（1）硬癌：此型最多见，约占总数的2／3。临床特点是肿块较小，质地坚硬，恶性程度高，早期即有转移。
（2）髓样癌：此型较少见。临床特点是肿块较大，质地较软，易发生溃疡，恶性程度高，早期常有转移。
（3）弥漫性癌（亦称炎性癌）：很少见。此型癌多见于年轻妇女，恶性程度极高，预后极差，多在短期内死亡。
（4）黏液癌（亦称胶样癌）：很少见。肿块生长缓慢，转移较晚。
2．分化高的乳腺癌
特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低。
（1）腺癌：较少见，起源于腺泡或小乳管。癌细胞排列呈腺样结构。肿块常偏大，恶性程度中等，转移较晚。
（2）导管癌：不常见，起源于中、小乳管。肿块切面可见灰白色半固体状颗粒物质充满小管腔，可挤压出牙膏状物，犹如粉刺内容物，故又名粉刺癌。此型癌恶性程度低，转移晚。
（3）乳头状癌：不常见，起源于靠近乳头的大乳管。亦可由乳管内乳头状瘤恶变形成。此型癌病程较长，肿块较大，有时有囊性变。恶性程度较低，转移较晚。
（4）湿疹样癌（Paget乳头病）：很少见，起源于乳头内的大乳管。特点是乳头、乳晕周围皮肤瘙痒、粗糙，或皮肤增厚、轻度糜烂，伴有灰黄色痂皮等。此型癌恶性程度低，淋巴转移很晚。
（三）转移途径
1．直接浸润
直接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。
2．淋巴转移
可经乳房淋巴液的各引流途径扩散。其中主要的途径为：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；转移至锁骨上淋巴结的癌细胞。又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。②癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。上述的两个主要淋巴转移途径中，一般以前者居多；后一途径的转移虽较少，但一经发生则预后较差。
3．血液转移
乳腺癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，有学者认为乳腺癌的血行转移可能在早期即已发生，以微小癌灶的形式隐藏在体内，成为日后致命的隐患。癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。
（四）临床表现
1．乳房肿块
乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80％以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。
（1）部位：肿块绝大多数位于乳房外上象限，其次为内上象限、上方及中央区，其他部位较少。
（2）数目：一般单侧乳房的单发肿块较常见，偶见2-3个。
（3）大小：肿块大小不一。以往因就诊较晚，肿块多较大。此外，乳腺局限性腺体增厚也是常见但不被重视的重要体征，有报道一组触不到肿块的To乳癌中以此为主要表现者占40％。
（4）肿块形态、表面及边界：肿块形状多样，一般为不规则形，亦可见圆形、卵圆形等。肥胖者或肿块位于乳房后方部位较深者，肿块常呈扁片状或局限性腺体增厚，表面不光滑或呈颗粒感，边界不清楚。但应注意的是，肿块越小（小于1．0cm），上述特征越不明显。此外，有些特殊型癌，因浸润较轻，即使较大的肿块，也可表现为边界较清楚及活动度较好，如髓样癌、黏液癌，高分化腺癌等。
（5）肿块质地：其质地并不完全相同，大多为实性，较硬，甚至为石样硬。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软，黏液癌质地韧，囊性乳头状癌则呈囊状有波动感。少数发生在脂肪型乳房（多见于老年）的小型癌，因被脂肪包绕，触诊时给人以表面柔软的感觉。
（6）活动度：与良性肿块相比，其活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜，在双手用力叉腰使胸大肌收缩时，活动度更小，如累及胸肌，则活动性消失，晚期肿瘤累及胸壁（肋间肌）时，则完全固定。但肿块较小时，活动度较大，肿块常与周围软组织一起活动是其特点。肿块越小，上述特征越不明显，有时很难与良性肿块相鉴别。
2．乳头溢液
乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10％以下，血性溢液中约有12％-25％为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可达64％。乳腺癌原发于大导管或为管内癌者，合并乳头溢液较多。有时仅有溢液，而触不到明显肿块，可为管内癌的早期临床表现。但乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。管内乳头状瘤恶变、乳头湿疹样癌亦可伴有乳头溢液。乳腺癌的溢液多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行溢出，亦可挤压而被动溢出，其性质多见于血性、浆液血性或水样溢液。
