外感六淫，饮食失节，情志失调等使肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失调，水液代谢障碍而变生痰浊，痰随气机升降流注筋骨关节而发为RA。或导致气机不畅而变生淤血，淤血留滞骨节则发为RA。痰浊血淤是RA过程中的病理产物，因此，治宜化痰活血。化痰药选白芥子、皂刺、僵蚕、穿山甲等，活血药选鸡血藤、三七、水蛭、地鳖虫、穿山甲、血竭等。现代研究表明，RA的基本病理改变为关节滑膜炎和血管炎。此与中医的痰淤互结于关节和脉络极为相似，上述活血化痰药如水蛭、三七、穿山甲、僵蚕、白芥子等扩张血管，改善微循环，抑制前列腺素，前列环素，血栓素等炎性介质的释放，清除免疫复合物，从而改善关节滑膜充血、渗出等炎症现象，促进关节病变组织的修复。因此，我们根据辨证结果适当选用，效果良好。
2.3 补益肝脾肾
肾主骨，即肾阴、肾阳对骨骼的生长发育起着重要的促进作用。肾阴、肾阳充足，则筋骨强健有力。脾主肌肉，即脾运化生成的气血对肌肉、骨节有滋养作用，脾运健，则气血旺，肌肉骨节得养。肝主筋，主藏血，即肝血对筋骨有濡养作用。肝血充盛，则筋骨得以濡养。若饮食失节、情志失调、年老等损伤肝脾肾，肝脾肾气血阴阳亏虚，一方面使筋、骨、肌肉失濡养，另一方面使风寒湿热、痰浊淤血，由于正气亏虚而不得外祛，留滞关节，损伤筋骨，而致骨质疏松、骨质破坏发为RA。因此，治宜养肝健脾补肾。健脾药选黄芪、党参、白术、茯苓、山药、制首乌、当归、熟地、阿胶等，补肾药选鹿角胶、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、补骨脂、川断、杜仲、狗脊、制首乌等。现代研究表明，RA的发生与遗传倾向有关，发病后形成血管翳而破坏关节，此与中医的肾虚和邪毒伤骨等极为相似。某些补肾药如鹿角胶、仙茅、淫羊藿、杜仲、枸杞子、女贞子、蚂蚁等，一方面可改善骨质破坏状态，另一方面有类糖皮质激素（GCS）样抗炎作用，免疫抑制作用，但无GCS的不良反应。因此，我们根据辨证结果适当选用，效果良好。
3. 辨治方法
根据上述思路，我们将RA分为如下四型进行辨治。
3.1 风湿热痹阻，肝肾阴虚
关节灼热疼痛，得热则甚，局部皮色发红，晨僵，活动不灵，舌红，苔黄腻，脉数。
治宜祛风清热除湿，活血化痰，滋补肝肾。
方选自拟RA-Ⅰ方加减，药用：淫羊藿10g、生地30g、桑寄生30g、制首乌15g、炙乌蛇15g、白花蛇舌草30g、土茯苓30g、豨莶草100g、青风藤10g、雷公藤15g、牛膝15g、僵蚕10g、砂仁6g。
风甚者加寻骨风等，湿甚者加萆薢等，热甚者加忍冬藤等，淤甚者加地龙，痰甚者加蜂房等，痛甚者加全蝎、蜈蚣等。煎服不方便者，可选逐痹丹Ⅰ方（制马钱子、全蝎、地龙、秦艽、穿山龙、甘草）入胶囊服。
3.2 风寒湿痹阻，脾肾阳虚
关节冰冷疼痛，遇寒则剧，局部皮色不变，晨僵，活动不灵，舌淡，苔薄白，脉沉。
治宜祛风散寒除湿，活血化痰，温补脾肾。
方选自拟RA-Ⅱ方加减，药用：淫羊藿15g、蚂蚁粉10g（分冲）、巴戟天10g、仙茅10g、杜仲15g、狗脊15g、炙乌蛇15g、炮附子（先煎）10g、威灵仙30g、雷公藤15g、青风藤10g、牛膝10g、僵蚕10g、砂仁6g。
风甚者加徐长卿等，寒甚者加制川乌等，湿甚者加滑石等，淤甚者加三七等，痰甚者加蜂房等，疼甚者加全蝎、蜈蚣等。煎服不方便者，可选逐痹丹Ⅱ方（制川乌、全蝎、地鳖虫、威灵仙、汉防己、甘草）入胶囊服。
3.3 肝肾阴虚，痰淤互结
关节灼痛变形，肿胀，僵硬，屈伸不利，腰膝酸软，头晕耳鸣，咽干，或见形体消瘦，五心烦热，舌红少苔，或嫩红无苔，脉细数或弦数。
