吸入而引起中毒。其中毒机制主要是抑制胆碱酯酶活性，致使乙酰胆碱大量蓄积于体内，导致中枢神经系统和胆碱能神经过度兴奋，最后转为抑制和衰竭，从而出现一系列中毒症状。
【诊断】
1.误服或接触有机磷农药史如吃过喷洒过农药的瓜果、蔬菜，及被农药毒死的禽、畜肉等，或沾染过染有农药的玩具、衣被或容器，或用敌敌畏滴在头发上灭虱，或母亲接触农药后未洗手即喂婴儿等等，都应仔细询问。
2.临床表现空腹误服时可数分钟后出现症状，一般多在数十分钟后发病，误食量小、胃中有较多食物时也可在几小时后发病。早期轻症有头痛、头昏、恶心、呕吐、流涎、多汗、乏力、瞳孔轻度缩小、视物不清；中度者除以上症状外，表现面色苍白、大汗、肌肉颤动、轻度意识障碍、瞳孔中度缩小、气管分泌物增多、发热等；重度中毒者表现昏迷、惊厥、呼吸困难、发绀、肺水肿、四肢瘫痪、瞳孔极度缩小为针尖样，最后因呼吸循环衰竭而死亡。
3.仔细检查患儿呕吐物、洗胃排出物、呼气、皮肤、头发或衣服等，注意有无特殊蒜臭味或芳香味。
4.实验室检查
(1)必要时对呕吐物、胃内容物做有机磷检测。
(2)取血做胆碱酯酶活性测定，轻度者胆碱酯酶活性下降至50％～70％，中度者下降至30％～50％，重度者下降至30％以下。
【治疗】
1.清除毒物，阻止毒物吸收。
(1)口服中毒者立即以1％碳酸氢钠或淡肥皂水洗胃(服敌百虫者不用碱性液，因敌百虫在碱性中可变成毒性更强的敌敌畏，可用1∶5000～1∶2000高锰酸钾或清水洗胃)。误服1605者不宜用高锰酸钾液洗胃，因其可使1605变成毒性更强的对氧磷。洗胃后用硫酸钠导泻。
(2)如为皮肤黏膜沾染毒物，立即脱去衣服，用肥皂水、碱水或2％～5％碳酸氢钠溶液冲洗皮肤。
2.清除呼吸道分泌物，保持通畅。
3.应用解毒药物。
(1)胆碱能神经抑制剂多用阿托品。轻度中毒者每次0.02～0.03mg／kg，口服或肌注，2～4h后可重复；中度中毒者每次0.03～0.5mg／kg，肌注或静注，每30~60min1次；重度中毒者每次0.05～0.1mg／kg，静注，10~20min1次。首剂可用到0.2mg／kg。也可换用654-2，每次0.3～0.5mg／kg。用药至出现面色潮红、瞳孔扩大、皮肤干燥后可逐渐延长间隔时间，减少每次用量，直至停药，一般用药3～7d。
(2)胆碱酯酶复活剂常用解磷定或氯磷定。轻度中毒者每次10～15mg／kg，肌注；中度中毒者每次15~30mg／kg，静注；重度中毒每次30mg／kg，静注(以10％葡萄糖液20mL静脉缓注)。必要时半小时后重复1次，剂量减半。以后根据病情恢复情况每2～4h重复1次。
4.肾上腺皮质激素严重中毒者可应用氢化可的松每次5～10mg／kg或地塞米松每次5~10mg，稀释后静滴，每日2～3次。
5.对症治疗如氧气吸入、呼吸中枢兴奋剂、镇静止痉等。
（亓四广杨东亮）
有机氯农药中毒
有机氯农药包括滴滴涕、六六六、狄氏剂、艾氏剂、氯丹、二二三等多种，均为脂溶性毒物。进入血液后与基质中活跃的氧原子作用，产生不稳定的含氧化合物，损伤组织器官，因而引起中毒症状。误食、吸入粉剂及接触液剂均可致中毒。
【诊断】
1.误服、误吸或接触该农药的历史。
2.临床表现毒物侵入人体后数小时内出现症状，轻者头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、视力模糊，重者出现震颤、抽搐、发绀、共济失调、呼吸困难，严重者昏迷、抽风、呼吸循环衰竭。可有肝、肾损害。呼吸道吸入时可发生肺炎、肺水肿。
【治疗】
尚无特效解毒药物。
