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第38章 急症科(4)

此病多见年纪较大的人,是一种突发而危险的急病,但在发病前多会出现各种先兆症状。如感觉心前区闷胀不适、钝痛,钝痛有时向手臂或颈部放射,伴有恶心、呕吐、气促及出冷汗等。此时要立刻停止任何重体力活动,平息激动的情绪以减轻心肌耗氧量,同时口服硝酸甘油片或亚硝酸异戊酯等速效扩血管药物,部分病人可避免心肌梗塞的发生。

当急性心肌梗塞发生时,患者会感觉胸骨下或心前区剧烈而持久的疼痛,同时伴有面色苍白、心慌、气促和出冷汗等症状,有些患者无剧烈胸痛感觉。

心肌梗塞发生的最初几小时是最危险的时期,大约有2/3的患者在未就医之前死亡。而此时慌乱搬动病人、背负或搀扶病人勉强行走去医院,都会加重心脏负担使心肌梗塞的范围扩大,甚至导致病人死亡。

因此,急救时患者保持镇定的情绪十分重要,家人或救助者更不要惊慌,应就地抢救,让病人慢慢躺下休息,尽量减少其不必要的体位变动。并立即给予10毫克安定口服,同时呼叫救护车或医生前来抢救。

在等待期间,如病人出现面色苍白、手足湿冷、心跳加快的情况,多表示已经发生休克,此时可使病人平卧,足部稍垫高,去掉枕头以改善大脑缺血状况。如病人已昏迷、心脏突然停止跳动,家人且不可将其抱起晃动呼叫,而应立即采用拳击心前区使之复跳的急救措施。

(2)心绞痛

心绞痛是心肌暂时缺血、缺氧引起的发作性胸部疼痛,可反射到左肩、左臂、左手内侧,甚至颈部、喉部。多发生在体力活动、情绪激动、饱餐、受寒等之时,当心绞痛发作时,应立即休息,速用硝酸甘油片舌下含化,1-2分钟见效,作用30分钟,10分钟不见效时,可再舌下含化消心痛1-2片,2-3分钟缓解。

心绞痛发作停止后,为防止复发,可到医院进一步检查,或持续服用长效血管扩张剂,如硝酸甘油片1-2片,每日3次或服用心痛定1-2片,每日3次。

心绞痛发作处理无效时,或病人出现血压低、面色苍白、全身出汗、烦躁不安、心前区剧烈疼痛时,应想到是心肌梗塞的发生,这时应按心肌梗塞处理。

儿童意外窒息

儿童窒息是家庭常发的急症,其主要表现有以下几个方面。

(1)婴儿呛奶引起的窒息。

有的是因喂奶姿势不当;有的是因婴儿体质太弱,一旦奶汁呛入气道便无力咯出,造成奶汁的机械性阻塞。婴儿因呛奶引起窒息后,会出现缺氧症状,面色青紫,两眼上翻,四肢抽动,从口腔吐出泡沫奶,呼吸不规则等。此时,家长应立即弄醒婴儿,如果有哭声说明有呼吸,否则,应迅速把婴儿头部转向一侧,扒开口腔,将手伸人口中清除咽喉奶汁,再用纱布擦出,必要时可轻轻地进行口对口呼吸。

(2)食道阻塞引起窒息。

多见于学龄前儿童因贪玩或吃饭太急太快,使体积较大食物咽不下去而卡在食道里。因为正常人食道在前,气管在后,一旦食道因食物堆积、堵塞,即可压迫气管造成窒息。此时,应用手指或筷子伸入口腔快速转动进行催吐,争取将食物吐出来。需要强调的是,切不可让患儿喝水。如有个孩子不慎咽下一大块馒头,家长因无知让孩子喝水试图使馒头冲下去,但馒头遇水膨胀,体积越来越大,症状也会越来越重。