治宜滋补肝肾，祛痰逐淤，祛风清热除湿。
方选自拟RA-Ⅲ方加减，药用：太子参10g、生地30g、蚂蚁粉10g（分冲）、猪脊髓10g、制首乌15g、桑寄生30g、山茱萸10g、知母10g、忍冬藤30g、豨莶草100g、秦艽15g、穿山龙10g、青风藤10g、炮山甲10g、僵蚕10g、全蝎末（分冲）5g、蜂房10g、甘草6g。
3.4 脾肾阳虚，痰淤互结
关节冷痛，变形，肿胀，僵硬，屈伸不利，腰膝酸软，手足不温，畏寒喜暖，小便清长，或夜尿多，舌质淡或淡胖，苔白腻，脉沉细无力。
治宜温补脾肾，祛痰逐淤，祛风散寒除湿。
方选自拟RA-Ⅳ方加减，药用：黄芪15g、鹿角胶（烊化）10g、淫羊藿30g、补骨脂10g、狗脊10g、熟地10g、炮附子（先煎）10g、桂枝10g、干姜10g、穿山龙10g、炮山甲10g、青风藤10g、僵蚕10g、全蝎（分冲）5g、蜂房10g、甘草6g。
RA病情往往缠绵难愈，服用药均需坚持较长时间才能见效。因此，只要辨证正确，药后无不良反应，则应坚持服药至少2～3个月，以观察疗效，切勿操之过急，时时变方。
4. 关于预防
避免寒冷、潮湿、精神刺激，注意劳逸结合等。
系统性硬化病
系统性硬化病（systemic sclerosis， SSc）是一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫系统活化和自身免疫为特征的全身性疾病。
1. 辨治要点
1.1 西医辨病论治与中医辨证论治相结合
SSc属中医的“痹症”中的“皮痹”、“肌痹”、“筋痹”、“骨痹”、“五脏痹”等范畴，病因主要有内因和外因。内因主要为先天禀赋不足，外因主要与感受外邪等。病位主要在肺肝脾肾。病性为正虚邪实，正虚多为肺肝脾肾亏虚，邪实主要为风寒湿热内壅，痰淤内阻。此外，患者的年龄（多见于30～50岁）、性别（多见于女性）、职业（长期从事煤矿、金矿、化工原料职业者）、工作环境（如环境被污染）、体质（如遗传易感性）等与SSc发病关系密切。临床确定治则时，要全面考虑上述诸多因素，选用药物时，要认真参考中医药现代研究新成果，如选既有抗炎、抗纤维化、抑制免疫反应等作用，又有祛除风寒湿热、活血化痰、补益肺肝脾肾、协调五脏的药物。因此，临床疗效较好，且无明显毒副作用。
西医认为其病因主要与遗传、性别、化学品与药物、免疫异常等有关，发病机制为免疫功能失调，激活、分泌多种自身抗体、细胞因子等引起血管内皮细胞损伤和活化，进而刺激成纤维细胞合成胶原的功能异常而发病。治疗主要用青霉胺、糖皮质激素、血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、抑制血小板聚集剂等治疗，但效果不理想。
综上所述，我们主张在西医辨病基础上进行中医辨证论治。但如何进行，我们有如下经验可供参考：
1.1.1 西医辨病方面
主要是诊断和鉴别诊断。诊断根据雷诺现象、皮肤表现、内脏受累以及特异性抗核抗体等，诊断一般不难。1980年美国，风湿病学会制定的系统性硬化病分类诊断标准可供参考：
（1）主要指标：近端硬皮病：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起。类似皮肤改变同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。
（2）次要指标：①指端硬化：硬皮改变仅限于手指；②指端凹陷性疤痕或指垫变薄，由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失；③双肺底纤维化：标准X线胸片双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。并已确定不是由于原发于肺疾病所致。
