尿路感染
尿路感染(urinarytractinfection)是指病原微生物侵入泌尿道引起肾盂肾炎、膀胱炎或尿道炎，在不易定位时统称尿路感染。本症为儿科较常见的疾病，在泌尿系统疾病住院患儿中居第三位。幼婴儿时期泌尿道症状可不明显，易致漏诊；4岁以下患儿，尤其当伴有膀胱输尿管返流者可致肾脏瘢痕形成；在有返流肾病者5％～10％可发展为高血压病，故应引起临床重视。新生儿期男孩发病率高于女婴，1岁后女孩多见。
常见病原菌为大肠杆菌(约占80％)，变形杆菌、粪链球菌也较多见，少数为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性链球菌、表皮葡萄球菌等。新生儿期者常为血行感染，年长儿主要为上行性感染。泌尿道先天畸形(尤其是梗阻性畸形，如肾盂输尿管连接处狭窄、后尿道瓣膜)、膀胱输尿管返流、泌尿道器械检查、留置导尿管、全身免疫机能低下、泌尿系异物、结石等常为本症诱因。此类患儿常反复发作或迁延不愈，致病菌则常为绿脓杆菌、产气荚膜杆菌、变形杆菌、粪链球菌，偶或为混合感染。
【诊断】
1.病史及体格检查
患儿症状及体征因感染部位(上或下泌尿道)、年龄及急慢性感染而异。新生儿、婴幼儿以全身症状为主，而泌尿系局部症状可不明显。
新生儿期大多由血行感染所致，常伴败血症或为败血症一部分，表现为全身症状重，如发热、不吃奶、苍白、呕吐、腹泻、体重不增，还有时腹胀、黄疸，部分患儿可有惊厥、嗜睡、易激惹表现。
婴幼儿则全身症状明显，发热、精神不振等，泌尿系症状常表现为尿频、顽固性尿布疹、排尿时哭叫。
年长儿除全身症状外，局部症状明显，尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有时出现遗尿。肾盂肾炎患儿可有发热、寒战、腰痛、肾区叩痛，偶或有一过性血尿者。
慢性者多系合并泌尿系梗阻者，病程常长于6个月。症状轻重不等，一般有反复发热、腰酸、乏力、消瘦、贫血等。少数可发生高血压，甚至肾功能减退。
此类患儿查体时应特别注意腹部触诊，检查肾区、输尿管、膀胱区有无肿块，排尿前后肿块有无变化，有无包茎、尿道口及其周围有无炎症，并注意男孩排尿情况(如排尿用力、尿线中断或滴出等)。慢性者应测量血压。
2.实验室检查
(1)尿常规检查清洁中段尿，离心镜检，沉渣中白细胞>5个／高倍视野，偶见成堆。但应注意尿pH影响尿中白细胞计数，碱性尿中白细胞可被破坏，在变形杆菌感染时因可分解尿素产氨，使尿呈碱性，故尿中白细胞不多。此外可有少量尿蛋白，偶见血尿。
(2)尿培养及菌落计数由于健康人前尿道存有少量细菌，故以清洁中段尿培养，细菌数>105／mL为有意义菌尿，此可确诊尿路感染；当<103／mL时为尿标本细菌污染。细菌计数低，但多次培养均为同一菌种时也有诊断价值。婴幼儿耻骨上膀胱穿刺培养阳性，尤其是细菌计数>103／mL更有诊断意义，应注意已用过或正应用抗菌药物、尿液稀释，或尿液过酸过碱性均影响培养结果。尿培养同时应做药物敏感试验。
(3)尿涂片检菌新鲜尿一滴滴于玻片上，干后革兰染色，油镜下每视野见到1个细菌，提示培养计数>103／mL，也有诊断意义。
(4)根据临床表现和尿培养虽可诊断尿路感染，但临床上有时需进一步区分上尿路感染(肾盂肾炎)或下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)，以确定治疗方案及判断预后。以下方法可供参考：
①尿抗体包裹细菌(ACB)检查：用荧光标记的抗IgG检查尿沉渣中被抗体包裹的细菌。此法简便，对区别上下尿路感染(上尿路感染阳性，下尿路者阴性)有相当的敏感性和特异性。
②尿β2微球蛋白测定：上尿路感染时增高，下尿路感染时多属正常范围。
