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第55章 伤寒温病附方(4)

此方节庵用代大、小承气,调胃承气,大柴胡,大陷胸等汤,凡伤寒过经,及老弱产后虚人,苟有下症者,或有下后不解,或有表症未除,而里症又急,不得不下者,去芒硝,小剂缓缓下之。盖大黄清血分之热,用之而泻不止者,饮粥汤,胃得谷气则泄止,以胃之气未伤也,合芒硝,则并气分而峻寒之,且又最伤下焦血分之真阴;必三焦俱伤,痞满燥实坚全具,热邪太甚者,方可兼用,所谓有病病当之也,若热不至坚者,不可用。观仲景增此一味而曰大,减此一味而曰小,且诸所欲下者,必曰先与小承气汤,则芒硝之峻可知。至调胃承气,反去枳、朴,不去芒硝,或因吐下津干,或因烦满气热,总为胃中燥热不和,而非大实满者,此经曰热凝于内,治以咸寒之义也。去枳、朴者,恐伤上焦虚无氤氲之元气,又加甘草,培其根本,故曰调胃承气。谓胃乃大小肠膀胱转运之本气,化则能出,有热有物以滞之,气不承顺,则壅而不和,故取微下,以调和胃气,甚则用大承气汤,不甚则小承气也。吕晚村云:邪既入里,故就大便通泄其热,从其近易,非矢为害,而必欲攻之也。昧者、方中杂用消克之药误矣。仲景用承气之法,有曰:若不大便六、七日,恐有燥粪,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥粪,乃可攻之;若不转矢气,此但初头硬,后必溏,不可攻之;攻之必胀满不能食也。又阳明症,谵语发潮热,脉滑而疾者,与小承气汤。若不转矢气,明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤。又烦躁心下硬,若其人脉弱,虽能食,少与小承气和之,勿令大下。以邪实不可不下,而正虚又不可大下,此汤关系安危最大。盖热邪入胃,不以寒药治之,则胃伤,不及则药不胜邪,太过则药反伤其正气。斟酌投之,以祈无误。凡荡涤外感热邪,皆用汤液,切禁丸药,惟脾约一症,则用麻仁丸。(即小承气加白芍、麻仁、杏仁。)因其人平素脾气燥热,省约所食之物,为一、二弹丸,三、五日一大便者;所以热邪入里,益津枯血燥,大便艰涩;故用凉血润燥,缓以通之;不比一时暂结者,可用汤药涤之耳。

再按此方,总以大便硬为主,用之固宜也,乃下利而亦用之者,因腹中有燥粪热结,则稀水从傍流下为利,必兼谵语潮热,脐腹按之硬痛,脉滑数有力者,方可用通因通用之法。若少阴病之自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥,而用急下之者,因少阴邪热,挟木火乘胃,胃津肾水,将欲枯竭,不得不因热利导,使邪热下行,而救胃肾垂绝之阴。愚谓承气养荣汤内有地冬,用治此症颇宜。尺脉若弱,(肾阴亏也。)不可下;脉虚细者,(气血衰也。)不可下;表未解者,(头痛发热,恶风等症未除。)不可下;(恐邪气内陷也。)诸动气者,不可下;(恐脾气伤败也)诸虚者,(如劳倦阴虚,经行经断,胎产崩漏等症。)不可下;呕多者(胃气大伤也。)不可下;小便清白者,(内无热也。)不可下;阳明病心下硬满者不可下;(下之利遂不。止者死。诛伐无过,胃气下陷也。)胁下素有痞,连在脐傍者,(此名脏结,必腹内拒痛,甚至不可忍。)不可下,(下之是速其病,小腹入阴筋而死也。)结胸症脉浮大者(表邪未清也。)不可下。(下之是令其结而又结,则死矣。)如误用芒、黄而下不止者,宜大剂加味理中汤以救之。

芍药黄芩汤 (自制)治热邪传入太阴,腹满咽干,(太阴脉布于胃,络于嗌。热邪壅滞经气不通,故而腹满;热邪循经冲咽,故咽干。)吐而食不下,(邪迫于上也。)自利而腹痛。(邪迫于下也。)白芍(安脾胃而和血脉,治腹痛而止泻利。炒二、三、四钱,) 甘草(腹满呕吐者去之。) 黄芩(以上三味即黄芩汤,本热邪入里,下利腹满方。) 黄连(清热邪,) 枳壳(破结气。) 橘红(通滞气。) 茯苓(盖脾胃,止吐泻。各一、二、三钱。)如便脓血加地榆,调服滑石末。(三、五钱。)不止,佐以升麻、(醋炒三、五、七分。)葛根。(钱许。)若呕吐者,(忌用升提。)加石莲子、(去心炒黄。)陈松萝茶。(各三、五钱。)此方和解清热为主,佐以利气除湿之药。盖太阴本属湿土,热邪干之,湿热壅滞,故见如上诸症。

