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第73章 常用抢救药物的使用说明(6)

(三十一)氟马西尼(flumazenil)

苯二氮类药物(benzodiazepines,BZs)与γ‐氨基丁酸(GABA)受体结合形成一种含氯离子通道的蛋白复合物,被称为GABA‐BZ 受体‐氯通道复合物,本药竞争性地置换受体上的BZs,可逆转传统的BZs 和非BZs 佐匹克隆对BZ 受体的完全激动作用。随着BZs 对BZ 受体占有率的升高,可产生不同程度的药理作用,受体占有率为20%~25%时可产生抗焦虑、抗惊厥作用,当50%时可产生轻度镇静、注意力下降和记忆缺失,当60%~90%时可产生肌肉松弛、催眠和麻醉,而本药则以相反顺序逐步逆转BZs 的上述作用。BZs 安定药可降低体内催乳激素的水平,而本药能拮抗此作用。此外,本药还可逆转BZs 可能产生的呼吸和心血管抑制等不良反应。

【使用指征】

拮抗苯二氮过量引起的呼吸抑制和镇静作用。

【用法】

首剂:0.2mg 用15秒静推。

第二剂:0.3mg 用30秒静推,如果未达到预期效果,给第三剂。

第三剂:0.5mg 用30秒静推,如果效果不充分,每分钟重复一次直至达到预期效果或总量达3mg。

【禁忌证和注意事项】

作用时间比苯二氮短,因此影响其疗效。

监测有无再发性的呼吸抑制。

怀疑三环类抗抑郁药过量时禁止使用。

有癫痫倾向或病史者应避免使用。

不明药物过量时,或已知过量的药物中有可诱发癫痫者(如三环类抗抑郁药、可卡因、安非他明等),应避免使用。

(三十二)普鲁卡因酰胺(procainamide)

本药属Ⅰ a 类抗心律失常药。能减慢传导速度、延长不应期、抑制舒张期除极及降低自律性。对心肌收缩力的抑制作用较弱;还具有间接抗胆碱作用,小剂量可使房室传导加速,用量偏大则直接抑制房室传导;尚有直接扩血管作用,但不阻断α 肾上腺素受体。

