呼吸机的使用
一、无创呼吸机
【目的】
辅助通气。
【用物】
无创呼吸机及电源、湿化器盛水适量（不超过刻度）、呼吸机管道及面罩（口面罩或鼻面罩）、头带（三角带或四角带）、氧管及供氧设备。
【操作程序】
1．调节参数吸气压I－set：12~15；吸气斜率I－slope：0.2～0.5；吸气压E－set：3～5；呼气斜率E－slope：0.2～0.5；模式Mode；记录治疗时间Therapy。
2．向患者做好解释工作，取得患者配合。
3．将用物带至患者床旁，呼吸机接通电源，打开氧气，调节好氧流量2～5L/min，氧管连接至呼吸机面罩，给患者戴上头罩，用头带固定，如患者无不适，打开呼吸机开关。指导患者与呼吸机配合，观察患者情况。
【注意事项】
1．先戴上面罩，再开机；先关机，再取下面罩。
2．如患者有痰时，随时停机取下面罩吸氧排痰。
二、多功能呼吸机
【目的】
经气管插管或气管切开行机械通气治疗，通过机械装置以辅助或代替患者通气，保持有效的气体交换，减少呼吸运动做功，改善及稳定循环，调节机体功能，为危重患者的进一步治疗提供保证。
【用物】
呼吸机及管道、电源、注射用水、输液器、10mL注射器、供氧设备、吸痰器、吸痰管、0.9%生理盐水500mL，新洁尔灭500mL，监护设备。
【操作程序】
1．检查并接通电源，气源。开机顺序：压缩机→氧气（压力3.5～4kg/cm2）→主机。
2．安装和连接好呼吸机管道及各种配件并将雾化罐内加注射用水至规定刻度。
3．检查呼吸机各项功能是否正常，呼吸机管道及各种连接是否紧密，有无漏气，接头是否合套，送气或呼气活瓣是否灵敏。
4．根据患者的体重及病情，设置好所需参数及报警系统。
（1）呼吸机参数的设置
1）呼吸方式包括容量控制+呼吸末正压（PEEP）；同步间歇指令呼吸（SIMV）；压力控制＋PEEP；压力支持＋PEEP以及SIMV＋压力支持＋PEEP。
2）吸入氧浓度（FiO2）常规为45%，紫绀型先天性心脏病术后为60%。可视病情需要加以调整。
3）潮气量（VT）容量控制或SIMV时VT为体重（kg）×（9～13）=mL数。压力控制或定时型时，调整吸气压力（10～20cmH2O），以达到上述的VT数值。
4）呼吸机频率（RR）成人为10～12次/分，儿童为12～16次/分。
5）呼气末正压（PEEP）常规为0～5cmH2O，必要时可高达6～10cmH2O。
6）吸气时间与呼气时间比（I∶E）=1∶2～1∶3。
（2）呼吸机的报警设置
1）气道压力（Paw）上限报警为40cmH2O，下限报警为5～15cmH2O（PEEP值），特殊情况下可增至50cmH2O。
2）低潮气量相当于设置潮气量的60%（每分钟通气量相同）。
3）触发灵敏度根据选择呼气方式调整，所有模式均为－2cmH2O。
4）窒息报警。
5）气源和氧源警报。
6）吸入氧浓度报警。
7）气道温度报警。
（3）将呼吸机送气末端与患者面罩或气管导管连接好，呼吸机的机械通气即已开始。
（4）停机时按步骤有序撤机主机→灭音→压缩机→灭音→氧气→放余气。
【注意事项】
1．按气管插管或气管切开常规护理。
2．及时清除气道分泌物，保持呼吸道通畅。
3．观察呼吸机运转情况，避免人机对抗。
4．密切观察病情变化，适时调整有关参数。
机械通气患者置胃管法
【目的】
1．给予营养通过鼻导管至胃部供给营养丰富的流质。保证蛋白质与热量的摄入。
2．给予药物达到治疗目的。
3．胃肠减压。
【用物】
带导丝的鼻胃管、喂食器、石蜡油、胶布、剪刀、纱布、50mL温开水（38℃～40℃）、听诊器。
【操作程序】
1．备齐用物携至床旁，核对床号、姓名，向患者家属说明目的，取得合作。
2．清除口腔、气道分泌物后患者取仰卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔，测量插入深度（相当于从患者鼻尖至耳垂，再到剑突的长度，一般为45～55cm）。由鼻胃管最后一个侧孔开始计算。