③尿溶菌酶测定：上尿路感染时增高，但注意尿中白细胞数量有时干扰其结果。
(5)肾功能检查肾盂肾炎常有尿浓缩功能受累，慢性肾盂肾炎晚期肾功能(包括肾小球功能)全面受累，但仍以肾小管功能受损明显。
(6)X线检查对反复发作、迁延不愈者应行X线检查。平片及静脉肾盂造影可检出结石、先天畸形、积水。排尿期膀胱尿道造影则检查膀胱输尿管返流及膀胱、尿道异常。
(7)超声波检查安全简便，可测定肾脏大小、膀胱容量、残余尿、有无肾盂积水及结石等。
(8)肾图是分肾功能检测的过筛方法，有助于发现尿路梗阻及返流。
一般而言对反复发作，或经2～4周治疗无效者始行X线及核素检查。
【治疗】
1.一般治疗休息，多饮水，及时排尿，可减少细菌在膀胱内的停留，并可降低肾髓质及乳头部渗透压。必要时加强支持治疗。
2.抗菌治疗用药前应留取尿标本以做细菌培养及药敏试验。如果临床症状48h尚未缓解则应送第二次培养以了解首选药物是否合适。因大部致病菌为大肠或副大肠杆菌，故在未获培养结果前先采用对大肠杆菌敏感的药物。
(1)磺胺药常用复方磺胺甲基异嚼唑(复方新诺明SMZ，TMP片)，每日50mg／kg，分2次口服。
(2)呋喃坦啶(呋喃妥因)每日5～10mg／kg，分3次服。抗菌谱广，对大肠杆菌、葡萄球菌敏感，对变形杆菌、产气荚膜杆菌较差，对绿脓杆菌无效。对胃有局部刺激作用，如恶心、呕吐，必要时饭后服，长期可致周围神经炎。
(3)萘啶酸(nilidixicacid)成人500mg，每日3次，儿童酌减，婴儿一般不用。副作用有胃肠道反应、荨麻疹、嗜酸粒细胞增多、白细胞减少，超量可致惊厥。不应与呋喃坦啶合用，因二者有拮抗作用。
(4)喹诺酮类抗菌药有吡哌酸(每日20~30mg／kg)、氟哌酸(每日10~15mg／kg，小儿少用)、氟嗪酸(成人量每日300～600mg)分2～3次口服。本类药对大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌等革兰阴性杆菌有效。氟嗪酸抗菌谱更广，对金黄色葡萄球菌、肠球菌均有效，口服吸收好，主由尿中以原形排出。副作用有胃肠反应、白细胞减少，偶有转氨酶增高，肾功能不全者本类药可在体内潴留。
(5)半合成广谱青霉素类常用的有氨(基)苄青霉素(Ampi-cillin)，50～100mg／（kg·d），口服或静滴；但有时因细菌产生β内酰胺酶致药效下降。近年有应用青霉烷砜(为抗青霉素细菌所含日一内酰胺酶的抑制剂)与氨苄青霉素组合物(商品名优立新)(unasyn)［剂量150mg／（kg·d），此量相当于50mg／kg，青霉烷砜与100mg／kg，氨苄青霉素］肌注或静脉。用药前需做皮内试验。此类药中还可选用阿莫西林(amoxcillin)20mg／（kg·d）分3次口服。
(6)先锋霉素是半合成广谱抗生素。其化学结构中的母核与青霉素相似，有交叉过敏性，无交叉耐药性。对革兰阴性、阳性球菌或杆菌都有很强的杀菌、抑菌作用。常用于泌尿道感染的有先锋霉素Ⅳ(每日25~50mg／kg，分次口服)、先锋霉素V(每日25~50mg／kg，肌注或静滴)。
(7)氨基糖甙类对革兰阴性杆菌比阳性菌抗菌作用强。但对第Ⅷ颅神经有毒性作用，可致永久性神经性耳聋，肾功能不全者也需慎用，如庆大霉素(每日0.3万～0.5万u／kg，分2次肌注或静脉滴注)，丁胺卡那霉素(每日15mg／kg，分2～3次肌注)。
用药疗程长短各家看法尚不一，对急性感染无合并症者有的作者还主张1次大剂量治疗即可取得疗效，但多数仍用7～10d。对有全身症状的上尿路感染，则给予10～14d治疗。新生儿重症感染按败血症处理。反复再发者在急性症状控制后给予小量(通常量的1／3)，每晚睡前服1次，疗程3～6个月。