3．乳头和乳晕改变
癌灶侵及乳头或乳晕改变时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩，凹陷，直至乳头完全回缩乳晕下。乳头糜烂、结痂等湿疹样改变常是Paget病的典型症状。
4．局部皮肤改变
根据乳腺癌病期的早晚可出现不同的皮肤改变。一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为"酒窝征"。癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿。呈"橘皮样变"。肿瘤侵入皮内淋巴管，可在肿瘤周围形成小癌灶，称为卫星结节，如多数小结节成片分布，则形成"铠甲样变"。晚期癌患者的皮肤可出现完全固定甚至破溃，呈"菜花样"改变，经久不愈。炎性乳癌局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红到深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿，触之感觉皮肤增厚、粗糙、皮温增高，酷似妊娠哺乳期乳腺炎，临床上应注意鉴别。
5．乳房轮廓改变
由于肿瘤浸润，可使乳腺弧度发生变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。
6．腋窝及锁骨上淋巴结
乳腺癌早期出现转移者，一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结。若乳房肿块具有恶性征象，同时触及的腋窝及锁骨上窝淋巴结较大，质地较硬，活动性较差，或相互融合，则说明转移的可能性大。值得注意的是，隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，而乳房内原发病灶很小，临床难以扪及。
（五）诊断与鉴别诊断
乳癌在乳房肿块中所占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能，故对女性乳房肿块应倍加警惕，仔细检查，以防漏诊或误诊。对于起源于良性病变的癌肿，临床表现和体征在早期易被掩盖或混淆，应特别注意鉴别。对于性质待定而高度可疑癌肿的乳房肿块，活组织检查具有重要的鉴别诊断意义。
（六）治疗
乳腺癌的治疗方法和措施较多，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗等。目前大都采用以手术为主的综合治疗。
1．手术治疗
根治性切除乳腺癌的手术疗法已有百年历史，目前仍是治疗乳腺癌的主要手段，而且对早期尚无腋窝淋巴结转移的乳腺癌疗效最为满意，据统计，5年生存率可达到80％左右。关于乳腺癌的手术范围近年来有许多改进，也存在很多争议，目前倾向于尽量保留乳腺的小范围手术，并视病情采取综合治疗，以期减少患者的创伤和痛苦，提高患者的生存质量。
乳腺癌的治疗，无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主、保留功能及外形为辅的原则。鉴于上述原则，有关乳腺癌术式的选择，以下方案可作为一般临床参考：根据临床分期，对于Ⅰ期和Ⅱ期尚无淋巴结肿大者，可采用改良根治切除术，术后根据有无淋巴结癌转移，决定是否加用放射治疗。对于Ⅱ期晚期及Ⅲ期乳腺癌，可采用根治性切除术，术后根据腋窝淋巴结转移的数目及范围，决定是否加用放疗和化疗。对于Ⅲ期晚期的乳腺癌，或因重要脏器功能不全、年老体弱、合并其他疾病不能耐受根治性手术者，或局部病灶晚期破溃、出血者，可选择患乳单纯切除的姑息性手术，术后可配合放疗或化疗。对于Ⅳ期乳腺癌则不宜施行手术，可根据情况采用内分泌药物、化学药物治疗，必要时辅以放射治疗。
2．放射治疗
通常用于手术后，以防止局部复发。如手术后证实已有淋巴结转移，应于术后2～3周，在锁骨上、胸骨旁或腋窝区等处进行放射治疗。对于晚期乳腺癌的放射治疗，可使瘤体缩小，有的甚至可使不宜手术的乳腺癌转移为可手术切除。对于孤立性的局部复发病灶，以及乳腺癌的骨骼转移灶均有一定的姑息性疗效。但对早期乳癌确无淋巴转移的患者,不必常规进行放射治疗，以免损害人体免疫功能。
3．内分泌治疗
内分泌治疗的不良反应比化学治疗的少，疗效较持久，凡不宜手术或放射治疗的原发晚期乳腺癌，雌激素受体测定阳性者，可单独或合并内分泌治疗。激素的效用与患者的年龄，特别是否已经绝经有很大关系，故所用药物及手段因月经情况而异。对于绝经前（或闭经后5年以内）患者的治疗：①去势疗法：包括手术去势（卵巢切除）和放射去势（X线照射卵巢）；前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者，后者用于全身情况差，难于耐受手术者。②激素药物疗法：丙酸睾酮，100mg肌注，每日1次，连用5次后，减为每周3次，视症状缓解情况及全身反应可减量使用，持续4个月左右，如用药6周无效，可停用；二甲睾酮，为睾酮的衍生物，作用较丙酸睾酮强2．5倍，可供口服，每日150～300mg；三苯氧胺，20mg口服，每日1次。对于绝经后（闭经5年以上）患者的治疗，根据需要，选用以下药物：三苯氧胺，10mg口服，每日2次;乙烯雌酚1～2mg口服，每日3次。
