一、太阳伤寒证
郭某，女，24岁，近3年来常有间歇性低热发作。1996年3月，感冒发烧，曾服用感冒冲剂、四环素等药，其后常患扁桃体炎，自觉经常恶寒发热、关节痛，体温374～38℃，血沉25mm/小时，白细胞正常。注射卡那霉素后，热暂退，但始终呈间歇性发作，1998年2月每日发热2次，体温在375℃上下，发热原因未查明。1998年3月来诊，按太阳伤寒证发热论治，两诊热退。
初诊：患者恶寒微热，身无汗，体温374℃，两膝关节疼痛，面色正常，唇淡红，舌质淡红而润，微紫暗，苔黄夹白较腻，脉稍浮紧，此为伤寒表实证，治宜发汗解表，以麻黄汤主之。处方：麻黄10g，桂枝6g，甘草18g，杏仁15g，2剂。
《伤寒论》云：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，此为太阳伤寒之主证。麻黄证，重在发热身疼，无汗而喘。根据我们家传经验，认为凡舌质润滑有津，虽苔淡黄，或薄或厚或腻，均为有寒邪之象，脉浮，病在表，紧则为寒，寒邪外束，身之阳气不得宣散，故令发热。此显非阳明实热，虽发热而不甚。又因邪恋日久，卫气怫郁，治疗不彻，外邪欲解而不解，故发作无时，呈间歇性低热。寒主闭藏，使皮毛闭，故身无汗。营卫阻滞，失正常之卫外机能，故恶寒。寒邪郁于经脉之间，故令骨节疼痛。
此病之初，原为外感风寒之邪，虽迁延三载，但始终缠绵未解，并未传经。初诊时病仍属太阳伤寒表实，麻黄证具，故不拘其日，仍当发汗解表。
复诊：服药后，身觉微汗出，恶寒减，舌紫暗渐退，苔白滑根部微黄，脉细弱微缓，仍有微热，病仍在太阳。运用麻黄汤后，发热恶寒皆减，身汗出，脉弱缓，乃营卫失和之象，治宜调和营卫，拟桂枝汤加味。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，生姜60g，白薇12g，大枣10枚，上方服3剂，2日来均未再发热，体温367℃，膝关节偶尔有短瞬疼痛，微觉头昏，多梦，舌脉均正常，随访未再发热。
祖国医学认为，发热大约可归纳为外感和内伤两类。在外感热病即伤寒病中，发热为主要见证之一，如太阳病多恶寒发热；阳明病多蒸蒸发热或潮热；少阳病为往来寒热；少阴病发热则有寒化、热化之别，还有兼证及阳气渐复发热之异；厥阴发热主要表现在阴阳胜复过程中，有正胜于邪及阳复太过发热等不同，唯太阴为至阴，所谓“两阴阳合，无热可发”。上述诸发热证，虽性质各不相同，并且不论高热低热，均有一定规律性，皆可按六经辨证施治。
本例患者间歇性低热反复发作，已3年之久，但未传经，这样长的时间，始终属太阳表证，后世《伤寒证》注家，对此认为太阳病传变与否，应凭脉诊。不过，此证虽未犯它经，却在太阳经内变化，所谓表虚表实，常可相互转化，因此，关键在于严格掌握六经及其传变规律。本例辨证由于抓住了太阳病的基本特征，灵活使用麻黄汤和桂枝汤，故使3年缠绵之疾，数日内迎刃而解。
二、少阳寒热证
刘某，女，29岁，农民，系凤翔县唐村乡人，1988年8月27日初诊。患者1周来发热恶寒头痛，全身不舒，经服中西药治疗，效果不佳。现仍发热恶寒，头身疼痛，项强不舒，胁下胀满，口渴咽干，汗微出，手足发热，食纳减，二便如常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦缓。此乃太阳、阳明、少阳三阳合病，治从少阳，投以小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩12g，沙参15g，花粉12g，葛根10g，焦三仙各10g，生姜6g，炙甘草6g，2剂，水煎，每日1剂，分2次服。二诊：经服上方2剂后，患者热退寒去，诸症减轻，但仍有轻度头痛，项强。继以上方加白芷10g，桂枝6g，助葛根以升阳解肌，继服2剂诸症消失。