3．用石蜡油纱布润滑胃管前段，沿一侧鼻孔轻轻插入胃管，昏迷患者吞咽和咳嗽反射减弱或消失，当胃管插至15cm（会厌部）时，将气管插管或气管导管气囊内气体抽出2mL，便于管端沿后壁插入。插管过程中，若出现恶心，应暂停片刻，后迅速插入，如发现咳嗽、呼吸困难紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插，插入不畅时，应检查胃管是否停留在口中。
4．证实胃管在胃内后，开口端接喂食器，缓慢注入30mL温开水，抽出导丝。
5．用胶布固定胃管于鼻翼及颊部，充好气管插管或气管导管气囊。
6．再回抽，见有胃液抽出，然后灌注鼻饲流质或药液，注入完毕，必须再注入少量温开水，以冲净胃管。
7．将胃管开口端盖帽盖好，用纱布包好，再用安全别针固定于患者枕旁。记录鼻饲量。
8．整理床单位，清理用物。
9．拔管法用于患者停止鼻饲或鼻饲期间需要更换胃管时。
10．备齐用物携至床旁，核对床号、姓名，向患者说明目的。
11．置弯盘于患者颌下，轻轻揭去固定的胶布。
12．用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处应快速拔出，并用手捏紧胃管，以免管内液体滴入气管，将胃管放于弯盘内。
13．清洁患者口鼻部，揩去胶布印迹，为患者做口腔护理，并给舒适体位，整理床单位及用物。
【注意事项】
1．患者在带机状态下因气管导管使吞咽功能减弱或丧失，不能配合插胃管。
2．鼻腔黏膜有丰富的感觉神经分布，反复插胃管患者反应特别强烈，易出现人机对抗现象，昏迷患者可能随时加重病情，有呼吸心跳骤停的危险。应避免反复插管。
昏迷患者吸痰法
【目的】
为不能将痰液咳出者以及误吸呕吐物的患者吸出痰液及呕吐物，保持呼吸道通畅。
【用物】
电动吸引器1台，无菌治疗盘内盛盖罐2只、无菌生理盐水及12～14号消毒吸痰管数根（气管插管者备6号吸痰管）、纱布、止血钳，无菌持物钳置于盛有消毒液的瓶内，另有多头电插板、弯盘，必要时备压舌板、开口器、拉舌钳，床栏上系一盛有消毒液的玻璃瓶，地面置一水桶，放置污吸痰管。
【操作程序】
1．检查吸引器各部连接是否完善，有无漏气。接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压。一般成人吸痰负压约40～50 kPa，小儿吸痰约13～30kPa，选择合适的吸痰管，将吸痰管置于水中，试验吸引力，并冲洗皮管。
2．根据患者的清醒水平、合作程度及有无人工气道，选择恰当的吸引途径，经鼻吸痰、经口吸痰、经人工气道吸痰。
3．将患者头部转向护士，铺治疗巾于颌下。
4．插入吸痰管，其顺序是由口腔前庭→颊部→咽部，将各部吸尽。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入（颅底骨折患者禁用），其顺序由鼻腔前庭→下鼻道→鼻后孔→咽部→气管（约24～25cm），将分泌物逐段吸尽。若有气管插管或气管切开时，可由插管或套管内插入，将痰液吸出。昏迷患者可用压舌板或开口器先将口启开，再行吸引。
5．气管内吸痰，待患者吸气时，快速将导管插入，自下而上边退边左右旋转导管，清除气道分泌物，并注意观察患者的呼吸。在吸引过程中，如患者咳嗽厉害，应稍等片刻后再行吸出，并随时冲洗吸引管，以免痰液堵塞。
6．吸毕，关闭吸引器开关，弃吸痰管于小桶内，吸引胶管玻璃接头插入床栏上盛有消毒液的瓶内备用，将患者口腔周围擦净。观察吸出液的量、颜色及性质，必要时做好记录。
【注意事项】
1．吸引器所用电压与电源电压要相符，否则易损坏电动机和影响吸力。
2．操作时动作应准确、轻柔、敏捷。吸痰动作要轻、稳。一次吸痰时间不应超过15s，吸引器连续使用时间不超过3分钟。
3．治疗罐、治疗巾每日更换消毒一次，吸痰管每次更换使用。