(3)误吸异物阻塞呼吸道

误服误吸异物种类很多,常见的如花生米、西瓜籽、瓜子、玉米粒、果核、口香糖、圆珠笔帽、小玩具等。如孩子已出现症状,在未能得到医生急救前,家长应马上把孩子直立抱起,拍打背部,使异物滑入左右一侧支气管,先缓解因窒息而缺氧,争取抢救时间。还有一种方法是,手抓孩子双腿头向下,拍打胸部同时用手自下腹部向上腹部推压,争取异物能从口腔吐出。

心脏骤停

心脏骤停指心脏突然停止有效的排血。这是临床上极为严重的情况,如不进行及时、正确、有效的抢救,即造成全身,尤其脑和心脏不可逆的损害而导致死亡。

心脏骤停大多见于以下情况:

心脏病;溺水或窒息;电击或雷击;麻醉和手术中的意外;电解质与酸碱平衡失调;药物中毒或过敏。

一旦发现心跳骤停者,应尽快使病人就地平卧,迅速掏出咽部呕吐物,以免堵塞呼吸道或倒流入肺,引起窒息和吸入性肺炎。在患者心前区用拳叩击,拳击力中等,连续3-4次,心跳可能因此而恢复。如果拳击数次无效,应立即改为胸外心脏挤压和人工呼吸:解开病人的衣领及腰带,使之平卧,抽出枕头,垫在肩下,使患者头部后仰,然后施行口对口人工呼吸。施行者一手将患者的口张开,另一手捏紧患者的鼻子,深吸一口气,向患者口中吹气,吹毕再用两手按压患者胸部,协助呼气。人工呼吸常与胸外心脏挤压同时进行,可每按压胸部5次吹气一次;如果急救者只有一人,同时兼作人工呼吸与胸外心脏挤压,则每按压15次,较快地连续吹气2次。病人躺在地上或硬板床上,或垫木板于其背下,施术者将左手掌放在病人胸骨中下端1/3处,右手掌重叠于左手背上,两手十字形交叉,两臂伸直,借体重力量加压,每分钟有节奏地挤压60-80次,以可摸到动脉搏动为有效,注意不要用力过猛,以免肋骨骨折。

呼吸一旦停止,即使是片刻,肺泡即可塌陷而丧失功能。因此,必须在抢救早期快速吹人足量的空气,以防肺泡萎陷,并能使气道在呼吸过程中呈现正压。实践证明,有效的抢救呼吸不需要器械,因而不要为寻找或应用器械而延误最宝贵的时机。

判定有无脉搏

抢救者置于病人前额部的手不动,将举颏的手移开触摸近侧的颈动脉,如有搏动而无呼吸者,每5秒钟吹气一次抢救呼吸即可。如无搏动提示心跳停止,迅速施行胸外心脏按压术。

人工心脏按压

(1)抢救者跪在病人的一侧,用食指和中指(在病人右侧宜用右手),确定近侧肋弓下缘。

(2)手指沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹。

(3)将中指置于胸骨切迹(不取剑突),食指紧靠中指置于胸骨下端。

(4)将另一只手的手掌根部置于胸骨下端1/2处,紧靠确定胸骨切迹的食指和中指。手掌根部的长轴应当与胸骨的长轴相一致。

(5)将确定胸骨切迹的手置于已压在胸骨下端的手背上,两手重叠平行。

(6)手指可以并拢或分开,但必须离开胸壁。

(7)抢救者的肘部伸直不动,肩部与手保持垂直位。

(8)抢救者必须以足够的力量使胸骨下陷1.5-2.0寸(4-5公分)

(9)按压速度成年人每分钟80次,小儿每分钟100次。

(10)按压之后的间歇期不应延长,要与按压的时间相等。此时胸部不要再受压,以免影响心脏的充盈。除特殊情况外,间歇不应超过5秒钟。

(11)按压间歇期不要将手抬起并离开胸壁,也不要改变其位置。一定要避免使用弹跳式按压法,因为这样按压效果不好,且易发生并发症。

呼吸衰竭

呼吸衰竭是指呼吸功能严重损害,以致不能进行有效的气体交换,出现缺氧或伴有二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭有急性和慢性之分,急性呼吸衰竭是因溺水、电击、药物中毒、神经肌肉疾患以及理化损伤等突发原因而使肺功能突然衰竭的临床情况。慢性呼吸衰竭是由于慢性呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、肺气肿等,使肺功能损害,导致缺氧和二氧化碳潴留。但其发病过程缓慢,机体通过代偿适应,仍能保持一定的工作或自理生活能力,称为代偿性慢性呼吸衰竭。