少阳提纲证的归纳，主要依据264条原文之“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”和98条原文之“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”来概括的。其中，“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等症，被公认为柴胡四大症。凡具上述提纲证的，就可以用小柴胡汤治疗。《伤寒论》101条原文曰：“伤寒四五日，身热恶寒，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。本案之症，与该条文论述相符，其中身热、恶寒、头身痛、项强属太阳表证；胁满咽干、纳差属少阳半表半里证；微汗、口渴、手足温属阳明里证。三阳证以少阳为主，治从少阳，故投以小柴胡汤加减和解之，以谋枢机运转，上下宣通，内外畅达，而三阳之邪得解。其所以三阳俱病，治从少阳，是因其邪热迫里伤津而口渴、微汗，故不可更发汗；又因无有形之邪热经实，亦不可下。汗之易伤津化燥而转属阳明；下之里虚而引邪深入。今以柴胡疏少阳郁滞；黄芩清胸腹蕴热；柴芩配伍，以解半表半里之邪；沙参、炙甘草生津温中、扶正祛邪；去半夏、大枣者，一因不呕，二因胁满；加葛根、瓜蒌根者，取其生津止渴；建曲则用以消食开胃。二诊时增入少量桂枝，助葛根解肌升津，濡润经脉而平头痛项强。
《伤寒论》小柴胡汤原载加减有“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，若渴，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两……。”喻嘉言曾曰：“小柴胡汤当从加减法，不呕而渴者，去半夏加瓜蒌根为是”。今遵其旨，故而获效。
三、阳明腑实证
赵某，男，48岁，陕西省凤翔县红旗化工厂工人，1981年8月26日初诊。患者高热、头痛7日，在某医院诊断为流行性乙型脑炎，除用抗菌、消炎及脱水等药治疗外，连服清热、解毒、养阴等多剂中药，病情未减，反出现壮热，而邀余会诊。证见壮热无汗，以午后为甚，口干渴欲饮，目赤不闭，烦躁不安，神昏谵语，手足妄动，四肢微厥，头痛剧烈，腹胀痞满而硬，痛而拒按，大便6日未解，小便黄赤量少，脉象沉数，舌质深黄，苔老黄，中心黑燥，证属阳明腑实之湿温，表邪未解转属阳明，燥热结于胃肠，浊气上逆所致。治宜峻下燥热结实，以救其阴，方用大承气汤主之。方药组成：大黄30g(后下)，芒硝20g(后下)，厚朴20g(先煎)，枳实15g(先煎)，水煎，每日1剂，分2次温服。
二诊，药后腹痛，即泄下黑色燥屎5次，臭气难闻，热势已退，腹满胀痛皆除，神志清楚，头痛减轻大半，乃感口渴乏力，舌苔虽黑，但扪之不燥，脉细数。此乃热极伤阴，津液不足之证，治宜益气生津，清热养阴，方用生脉散加竹叶石膏汤加减：西洋参15g，麦冬15g，五味子6g，石膏30g，竹叶6g，元参15g，黄连6g，生地15g，菖蒲10g，知母10g，甘草6g。连服6剂，阴复邪去而病愈。
