保持合适的体位，尽量少搬动病人
按病情需要给止血药物。
4．营养失调
【护理目标】病人出院前能达到营养良好
【护理措施】
严密记录出入量的同时，必要时给输血或蛋白
病情允许后，可给高营养易消化的饮食
开始少食多餐，由无渣流质开始。
5．体液不足
【相关因素】
与长期进食困难及术中术后出血有关
【护理目标】
病人粘膜保持湿润
病人生化正常
病人尿比重及尿量正常
病人无口渴
【护理措施】
评估记录病人皮肤弹性及粘膜情况
评估记录呕吐，引流液的量及性质
评估记录尿比重及颜色
记录生命体征变化。
6．有口腔粘膜的变化的危险
【相关因素】
与插胃管不能进食有关
【护理目标】
病人感到口腔清爽
未发生口腔粘膜溃疡及损伤
【护理措施】
评估并记录病人口腔护理后情况
定时给病人做口腔护理
指导病人及家属做口腔护理的方法。
7．知识缺乏与手术后饮食
【护理目标】
病人/家属能叙述正确的饮食种类及注意事项
【护理措施】
与病人/家属商定合适的饮食计划，少食多餐
告知病人进食后出现低血糖症状时，即进糖类食物
防止过甜流质食物，餐后平卧10-20min 。
§§§第七节 肾积水的护理
一、概述
尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。
二、临床表现
泌尿系统及其各邻近各种病变引起尿流梗阻，最终都可能造成肾积水。由于梗阻原发病因、部位和程度的差异，在不同病人肾积水的临床表现和过程并不一致。先天性病变，如肾盂输尿管连接部的狭窄，肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的肾积水，发展比较缓慢，可长期无明显症状，达到一定体积时才出现腹部肿块。泌尿系各部的结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水、临床表现主要为原发性的症状和体征，很少显出肾积水的病象，往往在完全梗阻而发并急骤时，例如肾和输尿管结石嵌顿时出现肾绞痛而始被发现。继发性肾积水合并感染时，常表现为原发病症状的加重。
肾积水有时呈间歇性的发作，称为间歇性肾积水。发作时患侧腹部有剧烈绞痛，恶心呕吐、尿量减少；经数小时或更长的时间后，疼痛消失，随后排出大量尿液。这种情况多见于输尿管梗阻。
长时间梗阻所引起的肾积水，终将导致肾功能逐渐减退。双侧肾或孤立肾完全梗阻时可发生无尿，以致肾功能衰竭。
需要提及的是，正常妊娠期间常有轻度肾、输尿管积水。除了妊娠子宫压迫输尿管外，是由于妊娠期黄体酮的分泌引起肾盂输尿管肌松弛所致。这种肾积水是一种生理状态，由于解剖关系几乎都发生在右侧。
三、诊断
首先应确定存在肾积水、而后查明肾积水的病因、病变部位、程度、有无感染以及肾功能损害的情况。腹部肿块的鉴别诊断中应注意有肾积水的可能。肾积水肿块的紧张度可不一致，如肿块的紧张度较低或时硬时软，有波动感者，则肾积水的可能性很大。有些继发性肾积水，其原发病的症状较显著，如结核、肿瘤等容易忽略肾积水的存在。泌尿系统邻近病变造成的泌尿系梗阻及肾积水，亦经常不能及时诊断，甚至到肾功能衰竭或无尿时始被发现。实验室检查应包括血液检查，了解有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱。尿液方面，除作常规检查和培养外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。
尿路造影在诊断中有重要价值。排泄性尿路造影的典型表现之一时肾实质显影时间延长。由于肾小球滤过率降低，肾小管内尿液流出缓慢和水的重吸收增加，以致造影剂聚集在肾皮质，主要在近曲小管内，而使肾的造影较清晰。因此，出现浓的肾影使急性梗阻的特点。大剂量延缓的排泄性尿路造影，对诊断肾积水更有帮助；造影剂量可增加2～3倍，延缓时间可长达24～36小时。排泄性尿路造影不够清晰时，可经膀胱镜作输尿管插管，行逆行性肾盂造影；导管插入肾盂后，如有肾积水可抽出大量尿液，同时可测定分侧肾功能情况。如行逆行插管有困难，可改行肾穿刺造影术。在逆行造影和穿刺造影时，都应防止细菌带入积水的肾内。