具备上述主要指标或≥2个次要指标者可以诊断为SSc。诊断SSc后，再根据皮损分布和其他临床特点，进一步分为弥漫型或局限型或CREST综合征。
鉴别诊断：与局部硬皮病、嗜酸性粒细胞性筋膜炎、神经性胃无力、特发性肺纤维化、遗传性出血性毛细血管扩张症等相鉴别。
1.1.2 中医辨证方面
（1）从病因入手
与遗传或神经——内分泌——免疫网络（NEIN）失调有关者，辨证为肺肝脾肾亏虚，痰淤内阻。治宜补益肺肝脾肾，活血化痰。与环境因素有关者，辨证为风寒湿或风湿热内壅，痰淤内阻，治宜祛除风寒湿或风湿热，活血化痰。
（2）从临床入手
局限型者，属缓慢进展期者，辨证为风寒湿壅肤，肺脾肾气虚，治宜祛风散寒除湿，兼益气。属急性发作期者，辨证为风湿热壅肤，肺肝肾阴虚，治宜祛风清热除湿，兼养阴。
弥漫型者，属缓慢进展期者，辨证肺脾肾阳虚，风寒痰淤痹阻，或肺肝肾阴虚，风热痰淤痹阻，治宜补益肺脾肾之阳，祛风散寒，活血化痰，或补益肺肝肾之阴，祛风清热，活血化痰。属急性发作期者，辨证为风湿热壅肤，肺肝肾阴虚。治宜祛风清热除湿，兼养阴。
上述均可适当配合西医治疗，亦可以西药为主，配合中医药治疗西药如糖皮质激素（GCS）、免疫抑制剂毒副作用，对于GCS、免疫抑制剂毒副作用，参照拙作《难治病中医辨治经验》进行辨治。
1.2 宏观辨证与微观辨证相结合
在宏观辨证论治基础上，我们将现代理化检查如血沉、类风湿因子、抗核抗体检查等视为中医四诊的延伸，据此进行微观辨证，并将二者有机结合起来，如此可提高疗效。但如何进行，我们有如下经验可供参考：
血沉增快者，多辨证为痰淤内阻，治宜活血化痰。抗核抗体阳性、类风湿因子阳性者，多辨证为风寒湿热内壅，治宜祛风清热除湿或祛风散寒除湿。
1.3 内服与外用相结合
我们在辨证内服的基础上，适当配合外治法，如病变在皮肤肌肉等处者选配回阳玉龙膏外敷，再加烘热疗法，或选红灵酒擦患处，或选川乌、透骨草、伸筋草、祁艾、制乳香、制没药等水煎外洗。如病变累及内脏等，选配体针、耳针等疗法。临床效果尚可。
1.4 治疗与护理相结合
现代研究表明，SSc的诱因与长期接触矽尘、聚氯乙烯、有机溶剂、环氧树脂及某些药物如博来霉素等有关，因此，我们在药物治疗的同时，积极配合调养护理之法，如避免接触矽尘、加强营养等。如此可进一步提高疗效。
2. 辨治思路
2.1 调补肺肝脾肾
肺主皮毛，脾为气血生化之源，肾为阴阳之宅，肝主气血阴阳升降。肺肝脾肾功能正常，则气血阴阳充盛，升降有序，邪气不得入侵。若风邪入侵，情志失调，饮食不节，劳倦等损伤肺肝脾肾，肺肝脾肾功能失调，则气血阴阳不足，升降失常，邪气乘虚而入发为SSc。因此，治宜益肺疏肝健脾补肾，药选人参、黄芪、柴胡、郁金、香附、黄芩、黄柏、山栀、地榆、生地、阿胶、龟板、苎麻根、牡蛎、地骨皮、仙鹤草、侧柏叶、白术、山药、淫羊藿、巴戟天、鹿角胶、仙茅、菟丝子、枸杞子、山茱萸、熟地、炙甘草等。现代研究表明，SSc的发生与NEIN失调有关，而上述药物均有调节NEIN功能失调的作用。
2.2 祛除风寒湿热