本例患者属湿温且午后热盛，大便闭结，腹满胀硬拒按等症状，颇合大承气汤证，且神昏谵语，头痛目赤，烦躁不宁，手足妄动，舌苔老黄而燥等，皆为阳明燥结热盛所致，故治宜峻下，速去实热燥结之腑实，使阳明热结燥气，无以上冲，而头痛自减；浊热被除，心神不受其扰，则谵语、神昏当去；邪热被清，目赤烦躁亦除。盖阳明热邪燥结，上冲巅项，头痛剧烈，其病危在旦夕，故急当一剂峻下，速泄浊热，亦即釜底抽薪之意。下剂始于伤寒，发属于温病，诸如增液承气、白虎承气等皆源于此。论伤寒与温病之治法，殊途甚多，但下法则“寒”、“温”皆同，故蒲辅周曰：“身热无汗，脉沉数有力，乃为里闭表郁之证，虽经清热、解毒、养阴之剂，表邪不解必须下之，下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁，当下不下，里愈结，表愈闭，热结津伤，造成内闭外脱，说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，唯非下证而误下，酿成内陷则属非是。”
四、太阴睑废证
文某，女，6岁，1986年1月20日初诊。家长突然发现患儿眼缝缩小，眯眼斜视，旋即右眼上胞下垂，无力睁开，某医院诊为“重症肌无力(眼肌型)待查”。治疗后虽短暂开大睑裂，但上胞重新下垂。转用中医治疗，初诊见眼睑下垂而肿，视物困难，复视，午后尤重，面色微黄，乏力，舌质润红而暗，苔白灰黄，根部厚浊腻密布，此系脾湿之邪，蕴积已久，表实未解，上窜眼胞所致，证属足太阴睑废，治宜开闭除湿，仿仲景甘草麻黄汤方意加味。处方：麻黄3g，法半夏12g，甘草6g，3剂，水煎服。
眼睑属脾，脾主肌肉四肢，不仅专司运化水谷之精微，且有传导水湿之功用。患儿面黄乏力，乃脾困之象，更以舌象分析，苔白黄粘腻而湿润，显系表实未解，寒邪久闭；脾湿之邪，蕴积益深，眼胞既属于脾，脾循经足太阴，今水湿阻于经络肌肤不得外泄，而上窜眼胞，以致眼睑肿垂，无力开张，故属足太阴之证。
《金匮要略》云：“里水……，甘草麻黄汤亦主之”。吴谦等按云：里水之“里”字，当是“皮”字，其意乃皮水表实无热者，则当用此发其汗，使水从皮毛而去。今本其意而变通其法：以麻黄之辛温，开诸闭，驱水邪；半夏性燥而去湿，脾胃得之而健；甘草味甘，火土之色，补太阴大有奇功，配麻黄，更有通利寒湿之效。麻黄、半夏、甘草配伍，辛甘化阳，阳盛则湿消；甘草倍麻黄，化湿而不伤元气。上方服3剂后，眼睑稍可活动，原方加桂枝温通经脉，辛以散邪；配杏仁疏理肺窍，入手太阴以利水之上源，再服1剂，患儿眼睑开张稍大，后随证减。
复诊：湿浊内困已有消退之象，惟眼睑变化无进展，改服朱砂散(朱砂、硼砂、绿矾、白矾、神曲、木通、广木香、甘草各10g，共研细末，每次2g，每日2次)配以甘草麻黄汤加减。三诊：舌质淡红，白腻苔大有减退，脾湿渐化，脉络始通，眼睑开合较前自如，拟健脾化湿、理气和中，助其运化之力，继服15剂，眼睑病变恢复良好。
现代医学所谓的重症肌无力，是以横纹肌无力为特征的一种神经肌肉间传递功能障碍的慢性疾病，开始仅为轻度垂睑，重者可发展至呼吸肌瘫痪，进而发生肌无力危象。本例眼肌型重症肌无力，相当于中医之“上胞下垂”，因其难治难愈，又名“睑废”。目为五官之一，“五脏六腑之精气，皆注于目”，十二经脉，亦均与眼部密切联系，睑废虽为局部疾患，多由内脏病变而引起，内服药物则着重于从整体考虑。大体说来，此证可分为先天与后天两大类，先天性患者，往往因发育不全而形成，常发于双眼；后天性多认为由于脾弱气虚，脉络失和等所致，常发于单目。本例属于后者，通常治以补气升阳，多用补中益气汤类，兼有风邪乘虚入络者，则以黄芪丸等加减。