3.对伴发梗阻、结石、反流等情况者应给予相应治疗。
4.加强随访尿路感染易于复发。急性者每月随访1次，共3次；对反复发作者每3～6个月复查1次，共2年。复查除注意一般症状、尿常规检查外，应包括尿细菌学检查。对已有X线改变的肾盂肾炎患儿，每1～2年应行肾功能检查及肾区X线片或超声波检查，了解肾实质厚度、肾脏发育情况、有无瘢痕形成等情况。
（董伟高飞）
急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)(简称急性肾炎)，是小儿常见的泌尿系疾病。它包括多种病因不一，急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低为表现的肾小球疾病。儿科以急性链球菌感染后肾小球肾炎最多见。此种预后好，多为自限过程，病程6个月到1年。
本症是由A族β溶血性链球菌中致肾炎菌株引起的免疫复合物性肾炎。病理上呈弥漫性毛细血管内增生改变，急性除有肾小球内皮细胞、系膜细胞增殖外，还有中性粒细胞浸润，及上皮细胞下沉积物(驼峰)。
本症病理生理方面的主要改变是由于肾小球炎症致肾小球毛细血管腔狭窄、肾小球滤过率下降、水钠潴留、细胞外液容量扩大所引起。
【诊断】
1.典型病例
(1)病史、症状和体征学龄儿童多见，急性起病，发病前1～3周有呼吸道或皮肤感染史。起病表现为水肿(初为晨睑肿，重者可及全身，为非可凹性肿)，半数有肉眼血尿，呈洗肉水样、棕色或深茶色，有一定程度的尿量减少。此外可有乏力、头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腰部钝痛等。查体有水肿(非可凹性)、血压增高。
(2)实验室检查尿液检查，可呈肉眼血尿或镜下血尿，尿中红细胞形态检查呈肾小球性血尿改变(多型的、严重变形的红细胞)。尿沉渣可见红细胞管型，有时还见白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型。尿蛋白检查一般为+～++。外周血检查，常见轻度贫血，白细胞计数视原发链球菌感染灶是否仍存在而异。血沉常增快。有关链球菌感染的细菌学和血清学检查，包括咽或皮肤病灶处细菌培养，抗链球菌溶血素O滴度(ASO)增高。血补体检查于急期起病6～8周内总补体及C3常明显下降。肾功能检查常示有程度不等的肾小球滤过率下降，一过性氮质血症，尿素氮及肌酐可轻度增加。
2.重症病例急性期重症主要表现为：
(1)严重的循环充血，直至心力衰竭、肺水肿。主因水钠潴留、血容量扩大而致。
(2)高血压脑病表现为剧烈头痛、呕吐、视力障碍，甚至惊厥、昏迷。此因血压急剧升高、脑血管痉挛、脑水肿所致。
(3)急性肾功能衰竭尿少，严重的氮质血症。
3.不典型病例有以下几种：
(1)亚临床病例有链球菌感染史，虽无明确临床症状和体征，甚至尿常规未见异常。但根据临床流行病学史、血补体的动态变化而确诊，确诊赖肾活检。
(2)肾外症状性肾炎患儿尿检查改变不明显，或只短暂轻微改变，但有水肿、血压增高，甚至发生高血压脑病、严重循环充血等表现。应反复做尿检查、血补体测定等以助诊断。
【鉴别诊断】
1.应注意对不典型病例勿漏诊，对以循环充血、高血压脑病为突出表现者勿误诊。
2.应与某些原发性肾小球疾病于病程某一阶段呈急性肾炎综合征表现者相区别。如IgA肾病(常于呼吸道感染1～2d出现血尿，一般不伴明显水肿或高血压，血补体不低)、膜增殖性肾炎等，必要时活检可区别。急进性肾炎初期表现也常类似急性肾炎，但数周数月内肾功能逐步恶化、尿少，发展为尿毒症，预后差。
3.应与某些全身性疾患累及肾脏者区别，如系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、遗传性肾炎等。