超声波、CT、MRI检查可明确区分增大的肾是积水还是实性肿块亦可发现压迫泌尿系统的病变，由于超声检查已经普及且为无创伤性，可以在尿路造影以前进行。放射性核素扫描和肾图亦可用于肾积水的诊断。对动力性梗阻病例，可在尿路造影是观察肾盂、输尿管蠕动及排空情况。神经原性膀胱可见膀胱造影形似"宝塔"，有成小梁和假性憩室。
四、护理
1．尿漏
【相关因素】
与手术有关
【护理措施】
（1）用甲硝唑10mL冲洗作肾盂引流管，每日两次；
（2）TDP照射伤口30分钟，每日一次；
（3）记左肾尿量，伤口引流管量；
（4）敷料浸湿通知医生及时更换。
（5）保持引流通畅，将引流管妥善固定，防止受压，折叠，扭曲。
2．感染
【相关因素】
与手术创伤合留置尿管有关
【护理措施】
（1）遵医嘱使用抗生素；
（2）每日测体温4次；
（3）每日用0.1%新洁尔灭清洗尿道口两次，每日更换引流袋；
（4）保持引流通畅，严格执行各项无菌操作；
（5）肛门排气后，鼓励病人多饮水，每日3000mL以上，并且进食营养丰富的饮食。
3．疼痛
【相关因素】
与手术创伤有关
【护理措施】
（1）安慰病人，使其放松紧张情绪；
（2）指导病人及家属正确使用镇痛泵，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法；
（3）遵医嘱予镇痛药，观察并记录用药后效果；
（4）调整舒适的体位。
4．有皮肤受损的危险
【相关因素】
与术后卧床有关
【护理措施】
（1）向病人及家属讲解保持皮肤完整的重要性，取得其配合，并
向其讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素；
（2）定时按序协助病人变换体位，并按摩各骨突处；
（3）衣裤，褥垫保持柔软，平整，干燥，清洁无渣；
（4）指导病人床上活动技巧，制定床上活动计划。
5．便秘
【相关因素】
与卧床有关
【护理措施】
（1）鼓励病人加强床上活动；
（2）多进食蔬菜，水果等含纤维较高的食物，多饮水；
（3）病人难以排出时可给予物理排便；
（4）指导病人养成良好的排便习惯。
§§§第八节 肾切除术的护理
一、概述
肾脏是成对的腹膜后器官，位于背部下方。肾脏制造尿液，尿液通过输尿道流向膀胱。肾切除术的适应症包括：严重的肾外伤、严重的肾疾病、严重的肾感染、严重的高血压、肾肿瘤、肾移植。病人全身麻醉进入深睡眠状态，手术切口可以在腹部正中或肋腹部。术中切断与肾脏相连的血管和输尿管，取出肾脏，缝合切口。术后病人要住院3-5天。只要剩下的另一个肾脏功能完好切除一个肾脏对身体的健康影响不大。
二、术前准备
1．按泌尿外科手术前常规护理。
2．做好中段尿培养，如疑为结核者，应连续3d留取24h小便，查找抗酸杆菌。
3．协助做好腹部平片和静脉肾盂造影。
4．肾结核患者，术前至少用抗结核药物2周；如行肾部分切除者，术前用抗结核药物至少6个月。护士应指导患者正确服用抗结核药物。
5．如有严重尿路感染者，术前应按医嘱应用抗生素控制感染。
6．行肾部分切除术时，术前应备血 800～ 1000mL。
7．患者入手术室前，应排空膀既。如有膀脱挛缩者，术前给留置导尿，以防手术时膀脱过度膨胀或尿液自尿道外溢。
三、术后护理
1．按泌尿外科手术后常规护理及麻醉后常规护理。
2．密切观察血压、脉搏、呼吸及切口渗血情况，有引流者，须保持引流通畅，注意引流液的色质和量。
3．注意观察排尿情况，有无血尿，准确记录24h出入水量。
4．全肾切除者，术后24h可鼓励患者起床活动。肾部分切除者，应卧床五周，以防出血和肾下垂。
5．如有腹胀，可用芒硝敷脐或行肛管排气。
6．健康指导：肾结核手术后，继续应用抗结核药物3～6个月。指导患者观察排尿、尿色、尿量的异常表现。
§§§第十一节 腰穿外引流的护理
一、腰穿置管方法