肺肝脾肾亏虚，正气不足，则风寒湿热等外邪乘虚而入。肺脾肾阳虚者，虚寒内生，同气相求，则风寒入侵；肺肝肾阴虚者，虚热内生，同气相求，则风热入侵。风寒湿热入侵，首先滞留皮肉，进而滞留筋骨，进而滞留脏腑。滞留于皮肉，则皮肤淡黄或苍白或紫黑，紧张增厚变硬，甚至有蜡样光滑，不能提起，日久则变薄，肢体无力等。滞留于筋骨，则骨节疼痛肿胀，活动不灵，甚至挛缩畸形等。滞留于脏腑，则见咳嗽，气短，心悸，胸痛，吞咽困难，恶心，呕吐，尿少，浮肿，月经不调，闭经，抽搐等。正如《素问·痹论》所云：“病久不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”因此，治宜祛除风寒湿，药选麻黄、桂枝、羌活、独活、雷公藤、制川乌、伸筋草、木瓜、海风藤、炙乌蛇等，祛除风湿热，药选柴胡、蝉衣、黄芩、山栀、秦艽、汉防己、豨莶草，络石藤、穿山龙、制马钱子、积雪草等。现代研究表明，SSc的发生与免疫复合物沉积有关。而上述药物可清除免疫复合物。
2.3 活血化痰
肺脾肾阳虚，寒邪内生，肺肝肾阴虚，热邪内生，加之外感之风寒热邪，内外寒热相合。寒凝血则血淤，聚津则痰生，热灼血则血淤，炼津则痰成，最终形成痰淤内阻之局面。痰淤内阻，则脉络不通。因此，治宜活血化痰，活血药选丹参、桃仁、红花、全蝎、水蛭、地龙、地鳖虫等，化痰药选白芥子、牡蛎、昆布、海藻、鳖甲、穿山甲、僵蚕等。现代研究表明，SSc形成后受累的血管内皮细胞肿胀，基底膜断裂。随后小动脉内膜增厚，有黏液样基质与细胶原纤维沉积，外层周围有单核细胞浸润。受累皮肤之真皮层胶原纤维水肿与分离，弹力纤维断裂，血管壁水肿，周围有淋巴细胞浸润，随后水肿消退，真皮层胶原纤维增多，有很多突起伸入皮下组织使之与皮肤紧密粘连。食管下2/3黏膜下纤维增生，有淋巴细胞和浆细胞浸润。肾小叶间动脉的内皮增生，输入小动脉和肾小球的纤维蛋白样坏死，肾小球基底膜增厚。肺间质纤维化，肺小动脉内层与肌层增厚。骨骼肌与心肌间质纤维化，关节滑膜炎等。上述病理变化与中医的痰淤内阻关系极为密切。而活血化痰药能改善上述胶原增生，炎症细胞浸润，血管阻塞等病理变化。
2.4 协调五脏功能
肺脾肝肾阴阳亏虚，风寒湿热内滞，痰淤内阻，导致脏腑功能失调，如肺宣肃见咳嗽，气短；心失主脉则心悸，胸痛；脾失健运则见吞咽困难，恶心，呕吐，腹泻等；肝失疏泄则见月经不调，闭经；肾失主水，则见尿少，浮肿等。因此，协调五脏功能亦不能忽视。宣肺气药用紫菀、冬花等，通心脉用三七、水蛭等，助脾用白术、茯苓等，疏肝郁用柴胡、桃仁等，利肾水用猪苓、车前子等。
3. 辨治方法
根据上述思路，我们将SSc分为如下四型进行辨治。
3.1 风寒湿壅肤，肺脾肾气虚
多见于局限型、弥漫型缓慢进展期，双手指、面部、躯干皮肤刺痛、麻木微痒或蚁行感、肿胀、变硬、增厚如皮革状、发紧，皮纹消失，正常肤色或淡黄色、黄褐色，紧贴皮下组织，不能提起，有蜡样光泽，伴色素加深或色素减退斑，以后皮肤变薄如羊皮纸样。累及手指，手如鸟爪；累及面部，呈假面具脸；累及胸部，状如披甲；舌淡，苔薄白，脉沉细。
治宜祛风散寒除湿兼益气。
方选自拟SSc-Ⅰ方加减，药用：人参10g、黄芪30g、天冬10g、白术10g、茯苓10g、制川乌（先煎）10g、桂枝10g、炙乌蛇10g、蝉衣10g、羌活10g、独活10g、防风10g、僵蚕10g、白芥子10g、汉防己15g、红花10g、地龙10g、甘草6g。
3.2 肺脾肾阳虚，风寒痰淤痹阻
多见于弥漫型缓慢进展期，双手指、面部、躯干皮肤刺痛、麻木微痒或蚁行感、肿胀、变硬、增厚如皮革状、发紧，皮纹消失，肤色正常或淡黄色、黄褐色，紧贴皮下组织，不能提起，有蜡样光泽，伴色素加深或色素减退斑，以后皮肤变薄如羊皮纸样。累及手指，手如鸟爪；累及面部，呈假面具脸；累及胸部，状如披甲；畏寒身冷。伴寒伤肺者，毛发脱落，咳嗽，痰稀等；伴寒邪伤脾者，肌肉疼痛，恶心，呕吐，腹胀，腹泻等；伴寒凝心脉者，心悸，胸痛，气短，不能平卧；伴寒凝肝脉者，筋脉拘急挛缩；伴寒邪伤肾者，见骨节疼痛，浮肿，尿少等，舌淡，苔薄白，脉细弱。
治宜温补肺脾肾，祛风散寒，化痰活血，协调五脏。
