§§§第一节 甲状腺肿瘤的护理
一、概述
甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。良性中多为腺瘤，恶性中多为癌，肉瘤极为少见。
1．甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。
病理及临床特点：甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈圆形或卵圆形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。
碘扫描或核素γ照像甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且对冷结节进行“B”超检查多为囊性表现。
2．甲状腺癌
不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同，病理方面可分为：
（1）乳头状癌：约占甲状腺癌的60％，青年人发病较多。
（2）滤泡状癌：约占甲状腺癌的20％，多为中年人，恶性程度中等，发展较快。
（3）髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占5%～10％。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移。
（4）未分化癌：约占甲状腺癌的10%～15％，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性。
（5）鳞状细胞癌：少见，约占0.8%～2.2％，多见于老年人，与性别无明显关系。
二、临床表现
发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。
有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。
髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病（嗜铬细胞瘤和／或甲状旁腺增生或肿瘤），由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。
三、诊断检查
甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约10%～20％为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用“B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。
颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。
穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。
最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地作病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中作冰冻切片检查，以便明确诊断，选择恰当的手术方法。
四、护理
1．术前护理
（1）一般护理
①休息：安置病人在通风、安静的病室，避免和危重病人同住一室，应减少活动，避免各种干扰。
②饮食：鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，避免刺激性食物。每周测体重了解营养状况的变化。
③卧位：睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈，减轻肿大的甲状腺对器官的压迫。
④保护突眼：白天用墨镜，睡眠时涂眼药膏。
（2）提供情感支持：理解病人情绪激动是体内激素失衡的结果，并告知患者家属避免刺激，避免与病人发生冲突，鼓励患者作分散注意力的活动，如看电视、作拼图游戏等。注意发现和满足病人的需要，打消患者的各种顾虑。
（3）提供特殊病人指导：指导病人进行头颈过伸体位训练，以适应术中操作。告知术后咳嗽为甲状腺手术伤口出血的诱因，强调戒烟的特殊意义，鼓励患者戒烟。
（4）特殊检查和器械准备：包括颈部透视或摄片，喉镜检查（了解声带功能），注意检查是否遗漏心电图检查、血钙、磷、T3、T4测定。床旁备气管切开器械及紧急拆线缝合包，以备术后急需。
2．术后护理
（1）体位：病情平稳后取半卧位，可减少切口部位张力，且有利于呼吸和切口渗出物的引流。指导病人如何在变换体位时保护颈部。
（2）饮食：术后6小时如无恶心、呕吐，可给予病人温凉流食，以免引起颈部血管扩张，术后2～3天可给予半流质饮食，若病人出现呛咳，应暂停饮食。
（3）药物：继续用碘剂，10滴/次，每天3次，1周左右；或16滴，每日每次减1滴。术前用心得安者继续服4～7天。
（4）增进舒适：术后早期按需要给予度冷丁等止痛药物，减轻疼痛，促进休息。必要时颈部放冰袋，增加舒适感和减轻水肿。进食冰液体可减轻咽部疼痛。
（5）病情观察：严密观察生命体征，直至平稳，注意切口渗血及引流管情况。及时发现并发症先兆。
（6）将引流管接入引流袋，注意固定防止脱出，并记录每日引流量。
（7）床旁备气管切开包、换药器材、抢救药品、氧气筒、吸引器和照明装置。
3．出院指导
（1）练习颈部运动，防止瘢痕挛缩。
（2）遵医嘱口服甲状腺素片，注意定期复查血象。
（3）如有声音嘶哑，音调变低者出院后应继续进行理疗、针灸，以促进恢复。
（4）指导患者了解甲状腺功能减退的临床表现，门诊随访。
§§§第二节 体表肿瘤的护理
一、概述
体表肿瘤通常包括色素痣、皮肤恶性黑瘤、血管瘤、神经纤维瘤、皮肤癌等。护理应根据病变部位、性质、大小以及采取的治疗方法不同而异，一般的治疗方法是手术切除后直接缝合、皮片呀皮瓣移植修复创面。常见护理问题包括：①焦虑；②疼痛；③有手术区延迟愈合的可能；④潜在的并发症——感染。
二、护理
【相关因素】
伤口污染。
全身营养差。
恶性肿瘤行放、化疗后全身免疫力低下。
【主要表现】
病人主诉有伤口或全身发热感。
体温升高，脉搏加快，伤口发红，有血性或炎性渗出物。
伤口培养出病原菌。
食欲下降。
外周血白细胞计数增高。
【护理目标】
病人能复述引起感染的危险因素。
病人了解预防感染的基本措施。
病人住院期间没有明显感染发生。
【护理措施】
向病人讲解导致感染发生的因素，如口腔卫生不好引起口腔炎，指导病人掌握预防感染的措施，如及时排痰、适当咳嗽，以预防肺部感染。
监测体温，每4小时1次。
观察局部有无红、肿、切口裂开等现象。
及时更换伤口敷料。
用生理盐水或0.1%新洁尔灭行口腔护理，2-3次/天。
告诉病人不用手触及伤口周围，不搔抓正常皮肤，以免破皮后感染。
遵医嘱预防性使用抗生素。
告诉病人衣时咳出气管内分泌物，勿吞入，必要时吸痰，以免窒息。
进食高蛋白、高热量及高维生素的饮食，提高机体抵抗力。
遵医嘱使用静脉营养疗法，如输血、输白蛋白等，并评价药物效果。
注意保暖，以防受凉。
协助病人保持全身正常皮肤的清洁。
【重点评价】
病人对预防感染常识的了解程度。
病人伤口愈合情况。
病人是否发生感染
§§§第三节 肠梗阻的护理
一、概述
肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达10％左右。