病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，在腰3～4或腰4～5椎体间，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后，将直径1mm的细塑料管放入腰椎管蛛网膜下腔内4～6cm，观察管内脑脊液呈流通状态后，在穿刺局部缝一针，将塑料管予以固定，以防脱出，将该管接于盛留脑脊液的容器即可。
二、护理
1．严密观察病情变化
在持续腰穿外引流（Lumbar continuous drainage of fluid，以下简称LCDF）治疗过程中，病人卧床休息，严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，正确区分颅内高压与颅内低压性头痛。其头痛的特点是：在抬高床头或坐立时，头痛加重，平卧后头痛减轻。给予放低床头减慢引流速度的处理，头痛得到缓解。在LCDF的治疗过程中，还应观察局部体征的变化。通过引流，6例硬膜下积液的病人，原手术区头皮肿胀、膨隆及骨瓣悬浮感均消失；12例脑脊液鼻漏和切口漏逐步减少直至停止，漏口闭合，仅1例脑脊液鼻漏者无效，行修补术。10例颅内感染和蛛网膜下腔出血者，体温逐渐恢复正常，脑膜激惹征如畏光、项强直等逐渐消除。
2．严格控制流速
LCDF的引流管很细，每分钟的引流量较少，为保持引流畅通，引流瓶应置于床下，低于创口部位。同时使用有调节器的引流装置，若引流速度不加以调控，引流脑脊液过多，除可造成颅内低压外，还可出现气颅等并发症。因此应根据不同病因严格控制流速。一般以2～5滴/min为宜，这样约10mL/h。ICDF过程中要保持匀速外滴，切忌阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴，因此在护理上我们注意了以下几点：（1）当病人改变体位，头部高度发生改变时应重新调节引流速度，使病人颅内压维持在正常水平。（2）保持引流通畅。对躁动者加约束带，防止牵拉及误拔引流管，搬动病人、变换体位等，由两名以上护士共同完成，注意导管走行，各种操作完毕后，确认管子无扭曲、受压、闭塞、脱落后，见引流状态良好，方可离去，本组无一例发生引流管阻塞。
3．预防引流感染
由于LCDF在一定程度上使颅腔与外界相通，故增加了颅内感染的机会，因此护理上我们注意了以下几点：（1）病室每日用紫外线消毒1次，减少探视和人员流动。（2）置管部位的敷料保持清洁干燥，随时观察置管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象。（3）对暴露在皮肤外端的引流装置每日用75%的酒精消毒3次。 （4）搬动病人时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流。（5）在更换引流瓶、测颅内压、椎管内注射药物等，严格按照无菌操作原则进行。（6）每日更换引流瓶时，留取少量引流液标本做脑脊液检查，查脑脊液糖、蛋白、细胞记数，或送细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。LCDF并发症主要有脑膜炎及过量引流，本组无一例发生脑膜炎。
4．及时拔管
在LCDF中，随着脑脊液色泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞记数减少，脑脊液漏的停止，应及时拔除引流管。否则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍有可能诱发或加重感染。拔管后除注意意识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏。本组有2例拔管后置管部位有脑脊液溢出，给予缝合一针加压包扎，严格卧床后痊愈。
§§§第十二节 烧伤病人的护理
一、概述
烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线、有害气体或烟雾作用于人体所引起的损伤。烧伤不仅限于皮肤，也可深达肌肉和骨骼。烧伤是一种常见损伤，在损伤的死亡中约占第3位，仅次于车祸和工伤。易发人群为幼童、老年人及劳动者，男性多见。
烧伤分以下三类：①热力烧伤：火焰、热液、热蒸气、热金属等。②化学烧伤：坏死性化学物质，主要是强酸强碱。③电烧伤：常引起广泛的组织凝固性坏死，电阻低的组织损伤大。
二、烧伤的评估
1．询问现病史
包括受伤时间、致伤原因、接触热源时间、是否叫喊、有无昏迷、昏迷时间、现场急救情况、转运情况、曾做过哪些处理、药物过敏史、既往病史。
2．体格检查
包括一般查体和烧伤创面的情况。
（1）烧伤面积的估算：
①手掌法：病人并指的掌面约占体表面积的1%，可测算小面积烧伤。
②九分法：将人体分为11个9%和1个1%。计算成年女性烧伤面积时，臀要加1%，足要减1%。计算小孩（<12岁）烧伤面积时为：头＋12%－年龄，下肢－12%＋年龄。
（2）烧伤深度的估计
（3）吸入性烧伤：又称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。在火灾现场，死于吸入性窒息者甚至多于烧伤。急救开始就应该关注呼吸道的通畅。判断时应注意：燃烧现场相对密闭；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。
（4）临床分期
① 体液渗出期（休克期）
组织烧伤后体液渗出8小时达高峰，至48小时逐渐恢复，渗出于组织间的水肿液开始回吸收。液体复苏是早期处理的最重要措施，补液应掌握先快后慢的原则。
② 感染期。
烧伤后48～72h后，创面水肿开始回吸收，毒素及坏死组织的分解产物吸收入血，引起中毒症状，出现高热、脉快、神志恍惚、谵妄。及时纠正休克，有抗感染的意义。
③ 修复期。
组织烧伤后5～8d，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复，Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。
三、护理面临的问题
皮肤完整性受损：与烧伤有关。
疼痛：与烧伤伤及神经末梢有关。
体液不足或有体液不足的危险：与烧伤时血管通透性增强，大量体液渗出有关。
营养失调：低于机体需要量。
气体交换受损：与呼吸道粘膜损伤或躯干部严重烧伤有关。
体温调节无效：与烧伤损伤皮肤表面屏障有关。
自我形象紊乱：与烧伤造成面部损伤有关。
自理缺陷：与烧伤造成肢体挛缩、功能障碍有关。
PC：感染、窒息等。
四、护理措施
1．急救护理
（1） 迅速脱离热源：尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池熄灭火焰，用非易燃品（毛毯、棉被）覆盖，隔绝灭火。忌奔跑呼叫，以免风助火势，烧伤头面部和呼吸道。避免用双手扑打火焰，造成双手的损伤。热液浸渍的衣裤，可用冷水冲淋后剪开取下，强力剥脱易撕脱水泡皮。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可减痛，又可带走余热。
（2） 保护受伤部位：创面用干净的布类或敷料保护，以免污染和损伤。避免用有色药物涂抹，增加深度判断的困难。
（3） 维持呼吸道通畅：火焰烧伤常伴呼吸道受烟雾、热力等损伤。要及时切开气管，给予氧气。检查患者口腔内是否有烟熏味、炭颗粒、口腔粘膜是否出现红肿、声音是否嘶哑、有无呼吸困难等。
（4） 补液：尽早建立静脉通路，大量补液抗休克。高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应加快输液，至可少量口服盐水。
（5） 镇静止痛：安慰鼓励受伤者，使其情绪稳定。疼痛剧烈可酌情适用地西泮、哌替啶（杜冷丁）等。重伤已有休克者，需经静脉用药，但应注意避免抑制呼吸中枢。