本例睑废，以六经辨证应属太阴证。太阴者，土也，在脏为脾，在气为湿，寒邪侵入太阴与湿相搏，寒湿阻滞经络，精微物质不得上呈，眼睑失养，以致上胞下垂，无力开合，寒湿内困，阴土难以消除，仅用补中升阳举陷之常规方药，不能除其寒湿之邪，故效果不显。法应散寒除湿以祛邪，则脾阳得伸，运化复常，精微物质得以上呈，此才是治病之本。
五、少阴阳衰证
张某，男，57岁。因睡湿炕致病，开始一侧睾丸肿大，坐立行走均疼痛难忍，因未能及时治疗而日益加重。开始仅尿频、睾丸不适，服中药清热利尿剂数剂后得以缓解。其后屡犯屡重，尿急、尿频、尿路灼痛，并常感生殖器冰凉麻木，诊为前列腺炎。尿常规：脓球(＋＋＋)，白细胞(＋＋)，红细胞(＋＋＋)，症状有增无减，并发展至阳痿，全身疲乏，1997年8月30日中医诊治，按少阴阳衰阴盛证论治。
初诊：恶寒蜷卧，肢体痿软，神靡，头晕，失寐，食欲大减，睾丸坠胀，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色萎黄，舌质淡白，全舌白苔密布，根部苔淡黄厚腻，脉象沉微细，此为少阴阳衰，阴寒内盛，法宜补阳温肾，散寒止痛，以四逆汤加桂枝主之，处方：制附片120g(久煎)，干姜120g，炙甘草60g，桂枝15g，3剂。服后少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频亦好转，余证尚未见明显变化。原方加云苓、白术、附子，干姜减为60g，服6剂，头晕、失眠、恶寒乏力等明显好转，食欲增加，少腹及睾丸坠胀进一步减轻，生殖器凉麻之感较前轻微。
患者自旧病复发以来，迁延3年之久，历经中西医多方治疗，从中医而论，前医大体以清热解毒、利湿通淋、滋水之源、益气活血等法为治，但其效不显，病热有增无减，此为我们提供了借鉴。
此病以六经辨证为纲，可找到一条基本线索，恶寒肢冷、神靡倦卧，为心肾阳衰，不能温煦，正气不足，反为邪困之象；睾丸坠胀，牵引少腹，常感凉麻疼痛，为肾气衰弱，不能温养筋脉，阴寒凝聚，气血阻滞，这表明少阴阳虚寒化之主证已比较突出。少阴寒化之阴寒内盛，属阴属里、属虚属寒，为全身性虚寒证，必然累及患者整体机能及其他脏腑；小便频数为肾气亏耗，固摄失司；小便浑浊为气虚失调，不能制约脂液；阳痿为下元亏损，命门火衰，失其作强；面色黄为寒湿，黄而痿，属脾阳不振，兼黑为寒、为痛；暗而无泽，肾阳虚衰，舌质淡者阳气之败，白者脏腑极寒，脉象沉而无力，里虚甚，微者阳气衰而无力鼓血行，细者阴血不足，脉道不充。综上所述，此案应属少阴寒化，阳衰阴盛证，治疗时须抓住根本，以抑阴扶阳为急务，故坚持补阳温肾、散寒止痛之法，服重剂四逆汤之后，阳气始回，邪正消长而初见疗效。
复诊：恶寒神靡、生殖器凉麻疼痛等症好转，舌质稍现红润，黄白厚腻之苔已减，惟心肾两脏属少阴，而心主血主火，肾为水火同居之脏，内藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证，不仅伤及肾阳，同时累及肾阴，法宜继续温补肾阳，兼顾肾阴，再佐以温中健脾为治，以四逆合理中加减主之，并在温阳之剂中佐以养阴之药，既可温而不燥，又可阴阳相济，菟丝子、冬虫夏草、枸杞三味平补阴阳；党参补肺阴，肺阴充足，则能下滋于肾，是“金生水”之意也。处方：附片60g(先煎)，干姜60g，炙甘草15g，沙参30g，白术30g，桂枝10g，冬虫夏草15g，枸杞30g，菟丝子30g，云苓30g，服10剂，诸症好转，多年之头晕，失眠亦均消失，精神大振，最后以壮阳益肾，养心安神之剂配以丸药，巩固疗效。