二、临床表现
肠梗阻的主要临床表现是腹痛、呕吐、腹胀、无大便和无肛门排气。这些症状的出现和梗阻发生的急缓、部位的高低、肠腔堵塞的程度有密切关系。
（1）腹痛
单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛，由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛可有以下特点：①波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作。②腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解。③腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动。④腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到。
绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌闭，腹痛往往为持续性腹痛伴有阵发性加重，疼痛也较剧烈。有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显，可以造成诊断上的困难。
麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。
（2）呕吐
呕吐在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，静止期可维持1～2天再开始呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。如为绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性。结肠梗阻时呕吐少见。
（3）腹胀
腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音。结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称。
（4）停止排便排气
在完全性梗阻发生后排便排气即停止。在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便。
（5）体征
早期单纯性肠梗阻病人，全身情况无明显变化，后因呕吐，水、电解质紊乱，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退、四肢发凉等中毒和休克征象，尤其绞窄性肠梗阻更为严重。
腹部体征：机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。麻痹性肠梗阻腹胀均匀；单纯性肠梗阻肠管膨胀，有轻度压痛。绞窄性肠梗阻，可有固定压痛和肌紧张，少数病人可触及包块。蛔虫性肠梗阻常在腹部中部触及条索状团块；当腹腔有渗液时，可出现移动性浊音；绞痛发作时，肠鸣音亢进。有气过水声、金属音。肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。
低位梗阻时直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤，极度发展的肠套叠的套头或肠腔外的肿瘤。
三、护理
1．有效的胃肠减压
胃肠减压应及早有效采用，胃肠减压持续时间随症状的好转情况而决定。在这期间，要注意口腔护理，拍背咳嗽，每日给予雾化吸入，以帮助痰液咳出和减少胃管对鼻黏膜的刺激，防止坠积性肺炎，这对老年患者尤为重要。
2.输液护理
因为肠梗阻患者丢大量液体存在于第三间隙，是属于非显性失水，常常被忽视，所以，补液要充分考虑到这一点，反映补液量是否足够，在护理上有三条。
（1）血压：血压正常，脉率增强，说明补液过多。血压下降，脉率减弱，说明补液不足。
（2）尿量：尿量增加，尿比重正常，颜色淡黄，说明补液量可。尿量减少，尿比重高，颜色变深，说明补液量不够。
（3）要密切观察腹胀情况： 腹胀情况反映肠管内积液的增减变化。
3．抗感染药物应用
抗生素要正确应用，现配现用，注意配伍禁忌，不能缓慢静点，也不能将全天的用量一次输入而应分次输入以维持药物在血液中的有效浓度。
4．电解质问题
主要观察是否出现低钾、酸中毒。患者是否面色潮红，脉搏是否缓慢，有无异常气味，肠鸣音是否活跃，心电图有无异常，有无T波低平及U波。
5．肠粘连松解汤的使用
祖国医学对于粘连性肠梗阻、机械性肠梗阻有很好的治疗经验，目前有协定处方“肠粘连松解汤”。药物煎后温度适宜（40℃左右），不可过热，将药渣过滤干净，每次从胃管注入100mL，夹闭胃管1～2小时，在这期间要严密观察患者有无不适反应。如偶有阵发性的疼痛说明药物发生作用，而如果是持续性疼痛不断加重，则是病情变化，应立即报告医生，采取相应措施。
6．注意事项
严禁饮食，严禁灌肠（肠叠套除外），严禁导泻，严禁盲目使用止痛药。患者疼痛时，护士要耐心细致地做好解释工作。在这个非手术治疗过程中，严密观察病情变化，如患者出现高热、神志改变、腹胀腹痛持续加重、血压下降等，这都是肠梗阻出现绞窄的表现，应停止保守治疗，根据医嘱迅速做好各项术前准备，为手术提供时间。
§§§第四节 胆囊炎与胆石症的护理
一、概述
胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中，90％以上属结石性的，余者为非结石性胆囊炎，两者在临床过程等方面有许多相同之处，由于诊断技术的发展，特别是B型超声波检查用于临床，二者诊断较过去容易，为减少其内容上的重复，故一同叙述之。
从发病率上看胆囊结石的发病在20岁以上的人便逐渐增高，女性以45岁左右达到高峰，男性在更年期以后也明显升高，儿童少见，一般中年以上者多见。女性略多于男性，男女发病率之比为1∶1.9～3，经产妇或肥胖者也多见。原发性胆管结石者以20～40岁为发病高峰，青壮年多见，无性别差异。从地域来看，在我国、日本原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南方农村更为常见，而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。
二、临床表现
胆囊炎胆石症关系密切，临床表现有其共性，主要如下：
1．症状
（1）急性期
①急性胆囊炎：a.腹痛：多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈持续或阵发性加剧，范围扩大，甚至呼吸、咳嗽，转动体位亦可使腹痛加重。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应改变，即所谓“胆心综合征”。b.全身表现：早期可无发热，随着病情发展可有不同程度的发热，多在38℃～39℃间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。c.消化道症状：患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，呕吐物多为胃内容物或胆汁。d.黄疸：1／3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。