呼吸衰竭以支气管、肺疾病引起的呼吸衰竭为最多见。包括慢性阻塞性肺病(如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘),重症肺结核,广泛肺纤维化和尘肺等。其次,由于神经系统病变如脑炎、脑外伤、脊髓灰质炎、多发性神经根神经炎等使呼吸中枢或传导神经受损,呼吸运动抑制。胸廓外伤、畸形,广泛胸膜增厚等使胸廓和肺组织扩张受限制,亦可导致呼吸衰竭。

积极防治慢性阻塞性肺病,肺结核、尘肺等呼吸系统疾病;平时加强体育锻炼,积极防治感冒和呼吸道感染,增强人体抗病能力,改善心、肺功能。

呼吸衰竭患者病情危重,变化迅速,若不及时抢救,可危及生命。在呼吸衰竭抢救过程中,需要大量细致的护理工作。如保持呼吸道通畅,改善通气;合理用氧;正确使用辅助呼吸器,密切观察病情变化等。护理的质量,直接影响到抢救治疗的效果。

休克

休克是指因血压下降而导致重要器官灌流量不足的综合征,临床表现有面色苍白、心率增快、四肢湿冷、肢端紫绀、脉搏细弱、浅表静脉萎缩、神志模糊、甚至昏迷,若不及时救治可致死亡。

休克根据其诱因可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克等,因大量出血或失水(严重吐泻、大汗、烧伤等),或应用麻醉剂、脊髓损伤等引起血管张力降低,大量血液淤积于毛细血管中,导致机体有效血容量减少,回心血量减少,心脏搏出量减少而发生低血容量性休克。

由于广泛急性心肌梗塞、急性心力衰竭、严重心律失常、大块肺动脉栓塞等因素导致心脏收缩力减弱,从而引起心输出量减少而发生心源性休克。

感染性休克又称中毒性休克,以肠道革兰氏阴性杆菌产生的内毒素所致休克最多见,革兰氏阳性杆菌及霉菌、病毒感染亦可引起休克。其病理多为中毒而致外周血管张力降低,血管扩张,血液大量淤积于毛细血管内,使有效血容量减少而致休克。

因各种因素引起过敏,使血管扩张,以及脑、喉头水肿者,导致过敏性休克。引起药物过敏性休克最常见的药物是青霉素。

外伤及各种原因失血可休克,大多数休克经紧急处理多可以治愈,宜尽早救治,尽快将患者送医院抢救。

发生休克时,可以采取以下措施急救。

(1)平卧位,下肢应略抬高,以利于静脉血回流。如有呼吸困难可将头部和躯干抬高一点,以利于呼吸。

(2)保持呼吸道通畅,尤其是休克伴昏迷者。方法是将病人颈部垫高,下颌抬起,使头部最大限度的后仰,同时头偏向一侧,以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。

(3)注意给体温过低的休克病人保暖,盖上被、毯。但伴发高烧的感染性休克病人应给予降温。

(4)必要的初步治疗。因创伤骨折所致的休克给予止痛,骨折固定;烦躁不安者可给予适当的镇静剂;心源性休克给予吸氧等。

(5)注意病人的运送。家里抢救条件有限,需尽快送往有条件的医院抢救。对休克病人搬运越轻越少越好。应送到离家最近的医院为宜。在运送途中,应有专人护理,随时观察病情变化,最好在运送中给病人采取吸氧和静脉输液等急救措施。

对失血、创伤等所致休克,治疗主要是输血、止血、输液,适当地应用升血压药物。对感染、中毒、过敏和心源性休克,主要治以升血压药物,以增强血管的紧张度,并积极治疗引起休克的原因。