【使用指征】

可治疗多种心律失常,包括Q‐T间期正常,左室功能正常的单形性室性心动过速。

血压稳定时,可用于治疗腺苷和迷走神经刺激无效的PSVT。

用于类型不明确的稳定性宽波心动过速。

用于伴有WPW 综合征时的快速性房颤。

【用法】

1.复发性VF/VT。

20mg/min 静脉输注(最大累积量不超过17mg/kg)。

紧急情况下,可按50mg/min 输注,总量不超过17mg/kg。

2.其他用途。

20mg/min 静脉输注,直至出现下列情况之一:①心律失常已控制;②低血压;③QRS增宽>50%;④给药总量已达17mg/kg。

心脏骤停抢救时,因其需缓慢给药和不确定的疗效而使应用受限。

3.维持量。1~4mg/min(用5%葡萄糖或生理盐水稀释)。肾功能不全时应减量。

【禁忌证和注意事项】

如果有心或肾功能不全,将最大总量减至12mg/kg,维持滴注的速度为1~2mg/min。

药物本身有导致心律失常的作用,尤其在AMI、低钾或低镁时。

左心室功能不良的患者可引起低血压。

与可致Q‐T间期延长的药物联用时需谨慎,建议专科会诊。

(三十三)去甲肾上腺素

去甲肾上腺素(noradrenaline,NA)是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质,为非选择性α 肾上腺素受体激动药,进入体内后,直接激动α1、α2受体,对β1受体激动作用较弱,对β2受体几无作用。其主要作用机制如下:①血管:NA 能激动血管肾上腺素α1受体,使血管(尤其是小动脉和小静脉)收缩。对全身各部分血管收缩的程度与血管中所含α1受体的多少和所用剂量有关,皮肤和黏膜血管收缩最明显,其次为肾、肝、肠系膜及骨骼肌血管。但NA 可使冠状动脉扩张,可能与其兴奋心肌并使心肌的代谢产物(腺苷)明显增加有关,而舒张期延长和血压升高也有助于冠脉舒张(因血压升高可提高冠状血管的灌注压力而使冠脉血流量增加)。②心脏:NA 主要激动心脏β1受体而使心肌收缩力加强、心率加快、传导加速和心排血量增加,可提高心脏的兴奋性,但上述作用比肾上腺素弱。由于血压升高反射性地兴奋迷走神经而使心率减慢或无改变;又由于NA 强烈的血管收缩作用,使外周阻力增高,增加了心脏射血的阻力,故心排血量无明显增加,有时甚至有所下降。另外,当剂量过大、注射过快时,还可引起心律失常,但较肾上腺素少见。③血压:NA 升压作用较强,小剂量(10μg/min)时由于心肌兴奋和血管收缩作用使收缩压升高,此时血管收缩作用尚不十分剧烈,故舒张压升高不明显,脉压加大;大剂量时血管收缩强烈,外周阻力明显增加,使收缩压和舒张压均明显升高且脉压变小,导致肾、肝等组织的血液灌注量减少。

【使用指征】

用于严重的心源性休克和血液动力学障碍性低血压(收缩压<70mmHg),同时伴周围血管阻力下降时。

作为治疗缺血性心脏疾患和休克的最后手段。

【用法】

静脉用药(是唯一的给药途径)。

0.5~1μg /min 滴注,用于改善血压(可用至30μg /min)。

将4mg 去甲肾上腺素或8mg 酒石酸去甲肾上腺素加至250ml5%的葡萄糖或葡萄糖盐水(而非单纯的生理盐水)中。

不可与碱性溶液使用同一路静脉进行输注。

中毒或药物所致低血压者,可能需要较高剂量,以获得足够灌注。

【禁忌证和注意事项】

可增加心肌对氧的需求,使血压增高、心率加快。

可导致心律失常,急性缺血患者应慎用;需监测心排出量。

外溢时可导致组织坏死。

如果发生外溢,用酚妥拉明5~10mg 溶于10~15ml生理盐水中,局部湿敷。

(三十四)异丙肾上腺素(isoproterenol)

本药为非选择性肾上腺素受体激动药,对肾上腺素β1和β2受体均有较强的激动作用,对α 受体几乎无作用。主要作用机制:①作用于心脏肾上腺素β1受体,使心肌收缩力增强、心率加快、传导加速、心排血量和心肌耗氧量增加;②作用于血管平滑肌肾上腺素β2受体,使骨骼肌血管明显舒张,肾、肠系膜血管及冠状动脉亦不同程度舒张,血管总外周阻力降低。

其心血管作用导致收缩压升高、舒张压降低、脉压差变大;③作用于支气管平滑肌肾上腺素β2受体,使支气管平滑肌松弛。

【使用指征】

作为在没有体外起搏器的情况下临时性治疗症状性心动过缓的方法,使用时应非常小心。

对硫酸镁无效的顽固性尖端扭转型室速。

临时性控制心脏移植患者的心动过缓。

β受体阻滞剂中毒。

【用法】

静脉给药:

以2~10μg/min 滴注。

调整滴速直至心率增快至正常。

用于尖端扭转型室速患者,调整滴速使心率增快,直至VT被抑制。

【禁忌证和注意事项】

不要用于心脏骤停的治疗。

可增加心肌对氧的需求,从而可加重心肌的缺血。

不能与肾上腺素合用;可导致VF/VT。

不要用于中毒或药物过量所致休克的患者(β受体阻滞剂除外)。

β受体阻滞剂中毒时可能需使用较大剂量。

(三十五)氧气

可通过氧气筒或预置的墙式供氧系统连接氧气输送装置进行吸氧。

【使用指征】

任何可疑的心肺急症。

主诉气急或怀疑为缺血性疼痛。

所有ACS患者均应常规给氧6小时,如合并肺充血、持续缺血,或氧饱和度<90%时,应持续吸氧。

用于疑似脑卒中、血氧不足或未知的氧合血红蛋白饱和度的患者。

没有低氧血症的患者也可使用。

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