4.慢性肾炎过程中于某些诱因(如感染、尿路梗阻、药物应用等)下呈急性发作时，也需与急性肾炎相区别。
5.与非链球菌的其他病原所致的感染后肾炎相鉴别。
6.少数急性肾炎患儿蛋白尿显著，甚至达肾病水平，此时与肾病综合征肾炎型不易区别，有时需临床密切随访甚至肾活检予以鉴别。
【治疗】
1.一般治疗起病1～2周内应卧床休息，待高血压、肉眼血尿消失可逐步恢复活动，3个月内应避免重体力活动。对水肿、血压高者膳食中应限盐及蛋白质。为彻底清除链球菌感染病灶，故一般给予青霉素7～10d。
2.利尿剂经控制水盐入量，仍有水肿、高血压、尿少者给予利尿剂。一般用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)，每日1～2mg／kg，分2～3次口服。当肾小球滤过率(GFR)<25mL／（min·m2）时，上药常无效而需强力速效的袢利尿剂，如呋喃苯胺酸(速尿)口服或注射，每次1～2mg／kg，或用布美他尼(丁尿胺或丁苯氧酸)，成人剂量每次0.5～1.0mg，儿童酌减。
3.降压药凡经休息、限盐、利尿而血压仍高者需用降压药，儿科仍常用利血平，首剂0.07mg／kg(最大不超过2.0mg)，肌注或口服，继之003mg／（kg·d），分2～3次口服。还可联合应用肼苯哒嗪口服0.5～1.0mg／kg，每日3次。近年还采用钙通道阻滞剂硝苯地平(心痛定)0.25mg／（kg·d），或用血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸(卡托普利)，自0.3mg／（kg·d）开始。
4.高血压脑病需紧急处理，关键是迅速降压。可采用硝普钠静点，5～10mg加入5％葡萄糖溶液100mL中(每毫升含50～100μg)，开始以每分钟1μg／kg速度滴注，视血压而调整速度。本剂作用迅速，半分钟即起作用，但停用后作用也迅速消失，故应严密观察血压变化。本剂应新鲜配制，输液瓶应避光。还可用二氮嗪降压，3～5mg／kg，静脉推注，1～2min起作用，可维持4～12h。对已有惊厥者除降压外，应及时供氧、止惊、对症治疗。
5.严重循环充血者，应积极利尿，还可应用硝普钠静点减轻心脏前后负荷，一般不应用洋地黄类药物。对药物保守治疗无效者可采用透析治疗，可迅速达到脱水、恢复血容量的目的。
6.急性肾功能不全(见有关章节)。
7.透析治疗适用于急性肾衰竭和保守治疗不见效的高血容量病例。
（董伟高飞）
急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)是一急速进展、恶化的肾小球肾炎。起病后于数周或数月内急速进展，肾功能进行性恶化，终至发展至尿毒症。通常有尿量减少。病理特点是多数肾小球内有新月体形成。
本病可为原发性也可继发于某些系统性疾病，如系统性红斑狼疮、紫癜肾炎等。近年按其免疫病理表现分为以下几种类型：①抗肾小球基膜(GBM)抗体介导的急进性肾炎，其特点是免疫荧光检查有沿GBM的线性免疫沉积，血中有抗GBM抗体，临床上还可伴有肺出血(此类称Goodpasture综合征)；②免疫复合物介导的急进性肾炎，其特点是免疫荧光检查有颗粒状免疫沉积，如继发于急性链球菌感染、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等；③不伴有免疫复合物沉积者。近年来知此类中相当一部分是抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性的血管炎，此外还可能有由细胞免疫介导的或原因不明者。
【诊断】