本例并非四逆证，为什么要用四逆汤，《伤寒论》中的四逆汤为回阳救逆的主方，但根据我们的临床经验，应用不局限于此。除阳虚欲脱、脉微欲绝等典型四逆证以外，还可广泛应用于一切阳虚阴盛诸病证，在这个范围内，诸如阳虚型的痛证、腹泻、高热或低热、久病衰弱、痿证、咳嗽、哮喘、阳痿、遗精等，从伤寒六经辨证来看，大凡三阳病中某些变证，三阴病中之虚寒证，皆可酌情用之。
在临床上如何准确地、灵活地运用四逆汤，关键在于严格掌握阳虚阴盛病证的基本要点，主要包括：舌质淡白、苔润有津、面色晦暗无泽、神疲、恶寒、四肢清冷、口不渴，或渴不思饮，或喜热饮、夜尿多、大便不结，或虽大便难而腹无所苦。
阳虚阴盛患者，初服辛温大热之品，常有心中烦躁，鼻出黑血，喉干，目涩或赤，咳嗽痰多，面目及周身浮肿，或腹痛泄泻，或更加困倦等表现，此并非药误，而是阳药运行，阴去阳升，邪消正长，从阴出阳之佳兆。服药后较好的反应是舌质和面部均出现红润，此时可加少量滋阴之品，以敛收其所复之阳，阳得阴敛，则阳有所依，自然阴阳相济，邪去正安。
六、厥阴寒痹证
刘某，男，60岁。患腰腿关节疼痛已十余年，痛有定处，遇寒痛增，开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻。1986年以后，冷痛沉重加剧，下肢伸屈不利，1990年来我院门诊，按厥阴证骨痹论治。
初诊：下肢冷，骨痛，麻木，拘挛，沉重，右腿尤甚，伸屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步，面黄滞晦黑。舌质暗红偏淡，苔薄白，脉沉细。此为气血皆少，寒湿内搏于骨节所致，属厥阴寒证，治宜养血通络，温经散寒，以当归四逆汤加味为主，处方：当归15g，桂枝10g，白芍10g，细辛6g，甘草3g，通草10g，牛膝10g，木瓜10g，防风10g，紫苏叶10g。上方连服6剂，右腿已能伸屈，开始着力缓缓而行，骨节冷痛，拘挛亦减。厥阴伤寒之外证虽初解，多年痼疾松动，但患者已过花甲，六脉沉细无力，舌质仍淡暗无华，久病衰弱之象益显，治宜继用驱阴护阳，温补脾肾之法，以理中汤加味调理，处方：党参15g，干姜12g，炙甘草15g，白术10g，制附子30g(久煎)，肉桂6g，上方服20余剂，从此能自由行动。
通过辨证分析可以看出：此例明显之主证为下肢关节拘挛冷痛，左腿屈伸履步尤艰，参之脉证，诊为痹证，似无疑义。但为什么缠绵多年，几成废足？其病因、病位、病机何在？究竟何经之病？则必须详加辨证。
《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。这里既概括了引起痹证的三种外邪，又表明了三种痹证不同之主证。不仅如此，还根据风寒湿邪侵入之部位，进而分为骨、脉、筋、肉、皮五痹”。痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”可见三痹指病因，五痹言病位，并包括症状在内，互相联系而不可分割。虽当五痹邪轻，只伤其形而未伤其气者，可不痛。但本例患者，寒胜邪重，寒为阴邪，侵入人体，阴经受之，客于筋骨肌肉之间，故迫使气血凝滞，遇冷则痛增，面色青黄，苔白，皆属寒主痛，可知寒凝痛痹，乃其主证。