休克时也可针刺或指压人中、十宣等穴位,还可辨证服用“参附汤”、“独参汤”、“生脉散”等,对休克的抢救也有一定作用。在以上救治的同时,还要注意防治休克的并发症,如防治急性肾功能衰竭,调节电解质平衡等。在休克恢复后,要及早治疗引起休克的病因。以免再发生休克。

咯血

咯血是指喉部以下的呼吸道出血,经口咯出者。咯血量多少不等,可由痰中带血丝至数百毫升甚至一千毫升以上,大咯血是指危及患者生命的大量出血。对病情较轻,肺功能,咳嗽反射和一般情况较好的年轻患者,出血量较大亦可能无何危险,但对肺功能已很差,咳嗽反射不佳,一般情况衰竭的老年患者,虽一百毫升的出血,亦可能导致窒息死亡。

发生咯血时可以采取以下措施来救治:

(1)立即使患者取半侧卧位,胸部可放置冰袋。

(2)安慰患者,解除病人的恐惧心理。频繁剧咳引起咯血者,可口服可待因0.03克。

(3)小量咯血者口服云南口药0.4克或三七粉2.5克,每日3次。

(4)随时观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压的变化。

(5)病人在咯血过程中如咯血骤然减少或中止,同时出现胸闷和极度烦躁不安的症状时,应想到发生窒息的可能。患者若表情恐怖或精神呆滞、喉头作响,一侧或双侧呼吸音消失,面色呈猪肝色,瞪眼张口,双手乱抓,虚汗淋漓,应立即抱起病人的下半身,使其身体倒置与床面成45度-60度角,以保持充分的引流体位。另外一人轻托病人的颈部,使头向背部屈曲,并拍击背部以倾出肺内的血液,同时撬开牙齿,清除口咽部积存的血块,解除呼吸道阻塞。马上与急救中心联系,以免延误治疗。

基础治疗:

卧床休息:大咯血病人应绝对卧床休息。一般可取半坐位。卧位时应取侧卧位,出血侧在下方。

消除精神紧张:大咯血时,患者多有精神紧张,出血后强行憋住不咳或将血咽下。诱发窒息或呕吐。因而必须讲明道理,解除顾虑,鼓励患者有血即咯出,不可强行憋住,亦不可将血咽下,司酌情给予小量镇静药物如安定、利眠宁、安宁等。

控制频繁剧咳:出血时的一般咳嗽,系排出积血时正常反射,有助于出血的排出,减少气道阻塞或窒息的危险,故不必使用镇咳剂,但若咳嗽频繁而剧烈,尤其是在出血间歇期中仍有剧咳,有可能加重出血。可给予复方甘草合剂或咳必清等,以使咳嗽减轻,但仍保有有效的咳嗽反射,不宜应用可待因,更应禁用吗啡,以免过度抑制咳嗽反射,使血液滞留于气道,引起阻塞,甚至窒息。

药物疗法:在药物疗法中,垂体后叶素对大咯血的疗效较确切而迅速。其他药物稍差,但可根据情况选用。

垂体后叶素:本药可使全身小动脉收缩,左心排血量减少,回右心血量亦减少,因而使肺循环压力下降,此外,尚可收缩肺小动脉,使破裂的血管易于形成血块而止血。

应用时可将垂体后叶素5-10单位加入50%葡萄糖液40-60毫升,缓慢静注,推注时间不宜短于10分钟。一般有效时间为10小时左右,每日可静注二次,必要时再加注一次。对反复出血者,亦可将垂体后叶素10-20单位加入5%-10%葡萄糖液500毫升静滴。但静脉滴注似不如静注起效迅速且简便。

手术治疗:对严重威胁患者生命之大咯血,经以上处理无效者,可考虑紧急手术行肺切除术,对不能肯定出血侧者,可于手术室行气管镜检查,以确定术侧。对肺部癌肿尤其是转移癌引起之咯血,或患者心肺功能欠佳者,不宜手术。

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