4．化学药物治疗
对乳腺癌患者的大量长期随访发现，凡腋窝淋巴结有转移者，虽经手术后放疗，5年内仍有2／3的患者出现癌复发。若受侵犯的淋巴结达到或超过4个，则复发率更高，从而提示大多数患者在接受手术或放射治疗时，实际上已有血运性播散存在。因此，化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。近年多采用联合用药，如CMF化疗方案，即环磷酰胺、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶，一般可降低术后复发率40％左右，但要求连续应用5～6个疗程，旨在癌细胞的不同增殖周期予以杀灭。
化疗期间应经常检查肝功能和白细胞计数，如白细胞计数降至3000／mm3以下，应延长间隔时间，必要时甚至停药。
（七）手术护理
1．术前护理
（1）按外科术前一般护理常规进行护理。
（2）心理护理：乳腺癌根治术后人体体型发生变化，特别是对于年轻妇女，思想包袱重，术前应疏导并说明术后有办法弥补，外观无损形象。
（3）对于妊娠及哺乳期乳腺癌患者，应终止妊娠及断乳。
（4）备皮范围见"备皮法"，如需植皮，取患侧乳房上的皮肤，应注意乳头及乳晕部的清洁，取患乳对侧大腿皮肤，备皮范围应包括会阴部阴毛、膝关节。
2．术后护理
（1）严密观察病情变化，严密监测血压、脉搏、呼吸。患者清醒且生命体征平稳后给予半卧位，以利于呼吸和引流，避免或减轻术侧肢体水肿。观察伤口敷料是否干燥。早期局部用负压吸引或胸带包扎、沙袋加压以助皮片附着，避免皮下积血积液。注意负压引流是否通畅及术侧肢端血运。
（2）防止术侧肢体发生水肿和功能障碍。避免在术侧肢体上行静脉穿刺，并适当抬高。术后3天开始帮助患者活动上肢，先由肘部开始逐渐发展到肩部。锻炼方法为自己进餐、梳头、洗脸及手指爬墙活动，以促进肢体血液循环。
（3）协助生活护理。术后患者卧床期间，生活自理能力下降，护士应给予完全帮助、部分协助、支持教育等不同方式护理，满足其自理需要。还需给予患者适宜的体育治疗和心理护理，避免一切精神刺激，保证其睡眠充足，尽早恢复正常生活。
（4）饮食护理。术后患者饮食相当重要，除需增加热量外，还应增加蛋白质、维生素和无机盐，以促进组织生长及伤口愈合。
3．出院指导
在护理和治疗中，向患者宣教康复知识，包括合理饮食、手术侧肢体的功能锻炼。定期化疗和放疗，把治疗和护理方案记录于出院病历上，嘱家属密切注意患者的心理和病情变化。
（亓永红刘素莲苏晖）
乳腺外科最新进展
新的生物学观点认为，乳腺癌从发病开始就是一种全身性疾病，乳腺癌治疗策略是围绕手术进行的综合治疗。需要强调的是术后化疗和内分泌治疗与手术治疗同样重要，是改善乳腺癌预后的重要方面。随着几项以循证医学理论为指导的，有重大影响的大规模前瞻性临床随机对照研究的长期随访结果的公布，使人们对乳腺癌的治疗理念再次发生根本性变化。
首先，在手术治疗策略上有两个重大进展，一是保留乳房手术观念的提出。近期，《新英格兰医学杂志》同时发表两篇随访时间长达20年的大规模随机对照研究结果，证实在严格掌握手术指征和术后规范治疗的情况下，对早期乳腺癌和临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保留乳房的手术可取得与根治性手术相同的长期预后，保留乳房手术后患者的形体美观和上肢功能明显改善，且手术并发症减少，生存质量显著提高。二是对前哨淋巴结在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的意义的认识。对乳腺癌腋窝淋巴结转移规律的研究证实，前哨淋巴结是乳腺癌向腋窝转移的第一个淋巴结，当前哨淋巴结呈阴性时腋窝淋巴结也无转移。术前或术后检测前哨淋巴结可作为是否行淋巴结清扫的指征。从而改变了乳腺癌外科手术必须切除乳房和必须清扫腋窝淋巴结的传统观念。强调了在保证局部切除彻底性的同时，注意保持形体美观和功能，在改善预后的同时注重生存质量，是现代乳腺癌外科治疗策略的重大变化。
其次，在全身治疗上的重大进展是提出新辅助化疗概念。术前化疗已经成为乳腺癌临床治疗策略的重大进展之一。另外，对HER-2基因过度表达的乳腺癌患者Herceptin的临床应用及其独特效果已成为一种全新的治疗方法。同时循证医学结果使辅助放射治疗、化疗和内分泌治疗等更加合理，形成了更加科学的整体综合治疗理念。最近有人提出，对少数早期乳腺癌可以行内镜手术切除，经远离乳房的腋窝或脐部微小切口通过内镜进行腋窝淋巴结活检。随着内镜操作技术的发展，这方面的临床研究将进一步开展。
（亓永红刘素莲苏晖）