患者自觉右腿发凉，骨重难举，可见寒湿阴邪，已深侵入骨，正如《素问·长刺节论》所谓：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”由此可见，本例从病位而论，虽属三痹中之寒痹，但从病位而论，已发展为五痹中之骨痹矣。
患者又一重要症状为冷痛厥逆，下肢尤甚，这种下肢冷逆，以六经而论，一般三阳证中不会发生，应为少阴、厥阴病特征之一，但少阴之寒厥，必伴以全身性之虚寒证，常出现欲寐，恶寒而蜷，吐利清谷，甚者脉不至等。本例下肢冷逆，未见上述主证，当不属少阴寒厥。《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。本例下肢冷痛，骨重难举，麻木拘挛，参之舌质暗淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证。以上说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同，故应采用当归四逆汤加味予以治疗。患者初诊服药6剂，厥阴伤寒之外证遂除，血分之邪被逐，营气之阻滞即通，故下肢骨节冷痛拘挛诸症迎刃而解；再进理中汤，培补先后两天，阴消阳长，从阴出阳，因势利导而病获愈。
临床常见之风、寒、湿、热诸痹，《内经》按其病变部位又分为筋、骨、脉、肌、皮五痹。若进而发展至脏腑机能障碍，则更为严重，纵有千变万化，究其原因，不外风寒湿诸邪闭阻之部位不同。总其要，皆不离六经之传变规律，这正是辨认此类不同病变与循经用药之关键所在。
以本例厥阴寒证骨痹而言，其主要脉证亦不外下肢“厥寒、脉细欲绝”。这本来是四逆证，为何仲景反用“当归四逆汤主之”？古今学者，对此颇多争议，因当归四逆汤，实为桂枝汤之变方，即桂枝本方易当归为君，去生姜加细辛、通草组成，故其争论之焦点，在于为何不用姜附。钱璜说：“方名虽曰四逆，而方中并无姜附，不知何以挽回阳气，是以不能无疑也。”柯韵伯甚至认为：“此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例，若反用桂枝汤攻表，误矣。”罗东逸等注家，又借厥阴主肝之说，对本方委曲顺解，提出“厥阴之脏，相火游行其间，经虽受寒，而脏不即寒”，故虽“见其手足厥冷，脉细欲绝者，不得误认为寒，而用姜附也。”
明·喻嘉言《尚论篇》，对当归四逆汤颇具卓见，他说：“四逆之名多矣。寒甚而厥，四逆汤；里寒外热，通脉四逆汤；热邪传里，四逆散，此用当归四逆汤何故？盖四逆之故不同，有因寒而逆，有因热而逆；此则因风寒中血脉而逆，乃当归为君之所以立也”。清初高学山著《伤寒论尚论辨似》，进而阐明桂枝汤之变法，云：“至其用桂枝之变法，神妙莫测，具有上下九天九地之幻，夫桂枝汤之号召阴阳，其义已见本汤下。乃忽焉加芍药，则使下引内入以畅脾阳；忽焉加芍药，而并加胶饴，则使之内引上托，而建中气；忽焉加当归，增大枣，只以细辛、通草为使，则使之深入肝肾，而为湿之润之之剂。长沙制方之意，可因此而悟其余矣！”看来，这种观点比较符合仲景之意，赵氏五世在数百年的医疗实践中，治愈不少厥阴证，常用当归四逆等厥阴诸方，此仅举一例而已。
§§下篇 医案医话