所以夏秋太阴司令之时,患此最多。今人辄云遵仲景法,遂用四逆汤,妄投姜、附,竭绝真阴而死者,如恒河沙数。要知热邪传入太阴,协热自利必咽干口燥,小便黄赤短涩,大便黄赤或黑,形状如垢腻而极臭,****如暖汤而泻出,或里急后重,脓血错杂,其所吐之物,必糟粕酸臭。若脏寒下利,则口不燥渴,小便清白,大便泻出,或清或白,有如骛溏,或完谷不化,而水液澄彻清冷,或吐出,亦如是,方可用温中之法。然热病中万无此症,若过用寒凉,或亦有之。

黄连阿胶汤 治热邪传入少阴,口燥舌干而渴,(肾属水,而邪热涸之故也。)身凉但欲寐。(志气昏倦。)脉沉细数。又治湿热下利脓血。

黄连 黄芩(阳有余者,苦以泻之。各一、二、三钱。) 芍药(阴气耗者,酸以收之。二、三钱。) 真阿胶(二钱。如无可用龟甲。入肾补阴、除热,兼止久痢。) 生鸡子(一枚,调入。

阴不足者,甘以补之。昔人谓其补阴血,与真阿胶同功。故产后虚痢,胎漏下血可用。)可加生地(益肾阴。)二冬(除烦渴。)知母、黄柏。(泻肾火。)烦躁(水虚火旺上冲故也。)加犀角。咽痛(肾脉入肺中,循喉咙,挟舌本故也。)加玄参、甘桔。(甘桔汤,治少阴病咽痛。)此清火滋阴之剂,仲景本治少阴病,心中烦不得卧之主方。盖但欲寐为少阴之本症,因热涸肾水,心相无制,神志无宁,致烦不得卧,为****欲死之征。今虽身凉欲寐,而口舌干渴,总由邪热伤阴所致,故均以此治之。

四逆散 治少阴病四肢厥逆(热邪传肾,胃关壅闭,故胃阳亦郁,不达四肢。)又治热邪,传入厥阴,手足逆冷,(木郁胃阳也。)或自利者。(邪逼胃中,水谷下奔。)柴胡(解厥阴之邪,达胃阳之郁。) 芍药(疏土中之水。) 枳实(破壅滞之气。各一、二钱。) 甘草(和中。减半。)可加黄芩。(清木火之热。)此清热和解之剂。虽少阴四逆,实邪挟木乘胃所致,故但治厥阴,而少阴亦解,此母实泻子之治法也。仲景谓:厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。谓当以寒剂降热下行,如白虎汤之清金平木解热,以救胃中津液,亦为热厥之主方,非大承气峻下之谓也。故又戒之曰:诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。若果有下症,仍可用微下之法,须活泼泼地,不可固执。

龙胆清肝饮(自制)治热邪传入厥阴,烦满囊缩,(热邪引动肝气上逆,则烦满。肝脉过阴器,气燥灼于筋,故囊缩也。)消渴,(饮水多而小便少也。脾盛则母虚,故肾水消而生渴,且木火滋盛,必乘吸胃中之津液。)气上冲心,心中痛热,(肝气通于心,母盛则子实,故气冲心而疼热。)饥不欲食,食则吐蛔者。(木邪肆横,胃土受制也。)龙胆草(专泻肝胆之热邪。) 黄芩(君以胆草,亦入胆矣。) 黄连(心痛烦满,皆南方亢上之气,连之苦寒直泻丙丁,实则泻其子也。俱一、二钱。) 栝蒌(一枚) 麦冬(制肝者惟金,故以栝蒌、麦冬、润肺生津液。五钱至一两。) 玄参(二、三钱。) 知母(生肝者惟水,故以玄参、知母,壮水滋化源。三、五钱。) 芍药(畏肝者惟土,故以白芍安脾泻火邪。三钱。)羚羊角(独入厥阴,涤热舒筋,三、五钱。)吐蛔加乌梅。如误下利不止者,(徒虚阳明,木益乘其所胜。)去瓜、麦、玄参、知母,倍芍药。此方以清解厥阴热邪之药为君,佐以清金壮水安脾之剂。

沈氏谓:黄芩汤一方,原治厥阴之病。愚嫌其尚少对症的药,故采加入,且更其方名,使知热邪传入厥阴,当以清肝为首务,方书但用承气汤下法,岂非一盲引众盲,相率入火坑耳。

炒米汤 治外感六、七日间,正气来复,邪气欲出,其人本虚,邪正相争,身首皆动,是为发战,脉必浮起。(若正气内实,邪不能与之争,则便汗出而不发战。)黄米(炒焦。一撮。)煎汤饮之,无内热症者,方可加生姜(驱邪外出,薄者三片。)此不用药,而但用米汤以助胃气,使正气胜邪,则发热汗出而解;若正气不能胜邪,虽战无汗,为难治也。