4．储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的2/3，以免痰液吸入马达，损坏机器。储液瓶洗净后，应盛少量的水，以防痰液黏附于瓶底，妨碍清洗。
5．专人保管，定期检修与保养，保持其良好效能。
更换气管内套管
【目的】
保持气管内套管通畅，定时消毒以避免感染，防止并发症。
【用物】
同型号无菌内套管、治疗碗（内有止血钳两把、生理盐水棉球数个）、弯盘、无菌棉拭子或无菌毛刷。
【操作程序】
1．备齐用物携至床旁，核对床号、姓名，向患者家属说明目的，取得合作。
2．用止血钳打开外套管托上的小开关。
3．用止血钳固定外套管托，另一手持止血钳夹住内套管，顺着套管曲度把内套管拔出，放入弯盘内。
4．用止血钳夹盐水棉球（勿过湿）擦净外套管口的分泌物，然后将备用内套管放入外套管中，关好开关。
5．无需更换内套管时，则按无菌操作取出内套管放入治疗碗中，用棉球或棉拭子或毛刷清洗内套管的外部和内腔，甩干后重新放入外套管内，关好开关。
6．若无同型号内套管更换，可每天取出内套管煮沸消毒一次，但取出时间不得超过30分钟，以免外套管内存积痰痂，使内套管不易放入。
【注意事项】
1．为避免患者吸入的空气过于干燥（因无鼻腔的湿化作用），可用单层或双层盐水浸湿的纱布覆盖管口，干后随时更换。
2．取出或放入内套管时，一定要固定好外套管，以免外套管脱出或扭动损伤气管黏膜。
3．一般不更换外套管。
4．管口有分泌物喷出时要随时清除，以免患者将分泌物重新吸入管内。但一定要注意不用棉球、纱布等探入管腔内擦拭，以免棉花纤维被患者吸入造成窒息。
PICC置管法
【目的】
为了避免患者反复穿刺造成对患者的血管损伤，保护长期输液患者的血管。
【用物】
PICC穿刺包（含可撕裂套管针、导丝导管、孔巾、方巾、10mL注射器2支、皮肤消毒剂、透明敷料、胶布、止血带、纸尺、纱布、剪刀、镊子）、手套2副、肝素钠注射液、生理盐水、可来福接头。
【操作程序】
1．做好患者及家属解释工作，取得合作，使患者放松。
2．洗手戴口罩，携用物至患者床边。
3．让患者平卧于床的一边，选择合适的静脉，首选贵要静脉，其次为头静脉。
4．打开PICC导管包外包装，测量静脉长度。方法：测量时手臂外展呈90°角，从预穿刺点（肘窝下2指处）沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙。
5．将止血带置于患者腋下，戴手套，打开PICC导管无菌包，消毒皮肤直径10cm。
6．铺无菌巾于肘下，用注射器抽取0.1mL肝素钠注射液、10mL生理盐水预冲导管。
7．扎止血带，更换手套。
8．铺孔巾，取可撕裂套管针穿刺静脉，穿刺见回血后，送鞘管退出穿刺针芯，同时压迫鞘管尖端开口处血管，将导管送入鞘管中，退出并撕裂鞘管，将导管送至“0”刻度。抽出导丝。
9．用酒精或生理盐水清洁穿刺点周围皮肤，撕开孔巾。
10．外以3M薄膜敷贴固定，尾端接可来福接头封闭，连接输液装置。
11．清理用物，整理床单位。
12．记录在护理记录单上记录穿刺的日期、时间、部位、穿刺导管管径、置入深度，每天记录导管留置情况、有无红、肿、热、痛现象及患者主诉。
【注意事项】
1．严格无菌操作，严防感染。
2．穿刺部位会有少许渗血，需用纱布加压止血，有出血倾向的患者，加压止血时间要延长。
3．穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况，有无切开或瘢痕。
4．免疫力低下的患者较易感染，应加强观察。
5．穿刺时应尽量避免损伤血管内膜，血管内膜对异物特别敏感，从肘窝到腋下约有60个静脉瓣，为使导管顺利通过，可扎止血带使血管充盈。
6．要进行术前教育，帮助患者放松，因为静脉中层是肌层，紧张和激动会使血管收缩。
7．要避免穿刺到动脉，尤其要注意小儿，特别是18个月的幼儿。
8．穿刺点在穿刺后头3天每天更换敷料1次，以后每周换药1～2次，发现渗血、渗液及时更换。揭去敷料时应顺着导管的方向往上撕，以免将导管拔出。