栗则但心战头摇鼓颔,乃正气虚极,不能送邪达表,扶正为急;若不止,乃为败症必死。

按伤寒家,服药后,身热发渴,烦躁冒胃瞀,两手脉忽伏而不见,恶寒战栗,此皆阴阳氤氲,正邪分争作汗之征也,姑宜静以待之,不可因而仓惶,反至错误。

炙甘草汤 治汗下后,脉结代,(胃脏乃津液水谷之海,内充脏腑,外灌形骸,津多脉盛,津少脉衰。今因汗则津越,下则津空,所以脉来动而中止,不能接续。)心动悸者。(真阴已亡,微邪未散。)炙甘草(二钱) 人参(补胃。一钱。) 麦冬(生津。) 生地(各三、五钱。) 阿胶(养血,一钱。) 麻仁(润燥,炒研一钱。) 桂枝(二、三、五分。) 生姜(一、二片。)大枣(调和荣卫。二枚,清酒水煎。)此方补胃生津,养血润燥,以为复脉之大法,少加桂枝、生姜者,为微邪未散而设也。若内有热症者,姜,桂慎勿轻投。沈氏云:此症脉代能食者,尚可愈,不能食者必死。故仲景谓:得此脉者,必难治。此方凡心中惊惕,人虚脉弱者,宜去姜、桂,加茯神、枣仁、朱砂之属治之。余于温热病中,尝遇歇止之脉,有因火过亢,有因气血痰食停滞,阻其营运之机而致者,或清火热,或通壅滞,脉自如常,勿执前说,不细审察,概投补剂。

加味理中汤 治误下,或过用寒凉,症变虚寒,洞泄不已,元气将脱。

人参(二钱至二两。) 白术(二、三、五钱。) 炙甘草(补虚。一钱。)干姜(温中。一、二、三钱。) 白芍(酸收。二、三、五钱。)加大枣、乌梅,入炒米(一撮)炒陈壁土,(一匙,取谷气土气以助胃气。)不止,佐以升麻、干葛(升提。) 赤石脂(固涩。一半煎,一半调末服。)里寒甚者,酌量加桂(五分至二钱止。)附子(五分至二钱止。)此温中救逆之剂。因用药差误,故从权以温补之,寒退泻减,即以平补之剂调之,勿过用桂、附。

(按伤寒论中所载辛热诸方,仲景为误汗下吐,故不得已而从权暂用,原非传经伤寒正治之法,嘉言辨之甚明。后人徒读其书,不细详审立方之旨,亦不分土地有南北之殊,天时有寒温之异,见有成法,遂则效尤,甚至温热病中,亦恣用无忌。大概病家辄称感风寒受寒湿,见用辛温热剂,则情投意合。更于酷暑时令,闭窗下帷,和衣复被,致病者躁扰无奈,欲饮冷水,欲求入井,反谓阴躁,禁与寒凉,因之枉死。余所目击,已难悉数。但积习难返,时深悲悯,故着伤寒温热一卷,于六法中,惟清热方法居其七、八,其辛热诸剂,但存温经理中吴茱等方,备救汗下吐之逆,余概不录。实非偏执,所以因地之宜,顺天之时,庶不致遗人夭殃。但恐一齐之傅,难禁众楚之咻,若欲障百川而东之,回狂澜于既倒,端有望于诸高明互相倡导云耳。)若过用桂、附及误用身目红者,乃附毒之故,急煎犀角(二两。)黄连 甘草(各三、五钱。)萝卜捣汁,(二大碗。)代水煎成,(或用澄清泥浆水亦可。)大剂频饮,其红自除。如解迟,血必从耳目口鼻中而出则死。

烧 散 治阴阳易症。(感病新瘥,即行交接,无病患染着余热之毒而病。或男传女,女传男,如换易也,)身重少气,百节解散,(内损真阴之故。)热上冲心胸,头重不举,眼中生花,(毒气上蒸之故。)憎寒壮热。(热毒壅遏,卫气不行于表,故憎寒,热甚于中,故热遍于身也。)在男子则阴肿,少腹绞痛,在妇人则里急,连腰胯内痛。(甚者手足厥冷挛拳,男子卵陷入腹,妇人痛引阴中,皆难治。舌吐出者必死。)不易自病,谓之女劳复,其症相似,(内损真阴,外动邪热,正虚邪盛,亦最难治。)通用此方。

裤裆(取阴处烧灰,女取男者用之,男取女者用之。) 竹青皮(能下壅热卵缩,腹痛倍之。)竹青煎汤和服,或入煎药服,有粘汗出为效,如无再服,以小便通利,阴头微肿则愈。

此剂以同气之阴相易。引之使邪原从阴窍而出。以****遗泄,热邪必从****受之,谚所谓来处来,去处去是也。他如生地、麦冬、知母、黄柏、犀角、黄连、滑石皆可采用。(加柴胡,亦可用。)普济消毒饮(重订)泰和二年四月,民多疫疠,初觉憎寒,壮热体重,次传头面肿盛,目不能闭,上喘咽喉不利,舌干口燥,俗云大头伤寒诸风药不愈。东垣曰:身半以上,天之气也,邪热客于心肺之间,上攻头目,而为肿耳。此方治之,活者甚众。

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